分娩室出科實習

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分娩室出科實習范文第1篇

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月—2016年12月在惠州市第一婦幼保健院產科實習學生，選取2012年10月—2014年10月我院采用小講課、教學查房、教學病歷討論等傳統帶教方式教學模式實習的學生60名，作為常規組；選取2014年10月—2016年10月采用以上方式加帶模型演練實習學生60名，作為模型組，分析兩組學生實習結束后參加實習考核的成績，主要包括教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態度、溝通能力五項主要指標。

1.2教學方法

1.2.1常規組

采用小講課、教學查房、教學病歷討論等傳統帶教方式教學模式。

1.2.2模型組

在常規組的基礎上，使用仿真模型進行教學：（1）醫院教學模型（包括女性生殖器解剖模型、助產模型、新生兒復蘇模型等），在設施完善的仿真產房中進行教學；（2）帶教老師在病床前進行指導實習生熟悉骨盆測量、陰道內診，由于該步奏常引起家屬或產婦的心理抵觸，尤其有男實習生在場時，易引起糾紛，現使用模型，可讓實習生們對操作步奏進行體驗，更可將實際問題處理妥善[1]；（3）帶教老師使用助產及胎兒模型，模仿正常分娩機制、難產處理（產鉗、胎吸、臀位接生）等操作；（4）實習生參加產后出血模型演練，仿真子宮、胎盤，然后由實習生動手按摩子宮，手取胎盤，斷臍，新生兒復蘇模型反復進行氣管插管操作練習，老師現場指導并指出問題[2]。

1.3評分方法

所有實習生均在入科前考試一次，滿分100分；實習結束后再進行出科考核一次，考核分為臨床知識、臨床技能兩部分，兩部分滿分均為100分，臨床技能考核主要內容包括：產科四部觸診、正常分娩機制、產后出血處理、新生兒復蘇、難產接生操作、臀位接生等；實習態度、溝通能力及教研室滿意評分均有帶教老師評分，每項評分滿分均為100分。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

兩組學生入科成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；模型組學生教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態度、溝通能力分別為（83.05±5.11）分、（86.47±15.74）分、（83.25±5.14）分、（86.06±4.18）分、（76.03±11.47）分均高于常規組的（80.50±5.50）分、（73.58±10.66）分、（75.51±8.32）分、（79.32±8.33）分、（70.33±10.19）分（P＜0.05）。結果如表1所示。

3討論

隨著80年代國家一胎制生育政策，現大部分家庭多為“6+1”即6個大人和1個小孩的家庭模式，故家屬對于即將生產的產婦和胎兒關注度極高[3]，雖現在開放二胎，但產科的工作難度仍十分之高，加之醫患關系的緊張化，給產科臨床實習教學工作開展帶來一定的難度。而傳統教學模式中，主要是帶教老師講解，而實習生動手機會較少，多數學生處于被動學習的情況，缺乏積極性和主動性[4]。在出現實際問題時，缺少實際經驗的學生常出現情緒緊張，操作慌張，易引起糾紛的同時，也打擊了實習生學習或工作的積極性[5]。而使用實物模型輔助教學，可有效解決上述問題，學生可以在使用實物模型的時候進行實際操作，發現問題后及時反饋當堂解決，而又不會引起醫患糾紛，減少了學生在操作時的心理壓力和情緒抵觸[6]，而帶教老師除了講解具體操作步驟和細節時，也可以在學生操作時提出針對性建議，有利于學生掌握學習重點，通過模仿操作快速熟悉臨床工作[7]，并通過提高動手能力加強學生臨床實際工作時的信心和積極性。本實驗結果中，兩組學生入科成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；模型組學生教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態度、溝通能力均高于常規組（P＜0.05）。說明所有學生在入科前的基礎基本一致，而使用帶模型輔助教學的學生對產科臨床基礎知識的掌握程度更加扎實，且更樂于接受產科臨床工作，并在使用模型操作時，熟練掌握生產前后的工作步驟和細節，而帶教老師也因實習生的學習熱情和學習態度的改善而對教學更積極[8]，達到寓教于樂的目的。相較于傳統常規產科臨床教學，帶模型輔助教學主要具有以下優點：（1）快速加強實習生的動手能力，并不發生醫患糾紛，減少產婦或家屬的投訴情況[9]；（2）模型可以重復使用，多次反復操作，使用時間靈活；（3）學生和帶教老師更樂于接受模型實際操作訓練，且在操作用易發現問題，并及時解決，增強臨床操作流程的規范，增強學生對臨床操作的自我認知，主動學習；（4）提高帶教老師的教學能力，在反復訓練的過程中，老師作為培訓者，接受學生們的反饋的同時，也可以得到更多經驗，提升自身教學水平[10]。

分娩室出科實習范文第2篇

關鍵詞：婦產科帶教對策

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2012）11-0093-02

臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是一個醫學生將理論知識運用于臨床診療的必由之路。婦產科是一個注重理論與實踐緊密結合的學科，臨床帶教工作可以使廣大醫學生快速掌握臨床技能，升華理論知識。目前，醫學院校招生規模不斷擴大、醫療體制不斷改革、就業形勢嚴峻、帶教意識薄弱等因素影響了臨床帶教的質量。婦產科常常診及患者的私密問題，因此，又增加了婦產科的帶教難度。本文作者結合多年的婦產科帶教經驗，總結在婦產科帶教中常見的問題，探尋合理、有效的對策，以提高臨床帶教質量。

1婦產科帶教中常見問題

1.1學生自身存在的問題。首先，部分醫學生沒有認識到臨床實習的重要性，學習浮躁，在臨床實習中總是處于被動的學習，經常出現逃課、早退、請假的現象。沒有一個良好的學習目標，就沒有一個端正的學習態度，突出表現在學生的欠缺責任心方面，例如，對分管病號的病情不能充分了解，在每次查房時，無法全面、簡潔的匯報患者病情，對于老師提出的問題不能給予正確的回答。帶教老師充分考慮實習生的自尊心，未當面批評，但是有的實習生依然不能及時改正，嚴重影響實習質量。其次，實習學生的學習方法不合理，部分學生臨床見習積極性很高，能夠主動要求進行相關操作，但也暴露出部分學生基本知識不足的缺點，常忽略專業理論知識與實踐的結合。再次，臨床實習生的語言溝通能力有待提高，與患者的有效溝通，可以更好的獲知患者的發病情況。尤其婦產科，很多情況下需要涉及患者的私密問題，問診更能體現出技巧性，醫學生尚處在一個學習階段，未能將理論知識融會貫通，臨床實習中多不能有效的問診。因業務不熟或信心不足，對于患者及其家屬的詢問不能很好的給以回答。

1.2婦產科實習教學存在的問題。首先，部分臨床帶教老師未進行專業帶教培訓，對于教學方式方法知之甚少，或是教學方法單一，不能充分調動學生的實習積極性。科室人員編制不足，有些帶教老師的工作繁忙，無暇顧及日常的教學工作。未充分重視臨床帶教工作，不夠認真負責，敷衍了事；沒有建立完善臨床帶教老師考核制度。其次，臨床教學方法不靈活，婦產科是一個注重操作技能的科室，很多情況下還是帶教老師操作，實習學生在一旁觀看的模式，科室的教學也未能及時開展，缺乏專業的講座，學生不能了解婦產科的國內外最新進展及新技術。最后，臨床教學制度管理不夠嚴格，學生的日?？记谥贫任赐晟?，經常出現實習學生曠課，雖然管理老師會不定期的查崗，但是因為工作沒有細化，在實習結束后無法給予詳細的考勤情況。對實習學生的出科考評也未規范化，考核工作未包括專業知識與臨床技能兩方面。

2針對婦產科臨床帶教中存在問題所采取的對策

2.1加強實習學生實習前培訓，提高學生全面素質。

2.1.1實習前培訓，端正學習態度。在學生進入婦產科實習之前進行為期兩天的培訓，主要內容包括醫療法規學習，感染防護及提高自我保護意識等方面，培訓期間邀請上屆優秀學生代表發言，讓實習生在進科實習前學會如何去學習，強化學生的學習意識。鼓勵學生實習期間提出問題，發揮其創造力，鍛煉其獨立解決問題的能力。邀請老一輩專家講座，引導學生向老一輩學習，提高他們的責任心，端正學習態度。

2.1.2鞏固基礎知識，掌握臨床操作技能。婦產科的相關理論課多在大學四年級時學習，學習時只是簡單的知識點講解，并未接觸臨床，而且與臨床實習時間相隔很遠，很多知識已遺忘，因此在臨床實習時首先要鞏固基礎知識，我們每周舉行的專題講作可以起到很好的教學效果，由帶教老師選擇典型的病例，組織講座，提高學生理論水平。根據教學大綱要求，婦產專業實習生要掌握的技能要比其他專業的多，例如，要掌握正確的婦科檢查、產科檢查、觀察正常產程，正常接生等。婦產科不同于其它科室，直接在患者身上示教，病人和家屬也不能接受，因此我們要求學生利用教學模型熟練操作技能，操作中嚴格無菌，正規洗手、穿衣、消毒、鋪巾等。

2.1.3提高語言溝通能力。同患者交流時，首先要有信心，因此扎實的基礎知識是不可缺少的，因此，要在加強實習學生專業知識前提下提高與患者的溝通能力，帶教老師要專門講解問診和解答患者問題的技巧和方法，并結合我們臨床中的大量經驗，同學生共同分析總結與患者溝通的方法，另外，在利用模型學習臨床技能時，要求學生模型當成患者看待，采用禮貌用語同患者交流，改變學生“開口難”的情況。

2.2重視臨床帶教，完善考核制度。

2.2.1提高臨床帶教質量。首先，嚴格選擇帶教老師，要具備高尚品質，過硬的專業基礎理論、基本知識和技能，同時要具有豐富的臨床經驗和較強的責任心，也要具有較強的口頭表達能力和解決實際問題的能力。定期對帶教老師培訓，有條件可以定期外出學習，借鑒他人的經驗，提高臨床帶教水平[1]。

2.2.2靈活教學方式。臨床帶教老師積極改進陳舊教學的方式，結束單一“查房式教學”，運用多方位的教學方式，結合臨床實際病例或是典型病例，舉行專題講座，或是進行現場分析和模擬，形成專業知識與診療技能結合的教學模式[2]。在每次講座時，留下部分時間由學生輪流試講，既強化其專業知識，有增強其語言組織能力。嚴格帶教情況下，適當讓學生獨立完成部分診療工作，既可以熟練其診療技能，又可以加強其責任心。將“學與做”結合的教學模式融入到日常教學中，不斷提高學生專業知識及診療技能。

2.2.3完善出科考核制度。實習生出科都進行了理論考試和臨床診療技能考核，尤其婦產科專業，要適當增加診療技能的考核。由臨床教研室制定具體考核方案，主要考核的內容包括婦科檢查、產科檢查、正常分娩的接生等，考核中加入語言表達能力及交流能力的考核，盡量整體評估實習學生的實習效果。考核最后要將學生實習階段考勤情況和帶教老師評測分納入總分計算，只有學生的最終考核分數不低于75分才算合格，才可以由科主任簽字準許出科。

參考文獻

分娩室出科實習范文第3篇

【關鍵詞】男護生;產科;實習

隨著護理學科的發展，男護生的培養和使用勢在必行。近幾年醫學院校畢業的男護生也相繼進入臨床，而當前護理教育教程及帶教模式的設置一直以培養女護士為特點，對于男護生缺乏針對性的實習管理[1]。受傳統觀念以及產科服務群體特殊性的影響，使男護生在產科病房的實習和帶教出現較大困難?，F將2004年7月—2009年6月在我科實習的男護生臨床實習中存在的問題及對策總結如下。

1臨床資料

本組28名男護生均為高等醫學院校護理專業本科生，年齡22～23歲，實習時間7～15天，采用一對一臨床帶教。通過總結他們在實習過程中出現的問題，采取相應的應對措施，取得較滿意的教學效果。

2存在問題

2.1帶教老師問題

2.1.1缺乏帶教男護生的經驗，自信心不足大多數帶教老師對女護生的臨床帶教有豐富的經驗，而缺乏對男護生的帶教經驗，帶教仍以帶女護生的方式為男護生帶教，沒有因人而異，因才施教，無法調動護生的學習積極性和主動性,加上產婦拒絕男護生護理，難以完成教學計劃。大多數男護生從未見過真實的、會陰、月經等，對這些知識的學習存在神秘又羞澀心理，他們會提出一些女生不可能提出的問題，使教師不知如何應對。

2.1.2對男護生存在偏見認為男護生畢業后不可能從事產科病房護理工作，學不學或教不教都無所謂;產科護理工作常涉及病人的隱私部位,男護生做任何操作均須由老師同行,且男護生的操作常遭到產婦的拒絕，帶教壓力大。

2.2學生問題

2.2.1對專業認識不足許多男護生是在不了解護理專業內涵的情況下報考護理專業,盡管通過大學四年的專業內涵教育,大部分男護生對從事該專業仍然存在疑惑，更何況是傳統觀念中帶有神秘色彩的產科，實習期間又時常遇到產婦不愿意接受的尷尬，他們認為自己畢業后不會從事產科護理工作，因此，在產科實習過程就有選擇性地學習，遇一些涉及隱私部位的護理如：會陰護理、母乳喂養指導、護理等總是盡可能回避，有些同學除了一般的治療工作外不跟班護理，出現上班看書、玩手機等。

2.2.3就業壓力大，影響實習效果目前我國對男護士的需求量受一定的限制，大多數醫院招收的男護士多從事急診科、手術室、ICU等科室，招收數量也有限，有些基層醫院甚至抵制男護士;因而，實習后期男護生已經感受到理想與現實的差距而影響實習效果[2]。有些男護生希望畢業后能從事護理專業以外工作，又因專業不對口，找工作難度大;有些男護生希望通過報考醫療等其他專業的研究生，來改變專業方向，無心實習，影響了實習效果。

2.2.4理論知識掌握不夠部分學生對產科理論學習不重視，基礎理論知識掌握不夠，對帶教老師的提問無法回答，難以形成教與學的互動，影響了帶教老師對男護生帶教的信心，認為“男護生不該到產科實習”，而影響帶教積極性。

2.2.5對特殊群體溝通能力差男護生在產科實習中，對產科特殊服務群體難以形成良好的溝通交流，在臨床護理中存在羞怯心理與病人顯得無話可說;為產婦、家屬進行健康指導時很難正確地表達自己的意思;與帶教老師之間也缺乏有效溝通，學習處于被動狀態。

3應對措施

3.1提高教學意識每學年初召開臨床教學研討會，回顧前一年帶教中存在的問題，特別針對男護生帶教存在的問題展開討論，修訂教學計劃，以尋求最佳的教學方法;一學年結束后召開臨床教學總結會，對教學中出現的問題、取得的成績進行總結，相互交流對帶教男護生的經驗與困惑，對學生反應較好的老師、參與男護生帶教的老師給予表揚;科室護理人員作為臨床實習環境的第一要素，互相學習，積極鉆研業務知識，努力提高專業水平，營造良好的學習氣氛;對學生熱情友好，寬容和善，關心體貼;帶教老師對男護生采用主動帶教的方式，特別是涉及病人隱私部位的操作或產婦不喜歡男護士為其服務的操作時，老師可事先給予說明取得產婦配合，為學生提供學習機會，促進學生積極主動地學習;強調男護士畢業后雖然不一定從事產科護理工作，但是他們工作的急診科、手術室、ICU、內外科都有接觸孕、產婦的可能，掌握產科護理的基本技能是每一個護士必須具備的技能，我們有責任，也有義務幫助他們完成實習任務。

3.2應用理論-模型-病人-反饋式的教學傳統的帶教方法中，指導護生操作，老師可以邊做邊講解，甚至手把手地教。在產科為男護生帶教，許多操作用傳統的教學法帶教不僅師生間尷尬，病人更是反應強烈，常被拒絕或投訴。我們應用理論-模型-病人-反饋式的教學方法:即在學習某一操作技能時，教師先提問相關理論知識，讓學生回答，老師再補充解釋，之后老師在模型上演示，學生在模型上練習,而后讓學生看老師在病人身上操作，最后讓學生在病人身上操作給老師看。進行真人操作時老師不講解，學生不提問,一切的提問或點評均避開病人進行。這樣學生易于掌握，又避免了尷尬局面。

3.3細化教學目標，擬定切實可行的帶教計劃學生在產科病房實習時間短，需要掌握的要點多，為保證男護生在出科時能如期完成實習計劃，學生入科時即將男護生學習的“難點、要點”及必須完成的操作技能，實習目標告訴男護生。如：實習第3天必須掌握會陰擦拭、第5天掌握護理等，即對實習周目標進行細化到日目標，并按計劃的要求進行考核，使學生實習有目標,形成主動學習的態度。消除了學生學不學，老師教不教無所謂的消極現象。

3.4發揮男生的優勢和潛能男護生相對于女性來說其思維理性，邏輯性強，遇事冷靜沉著，判斷力強，處事果斷，獨立性強，接受新信息快，富有創造性和創新性，動手能力強，對高新技術掌握快[3]。喜歡從事靜脈輸液、靜脈留置針穿刺、留置胃管等技術性強的操作，且技能掌握較快。我們充分利用這些特點，發揮他們的優勢，將他們感興趣的護理技術操作與他們不感興趣的產科基礎護理技能交替進行帶教，如：剖宮產產婦的導尿，可安排術前靜脈輸液之后;給產婦進行靜脈輸液后應隨即指導產婦如何在輸液過程中給嬰兒哺乳;進行產后會陰護理同時指導會陰傷口觀察、拆線;產科病房孕婦多體形大、移動較困難，而應急處理的情況時有發生，此時便是男護生顯身手的時候。這些都會讓男護生體會到產科工作的樂趣和職業成就感。新晨

3.5建立健康教育目標，強化開放式提問針對男護生溝通能力差的問題，我們專門為男護生建立了健康教育目標，要求在實習期間必須獨立完成對產前、陰道分娩后、剖宮產后產婦的健康教育目標，并及時進行評價。帶教過程盡可能采用開放式提問，讓學生更多地思考、分析可能出現的問題，提出自己的觀點，使學生有更多的機會面對病人和其他護理人員，培養男護生的溝通能力。4討論臨床實習是整個護理教學過程中必不可少的環節，是進一步鞏固和提高學生操作技能，由理論到實踐，由學生到護士，從學校到社會的過渡[4]。臨床護理工作中并沒有為男護生專設的崗位，男護生畢業后將和女護生一樣必須完成各種護理工作。因此，在臨床帶教中培養男護生分析和解決問題能力及護理操作的技能，使其將課堂上學到的專業知識和技能運用到臨床護理實踐中，使之獲得應有的專業技能、態度和行為，并發揮其男性特有優勢，是我們臨床教師需要探討的課題。

【參考文獻】

1杜新艷，王云平，趙俊敏.男護生臨床實習中存在的問題及對策.護理實踐與研究,2007,4(12)：62.

2杜新艷，王云平，趙俊敏.男護生臨床實習中存在的問題及對策.護理實踐與研究,2007,4(12):62.

分娩室出科實習范文第4篇

病案首頁是病案的重要組成部分，是病案的精華所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百條信息，是醫院在各項工作中應用頻率最高的信息載體，是醫院信息管理的源頭，是醫院信息統計、科研檢索的基礎，從中能直接體現醫院的醫療和管理水平[1]。但是，不少醫生對此認識不足，出現不少填寫缺陷，造成信息質量下降、信息利用障礙、信息中斷或信息丟失等，未能達到衛生部統一病案首頁的預期目的，影響了病案功能的實現?，F從以下幾方面來進行分析。

1 缺陷與影響

1．1 病人基本情況失實、不全，影響病案資料的查詢和信息利用

1．1．1 首頁姓名與病歷續頁不符：有時一份病歷中，病人姓名會出現幾個讀音相同但寫法、意思不同的字，造成病案利用時查找困難，難辨真假，不僅影響保險賠付、司法舉證以及相關證明的出具，還埋下醫療糾紛隱患。

1．1．2 身份證號碼空缺、年齡失真，與職業、婚姻狀況不符：超過半數的病案首頁上病人身份證號碼空缺，或少部分有身份證號碼但與所填年齡不一致。如13歲少年寫職業為“教師”，婚姻狀況為“已婚”。這么紊亂的情況除可信度極低，還影響了疾病分類、年齡分組統計、單病種發生年齡分布等醫療信息的準確性。

1．1．3 職業、工作單位及住址、戶口地址、電話號碼準確性差或缺失：很多有職業的病人，但職業欄內填“無”，或是單憑病人外表來估計填寫，未能真實表明病人的職業，使住院病人的職業分類無法準確統計。有的工作單位及住址與戶口地址混為一談，或戶口地址未經詢問，隨意編造，影響了住院病人來源統計的準確性，不能正確反映醫院的服務半徑和服務輻射范圍。多數無聯系電話，給出院后的病人隨訪工作帶來困難。

1．1．4 聯系人姓名錯誤：致使病人幾次住院，出現幾個不同姓名的父、母，或幾個不同姓名的丈夫，病人復印病歷資料發現后，意見很大，對病案的真實性表示懷疑。

1．2 項目內容錯誤，干擾統計指標的準確性

1．2．1 病人入出院日期、確診日期錯填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天數變短或變長，影響出院者占用總床日數、出院病人平均住院天數等指標的準確性。疾病確診日期有的填出院日期，有的空缺，使3日確診率失去了統計學意義。

1．2．2 院內感染情況填寫不規范：一些有感染特征而未填寫醫院感染名稱，或填寫名稱不規范，影響醫院感染分類統計的準確性。

1．2．3 出院主要診斷選擇不當，主次排列錯誤：有的醫生為片面追求治愈率，多個診斷病人的主要診斷不按原則選擇，有意將易診易治的疾病作為主要診斷來提高治愈率，造成以出院病人第一診斷作為統計依據的住院病人疾病分類、單病種14項質量指標統計、專科前三位病種14項質量指標統計等醫療信息不準確，統計數據失真，不能正確反映醫院的醫療水平和管理水平，而且對醫療經費管理工作也有直接影響。

1．2．4 出院情況填寫不確切：一些腫瘤再次入院放療、化療，分娩、骨折術后取鋼板等，出院情況未按規定填“其他”，而是填了“治愈”或“好轉”，不僅使治愈和好轉率的統計不準確，還影響了病人與非病人統計的準確性。

1．2．5 疾病診斷完整性差：不能準確描述，或診斷簡單、籠統、不確切，不能滿足疾病分類條件，無法與國際疾病分類的要求吻合。由于疾病分類編碼的依據不足，干擾、誤導編碼，造成誤編、漏編、錯編，直接影響疾病分類準確性。疾病診斷過于簡單籠統，缺乏符合亞目、細目的特指條件，無法準確分類，只能分類到未特指 “ .9”的籠統組范圍內，大大降低分類編碼的特異性，使病案信息質量和科學利用價值降低。

1．2．6 手術、操作情況填寫不規范：手術日期與手術記錄單、麻醉單上的日期不符，手術日期紊亂，無法準確統計術前住院天數，影響了擇期手術術前平均住院天數指標質量。一些在手術科室施行手術后轉至其他科出院的病人，或非手術科室的一些操作和檢查，首頁上常常漏填了手術、操作的相關情況，影響了手術分類索引的建立、查詢以及手術人數、例數和相關資料的統計。手術切口分類不準確，有菌或無菌手術分不清，切口分類的概念模糊，將切口愈合等級填寫顛倒，影響了手術類別和切口類別的統計，使無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率的準確性差，降低了醫療質量的真實性。

1．2．7 損傷和中毒的外部原因填寫不詳或不寫：相當一部分只是隨便填寫“外傷”、“車禍”，影響了損傷、中毒及其外因的分類編碼，造成住院病人疾病分類報表中損傷和中毒外部原因分類的統計籠統、準確性差。

1．3 其他缺陷：一些首頁出現低級缺陷：如死亡病人-“隨診”；與聯系人關系―“兄地”；還有字跡潦草，難以辨認等不同程度地影響了信息質量。

1．4 由于首頁質量有缺陷，造成數據、信息失真，導致每年與上級衛生主管部門《衛生統計信息系統》對接上報的全首頁信息質量下降。

1．5 首頁質量在出科室時把控不嚴，缺陷得不到及時糾正，造成出院病案帶“病”入檔，導致病案信息在檢索利用時，不能適應各種專指性和泛指性的應用要求，降低了首頁檢索窗口的準確性，從而出現“一流設備、三流基礎信息” 的怪現象。

2 造成缺陷因素

2．1 認識不到位，填寫水平低：有相當一部分醫生對病案首頁的檔案意識、信息意識淡漠，對信息資源在衛生事業發展中、醫院管理中、醫療指標控制中的基本功能缺乏認識，不了解所填項目在統計指標中的真正涵義，不能正確認識首頁信息對醫療指標的影響以及對臨床工作的實際意義和作用，在首頁填寫中缺乏科學性和責任感。因此，不注重學習和提高，填寫技巧和水平低下，存在盲目性和應付性。

2．2 責任心不強，工作態度不嚴謹：某些醫生詢問病史不詳細，對個別漏詢問的情況隨意編造，對病人、對工作極不負責任，質量意識差。有些首頁不按規定，由進修生、實習生填寫，然后帶教的老師不經認真檢查就簽名，使首頁的原始資料建立在失控狀態。

2．3 管理力度不夠：相當一部分科主任對首頁的重要性同樣認識不足，在病人出院時未能履行職責對每份首頁進行認真、詳細審核，隨意簽名，造成科室一線把關不嚴，病案帶“病”出科。

2．4 醫院質控部門在對出院病案的終末質量檢查、評分中，主要針對的是除首頁外的病歷內容，檢查后反饋到科室的材料中涉及首頁質量問題的極少或輕微。因此，首頁缺陷沒有引起質量控制部門和醫生的重視。另外，病案首頁質量在整份病案的質量總分中比例過小，致使處罰力度不夠，獎罰不分明。因此，病案首頁成了病案質量控制的死角。

3 控制對策

3．1 加強“住院病案首頁填寫說明”的規范化學習、培訓（崗前、在職），提高首頁填寫水平和質量意識。不能只抓新醫生的崗前培訓而忽視在職醫生的繼續學習?？浦魅我獛ь^，進行經常性檢查、指教，嚴把首頁審核關，做到“人人填寫過關、份份病案合格”。加強對臨床醫生和在校學生有關ICD-10知識的學習，重視診斷學教學與國際疾病分類知識相接軌的教學問題。

3．2 科室、各級管理部門要切實加大管理、審核力度，狠抓源頭質量，對填寫（住院處、住院醫生）者、審核者明確責任，獎懲到人。把工作做到實處，強化質量意識，堵住產生缺陷的源頭，確保首頁填寫完整、合格。對首頁的質量檢查應該在病案完成之后、首頁信息提取之前，保證信息準確。

3．3 加強病案首頁的終末質控，病案統計室在疾病分類編碼和上機前要做好把關審核，對首頁中信息量比較集中和重要的部分，進行較全面的分析，加強首頁質量監控，減少帶“病”入檔。

3．4 加強病案管理委員會、醫院三級質控網絡的作用，調整和改善管理方法，對首頁中出現的問題要常抓不懈。定期公布檢查情況，反饋存在缺陷，限期改正，跟蹤檢查。建立病案管理激勵機制，定期進行優秀病案及首頁的評比活動，公示優秀病案及首頁，激勵優秀，獎懲分明，消滅病案質控死角。

3．5 加強宣傳，提高信息意識：在信息服務的同時，做好信息的來源、生成、利用以及重要意義的宣傳，使廣大醫務人員達成共識，增強責任心，自覺履行職責，真正實現信息的高質量，最大限度地使信息服務于臨床和科研。

3．6 加強編碼人員的業務學習，不斷提高專業水平，養成閱讀病歷的習慣，提高編碼準確率。通過逐步加強學習、培養、調換崗位、吸收病案管理專業技術人員等辦法，徹底改變病案管理人員專業不對口、管理水平低的狀況。

病案首頁質量不僅關系到醫療信息來源的準確性和完整性，還決定醫療信息的正確與否，左右著醫院管理計劃和決策的制定，同時也體現醫院醫療和管理的綜合水平，影響對一家醫院的評估。首頁中相關的統計信息更直接影響著國家醫療衛生統計、疾病預防預測的真實性和可靠性，影響疾病付費的準確性。因此，提高病案首頁填寫水平，確保信息質量刻不容緩。

參考文獻：

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