病案管理制度內容

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病案管理制度內容范文第1篇

【關鍵詞】醫院；病案管理；對策

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】C 【文章編號】1008-6455（2010）11-0162-01

病案是有關病人健康情況的文件資料，也是具有法律意義的文件[1]。病案屬于醫藥衛生科技檔案，是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[2]。隨著科技發展，新技術，新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增高。為了適應新形勢下的病案管理，我院從病案管理人員素質，病案管理結構，病案管理制度，病案質量及病案管理信息化等方面改進病案管理工作，取得了一定成效?，F總結如下。

1加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣科學，病案管理人員也不再是一個單純的保管員，而應該是隨著科學技術的發展來研究病案管理新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究員。因此，病案管理人員不僅要有一定的工作能力和文化水平，還要掌握比較全面的醫學科學知識，管理科學知識，電子計算機等；此外，病案管理還應該對病案信息進行加工匯編，配合科研需求；開發各類病種資料的匯編，從而達到有效地開發利用病案資源的目的。所以病案管理人員應該從多方面提高素質。

2規范病案管理結構

首先規范病案管理人員的人員結構。根據醫院發展規劃及工作崗位要求配備人員，人員層次、年齡結構都要合理，各類人員要協調工作，統一調度，尤其要配備精通病案管理知識具有一定醫療知識的專業人員，充實病案管理人員，以利于病案質量檢查工作。其次，技術支撐。要加快病案管理現代化，用先進的技術減少病案儲存時間；最后，配合設施。設備屬于硬件工程，各項工作要有條不紊地進行，完備的設施必不可少。從回收、歸檔到借閱、復印都需要合適的硬件設備，醫院應滿足病案管理科室基礎的設備需求。

3完善病案各項管理制度

由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此，需要不斷完善舊的病案管理制度。我院在原有的制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度。同時制定了病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實，目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。

4提高病案質量

提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入庫的質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人。

5推進病案管理信息化

選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來替代固定的或密集的病案架保護病案，并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的患者，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少醫療糾紛。

總之，我們通過加強病案管理，將真實、準確、完整的病案為臨床教學、科研、法律和保險提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。

參考文獻

病案管理制度內容范文第2篇

【關鍵詞】 病案管理；病案質量

文章編號：1004-7484（2013）-10-6006-01

病案是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證。病案管理是醫院管理中的重要組成部分，在整個醫院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫院醫療技術水平和管理水平，是評價醫院醫療服務質量好壞的一項重要指標。作為我國醫療活動主體，醫院無論規模如何、技術水平高低，都應充分重視病案管理和病案質量，加強和完善病案管理，提高病案質量，積極為醫院的醫療、教學、科研服務，為患者提供優質的醫療服務。

1 病案管理在提高醫院醫療服務質量中的作用

病案管理質量與病案質量是相互依存的互補關系，規范化病案管理可以促進病案質量提高。病案管理是醫療質量管理的基礎，病案質量的好壞直接影響到醫療安全，提高病案管理質量至關重要。加強病案質量管理，充分發揮病案管理的作用，既提高了醫護人員的專業水平，也提高了醫院的管理水平，同時還可保護醫患雙方共同的利益，減少醫療糾紛。

病案管理關系到整個醫院的建設和發展。醫院的發展，離不開準確的醫療信息，而病案是醫院信息的載體。通過對病案信息進行階段性統計，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結果，以及用藥、檢查、收費、醫療質量、醫療服務水平等情況，把這些病案信息進行分析與評價后及時提供給醫院管理者，使管理者能夠及時監控臨床各科室的業務情況及醫療服務質量，及時解決業務上存在的問題，為患者提供更好的服務，保證整個醫療過程的安全。因此，加強病案管理，將病案中原始信息進行總結、歸納、對比、分析、研究，可以為醫院的管理決策提供科學有力的信息，促進和提高醫院醫療服務質量。

病案是醫務人員對病人住院期間醫療活動的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉歸的全過程，反映了醫生對疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項目的針對性，治療方法的合理性以及對患者的責任心，對疾病變化記錄的及時性等。大量的病案信息為醫院開展科研提供了真實可靠的數據，為臨床教學提供了生動、可信的醫療證據。一份完整的病案記錄了真實、具體的醫療活動的內容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫務人員的臨床研究提供了真實依據，醫務人員可以通過病案進行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結經驗，提高診療水平。

病案既是醫療、教學、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]?！夺t療事故處理條例》出臺實施后，病案又是解決醫療糾紛時起原始證據作用和判斷法律責任的依據。優質的病案能為醫護人員和患者在醫療糾紛中提供原始的證據，可作為處理醫療糾紛、醫療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據。加強病案管理，提高病案質量，是貫徹落實條例，防范醫療風險的需要。

2 病案質量管理存在的問題

病案質量是醫療質量和醫療安全的根本保障，是醫院醫療工作穩健運行和快速發展的基石，但目前病案質量控制存在著認知誤區的問題。

一是臨床醫師對病案質量的重要性認識不足，存在著急于書寫的現象，下筆草率，書寫馬虎，審簽盲目。其實病案書寫質量的高低不僅也體現一個醫生對工作嚴謹的態度和負責的態度，也體現一個書寫醫師的醫療技術水平[2]。

二是臨床醫師未擺正病案質量與醫療質量的關系，認為只要在患者診斷治療上不出什么問題，病案寫好寫壞關系意義不大。重臨床操作、輕病案書寫，這是病案質量難以提高的一個不可忽略的原因。病案質量的高低從某種意義上講，取決于病案書寫著對病案質量的認知理解。

3 規范病案管理制度

完善的管理制度是規范化管理的基礎。通過制定病案管理規章制度和技術規范，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病案內容真實有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴格制度，健全管理機制，加強病案質量監控，逐步完善醫院病案管理的制度化、程序化、標準化。抓病案書寫質量，從源頭把好質量關，制定病案書寫制度，醫囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。

實行管理責任制，明確各自的職責。落實責任醫師制，開展質量考核。加強崗位責任制的認識，建立責任追究制，做到誰出錯誰負責，將每一級醫護人員的責任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設1-2名病案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病案歸檔前的所有質控工作，按照病案的完整性、及時性、準確性、真實性的要求，對本科室各級醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，注重和病案各層次之間的意見交流和信息反饋，發現問題及時糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環，把病案缺陷消滅在萌芽狀態。

重視醫療核心制度的落實。對檢查中發現的核心制度落實不到位的情況進行分析總結，及時反饋給各科室，將個科室病歷缺陷及時處理以避免其影響病案質量。

總之，病案是一切醫療活動的最真實、客觀、詳細記錄，它不僅反映了臨床醫師的工作態度和專業水平，同時也反映了醫院服務質量及管理水平的高低。醫院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對病案進行規范化的管理，保證病案的完整性、真實性、客觀性、規范性、準確性，才能使醫院醫療工作穩健運行和快速發展。

參考文獻

[1] 徐書診，劉文東，韓同欽.醫療文書書寫規范與病案管理[M].北京：軍事醫學科學出版社，2011：171.

病案管理制度內容范文第3篇

〔關鍵詞〕病案信息管理技術;醫院等級評審;醫院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫療機構內經歷疾病的檢查、診斷、治療及護理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫療機構均積極開展病案的信息化管理，醫院開展信息化管理已經從臨床科室擴展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫務處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫院等級評審直接關聯，這說明加強病案信息管理技術，有助于提高醫護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，強化醫院等級評審基礎平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫護患三方的滿意度、對病案管理相關知識掌握情況，獲得一定研究成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫師35名，護士56名，以及隨機選擇在此階段內來我院就診80例患者。醫師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名?；颊吣?5例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內科、心血管內科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強化病案管理意識

由于病案管理與醫院體制管理工作密切相關，現已成為醫院登記評審工作的基礎之一，可以從一定程度上反映全院管理質量，因此需加強病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴格執行相關管理制度的前提下，主動積極提高自身專業素養，有助于提高其自身管理方法及水平，促進醫院等級評審。

1.2.2提高病案管理技術應用水平

我院成立病案管理小組，參考權威機構的《三級綜合醫院評審標準》(2011年版)、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)中涉及病案管理相關內容，結合我院實際情況，完善相關管理制度，并將合理用藥指標、單病種質量指標、手術病程、ICD－10編碼等諸多指標納入院內評審指標涵蓋范圍內;需要注意的是該方案中與病案及相應技術信息輔助條款超過150項，說明病案管理占據著重要作用，表明病案信息管理是代表醫院醫療數據利用的管理指標之一，有助于保證數據處理質量。同時，由于我院尚未完全脫離紙質病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統等方面，并減少非必要書寫，統一紙質病歷與電子病歷質量。而且管理小組應明確小組成員個人責任制，并由主管部門及領導負責對人力安排進行協調及管理工作，定期或非定期對管理工作進行考核。紙質檔案在患者出院后1d內歸檔，若出現特殊情況，需經由相關科室至少2名主管領導簽字確認后方可適當延后，但必須在3d內歸檔。電子病歷可適當推遲，但在歸檔后即被納入信息監控程序中，注意在病案中標明檔案號以及索引號，并按照一定規則進行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關鍵信息錄入工作，有助于逐步推進電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術應用水平，強化在醫院等級評審中發揮的有效性及實用性，為推進院內管理工作優化提供可靠數據［3］。

1.3觀察指標

本研究觀察指標包括醫護患三方滿意度、醫護對病案管理相關知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯系的院內醫師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調查表，調查內容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規范、管理是否嚴格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。(2)在研究階段初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握情況，考核滿分100分，分數越高，提示對醫護對病案管理相關知識掌握程度越好。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究初期及末期醫護患三方對病案管理滿意度比較

研究末期醫師、護士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握程度比較

研究末期醫護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質病案的基礎上，套用電子病案模板便于規范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學、標準、規范，降低手工書寫病案差錯風險，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統的不斷優化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強病案信息管理及技術輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補，這從很大程度上提高了院內病案管理及輔助信息應用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內容，有助于在評審醫院等級過程中提供優質物質及技術利用基礎，促使我院快速發展。本研究中，在研究階段內加強病案信息管理技術方案，研究末期醫護患三方對病案管理滿意度、病案管理相關知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)。總之，加強院內病案管理技術應用水平，有助于縮短病案查閱時間、提高病案及醫療資源利用率，強化我院醫療服務質量，提高醫護患三方對病案管理服務質量的滿意度，為醫院等級評審提供基礎。

［參考文獻］

［1］侯明光.基于等級評審基礎下醫院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫學信息文摘:連續型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數據挖掘技術在病案信息管理中的應用研究［D］.濟南:山東大學，2012.

病案管理制度內容范文第4篇

[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫院醫療機構承載的信息資源，隨著醫院管理制度規范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發展成為科學化、規范化和信息化的醫療管理系統，并可產生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫院與社會提供服務的優質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫院、社會和患者服務。

1 醫院病案精細化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據分析病案質量檢查的相關資料得知，醫院病案具體面臨的問題體現如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫院接受治療時便可以從醫院總結中發現信息有限的缺陷，對于醫院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現上述問題，通過分析醫務人員記錄內容、病歷行為得知，醫院沒有充分重視病案質量?，F今，我國臨床醫學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫院管理工作中占據非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規范病案質量檢查工作，使醫院護理質量、醫療質量、醫院病案質量得到明顯提高，給醫護人員、患者自身權益的合法性提供保障。

2 醫院病案精細化管理體系的建立

2.1 制定適合醫院特色的醫院病案質量檢查標準

根據衛生部2010年版病歷書寫規范及他院先進的管理經驗，結合醫院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環節質控員組織各科醫護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環節質控員及醫院終末質控員對醫院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。

2.2 健全醫院病案實施精細化管理的三級質量控制組織

要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫師為第一級，醫師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、?？浦魅沃?，建立控制病例質量的體系，確保病例質量得到嚴格監控。每個科室派出一名護士、醫師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫院質量控制專員組成委員會，通過醫務部、病案室負責醫療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。

3 精細化管理體系實施在醫院病案管理中的方式

醫院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據缺陷的區別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫院病案標準的前提下將醫師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。

4 醫院病案全面實施精細化管理體系的措施

4.1 病案精細化管理培訓工作的持續開展

運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫院工作人員規范意識、標準進行強化，確保能夠實現零投訴、精細化等需求。護士、實習醫師、進修人員、醫院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫院醫護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫院的主任醫師、副主任醫師均在科室質量控制委員會任職過。

4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化

通過分析目前醫院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現如下：① 根據醫院病案評價方法、醫療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現醫務工作者的學術水平。③ 醫療質量控制部門不僅要根據相關規定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產科、外科、內科等科室的病案質量。醫院優秀病歷庫中納入優秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經濟獎勵的依據，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經濟處罰。

4.3 終末質控以及病案環節PDCA循環的全面落實

醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作。循環主要是為了使預期的目標得到實現，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環節質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環出現的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。

5 醫院病案質量管理實施精細化管理的效果

根據相關標準嚴格執行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數據對比差異明顯，具有統計學意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細化管理在醫院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫院管理工作的執行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現醫療質量，同時對醫療風險還能啟到防范的目的，醫患糾紛處理、等級審評、檢查醫療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫院經費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫療質量的影響，對醫院發展的聲譽也會產生影響。因此，醫院應該在質量檢查傳統制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫療管理水平提高，與醫療事業發展的需求互相適應。醫院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫院發展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環節。通過分析相關數據統計結果得知，逐漸降低病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫療隱患的作用明顯提高。

7 結 論

綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫院病區檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規范標準，各環節互相制約，互相協調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫務人員的法律意識，降低不良事端的發生率，大大提高了病案監管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻

病案管理制度內容范文第5篇

關鍵詞：首頁信息；存在問題；管理措施

病案首頁的基本情況是鑒別患者身份的依據，應加強醫務人員責任心，以提高病案質量和提高醫院社會和經濟效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后診斷與治療的總結，更是醫院統計工作的原始資息的集中。病案首頁各項數據的填寫是否正確，不僅直接影響醫院各種統計報表的真實性、可靠性，也是醫療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業保險等的重要原始法律依據。因此，確保病案首頁填寫的完整、準確、及時是很重要的。為了提高我們的病案質量和更好實現病案保存，本文就病案首頁患者基本情況部分常見的問題進行分析并提出管理措施：

1 常見問題

1.1身份證錯、自編身份證號，或未填寫身份證號。年齡錯：出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一，以致無法確認身份證是否有效。戶口只寫某市、某區、某縣，或只填寫某某路，不具體，使用價值不大；工作單位及地址只填寫單位名稱而無寫單位地址。填寫漏項是較為普遍存在的現象，嚴重影響到不能作為證據使用。至少也影響到科研資料的積累和醫療信息的統計應用。分析原因是：[2]①填寫人對病案首頁各項的重要性認識不夠，尤其是患者的一般信息，未以應有的重視。視其可有可無。②患者入院時對其相關內容采集不全面不細致。③填寫者在填寫時未仔細閱讀了解病案的全部內容，對已發生的項目不知曉，不掌握。④提前填寫病案首頁，在患者即將出院前即著手填寫病案首頁，此時病案首頁的部分項目尚未最后確定，如出院時間、住院天數、出院診斷、部分檢查項目尚未完成等，在提前填寫時，只能暫缺，在患者出院時又未予及時補填而形成漏填。

1.2西醫主要診斷填寫及選擇不準確，正確填寫及選擇主要診斷是做好疾病分類統計關鍵。一個完整疾病診斷部位應包括"疾病原因+解剖部位+病理改變+臨床表現"四個部分，填寫時，盡可能符合ICD-10的要求。常出現的問題為：①遺漏引起疾病的病因如"結核性脊柱后凸，"未填寫"結核性"病因；②選擇疾病性質或部位的特異性不強的診斷，如"急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血，"未選擇"腦出血"作為主要診斷；③遺漏疾病診斷中的病理類型，如："食道下段癌"遺漏"鱗狀細胞癌"病理診斷；[3]④選擇疾病的某些癥狀作為主要診斷，如："急性尿潴留，前列腺肥大"，未選擇"前列腺肥大"作為診斷。出院診斷中，中醫?。òY）名、癥侯使用不規范，沒有按有關命名原則書寫或使用固定中醫術語。主病和主癥混肴。這些均影響疾病分類統計的準確性及信息儲存質量

1.3疾病編碼和手術編碼不準確，現行的疾病編碼是執行的ICD-10編碼，手術操作編碼為ICD-9-CM-3編碼。國際疾病分類編碼，有嚴格的規范要求。因病案首頁診斷術語或手術名稱填寫不規范，或不完整，必然導致編碼不準確。

1.4各級簽名漏簽，病案首頁各級醫師簽名，體現了各級醫師的技術崗位責任，科主任欄則體現管理崗位責任。如漏簽名則意味該責任未落實。發生漏簽名的原因，主要是因為繁忙和責任心不強。

2管理措施

2.1抓好病案首頁填寫的檢查反饋。病案首頁中各項原始數據如實填寫是確保病首頁信息存儲的關鍵。因此，要建立病案首頁填報制度，制定獎懲措施，對檢查中存在的問題，及時向科室反饋，并給予一定的經濟處罰，對為了追求完成考核指標而失實填寫者，一經查實，給予嚴重處理，從組織上進一步保證病案首頁計算機管理的質量。

2.2在患者入院時，即應按病案首頁要求，全面詢問了解患者的相關信息資料，并記錄在案以備填寫； 病案首頁填寫患者身份證明部分應在入院后即時完成，有關醫療情況應在患者出院后及時填寫，不能提前填寫。

2.3加強普及ICD-10及醫療質量相關標準學習。由于臨床醫師對ICD-10中診斷名稱，手術操作名稱及主要診斷選擇等方面知識掌握不夠，再加上目前我國醫學院校中尚未開 ICD-10課程，以及近年來對 ICD-10知識教育產生脫節，所以，在實際工作中，出現不少問題。雖然部、省關于醫院質量管理標準均已頒發，但臨床醫生對其標準掌握不夠，這也是出現對醫療質量指標誤填的主要原因之一。因此，醫院要定期舉行 ICD-10知識醫療質量管理學習，并把此內容列入新畢業的醫生崗前教育之中，逐步掌握 ICD-10及相關標準，從根本上提高信息儲存質量。

2.4健全和完善病案相關管理制度，病案管理制度中病案首頁填寫責任劃分應明確，做好科學、規范。在完善的制度下減少及避免病案首頁在病案科收回后存在未填或明顯缺項；完善指標體系和評估體系，制定科學合理的病案質量指標如完整率、及時率、正確率等，對病案首頁的環節質量、初查質量、終末質量進行評估以及對現行制度進行評估，發現問題，隨時對質量目標、標準和制度進行修改；做好病案首頁質控的總結和反饋，通過對比分析，找出科室 及個人病案填寫質量的差距，對病案首頁填寫優秀的科室及個人進行獎勵，對未達到標準的科室及個人進行客觀分析，總結提高[4]。

住院病案首頁信息濃縮了整份住院病案中最重要的內容。做病案首頁信息及時、準確、完整才可保證首頁信息的高質量[5]。加強各部門監管力度，才能使病案首頁填寫更規范、準確，更好的提高病案信息，從而提升醫院管理水平。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：173.

（2）李錦紅.病案首頁填寫缺陷及對策[J].中國病案，2010，11（9） 17-18.

[3]杜贈瑞.魏以壁.對病案首頁填寫缺陷的分析及改進的建議[J].醫學理論與實踐，2002，15（10）.