城鎮職工基本醫療保險

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城鎮職工基本醫療保險范文第1篇

(一)改革個人賬戶的原則

一是“頂層設計”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設計和總體規劃，明確改革優先順序和重點任務”。本文認為，頂層設計的內涵有兩個:一是在時間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學性，不僅考慮制度內變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關系、影響。具體到個人賬戶出路上，既要注意個人賬戶改革與城鎮居民醫療保險制度的關聯性，又要考慮勞保醫療留下的制度遺產(如家屬免費參保)，更要把握醫療保險制度城鄉統籌發展的總體戰略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”原則。《社會保險法》提出，“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。目前，城鎮醫療保險仍未實現廣覆蓋，居民醫療保險的保障水平較低，且資金主要來源于財政補貼，可持續性和穩定性基礎不牢。因此，討論個人賬戶出路關鍵是要通過改革個人賬戶，提高城鎮醫療保障制度的運行效率，實現不同制度的融合，縮小制度間差距，促進制度可持續發展，鞏固城鎮醫療保險的覆蓋面。

(二)已有個人賬戶改革思路

關于個人賬戶的出路問題，有學者提出改良個人賬戶的多種措施，如提高個人賬戶互濟性，擴大支付范圍;建立家庭賬戶;實行名義賬戶制;提高個人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個人賬戶存在的問題。為此，不少學者提出應取消個人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個人賬戶的資金直接轉化為工資，發給個人現金。二是把個人賬戶資金留給單位或個人去購買補充醫療保險。三是將個人賬戶并入社會統籌，實現“三步走”戰略瑏瑠。取消個人賬戶發給個人現金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費效用，提高職工醫療保險的運行效率。第二種思路，購買商業保險能夠提高購買者的保障水平，但商業保險存在嚴重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫療保險的目標是“保基本”，購買商業保險應屬個人自愿行為，如果強制購買則超出了政府干預的邊界。在醫療保險城鄉統籌的大背景下，當前主流是實施“三步走”戰略:第一步，合并公費醫療與職工醫療保險形成職工基本醫療保險，取消個人賬戶并入社會統籌，合并城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療形成居民基本醫療保險;第二步，將職工基本醫療保險與居民基本醫療保險合并，形成區域性的國民健康保險;第三步，由區域性國民健康保險形成全國性國民健康保險。“三步走”戰略將個人賬戶并入統籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫負擔，且不需要設置過渡期即可實現調整。但這種方式的問題是:

(1)合并后的城鄉居民基本醫療保險仍主要依賴于政府補貼，保障水平不會很高，難以實現“保基本”。

(2)合并后的城鄉居民基本醫療保險長期的籌資瓶頸未能解決，財務可持續性面臨困境。

(3)政府仍需不斷增加對城鎮居民(及農村居民)的補貼，財政負擔將日漸增加。

(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個制度)問題仍然存在，未能解決城鎮內部醫療保障制度的碎片化，且醫療保險待遇差距將進一步擴大，不利于未來進行制度融合。

(5)由于收入、疾病風險、醫療資源分布的城鄉差距巨大，難以確定合并后的城鄉居民基本醫療保險制度的繳費水平、報銷比例、定點醫院等以誰為標準。把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫療服務需求不同和醫療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當。

(6)試點地區的情況表明，由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，在統籌的制度內，存在農村居民補貼城鎮居民的現象，這是一種逆向再分配，對農村和農民是不公平的瑏瑡。總的來說，已有文獻局限于就事論事，對個人賬戶出路的討論僅限于解決個人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫保的整體觀，無法有效改善當前城鎮醫療保障制度的運作效率。同時，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優勢劣勢、可行性、面臨的挑戰及應對措施的論證。

(三)“三網合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮醫療保障的“三網合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業職工基本醫療保險中社會統籌部分的所有制度安排，并修改“企業職工基本醫療保險”為“中國城鎮基本醫療保險”;第二，取消公費醫療制度，其受益人參加城鎮基本醫療保險(目前這一步已基本完成);第三，取消企業職工基本醫療保險中的個人賬戶制度，將這部分保費用于其被撫養人口，就業人口為主動參保人，被撫養人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮基本醫療保險，即可取消城鎮居民醫療保險。《社會保險法》規定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”隨著城鎮化進程，農村居民數量減少，收入提高，新型農村合作醫療籌資水平提高，城鄉差別逐漸縮小。當城市化率達到75%左右時，討論城鄉醫療保險制度是否合并的條件就成熟了。取消個人賬戶，用個人賬戶資金將職工家屬納入職工醫療保險的方式的特點在于:

(1)提高制度運行效率。將職工家屬納入職工醫療保險制度屬于強制參保，強制參保效率上優于自愿參保。職工醫療保險與居民醫療保險分立，而前者繳費遠高于后者，將誘導靈活就業人員加入居民醫療保險。將家屬納入職工醫療保險制度，可以極大降低這種扭曲效應導致的低效率。

(2)提高城鎮居民醫療保障水平，實現“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮職工醫療保險人均支出1592．8元，而居民醫療保險人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫療保險，即使保障水平與勞保醫療時一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫療保障水平，有利于實現“保基本”目標，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮醫療保險覆蓋面。2011年，職工醫療保險和居民醫療保險參保總數4．73億人，占城鎮總人數6．91億人的68．5%。其中，居民醫療保險實行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫療保險制度，由自愿參保轉為強制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費參保，也有利于刺激中小企業員工和靈活就業人員積極參加職工醫療保險，從而間接擴大覆蓋面。

(4)降低政府財政負擔，保障居民醫療保險制度可持續運行。根據歷年中央和地方預算執行情況與中央和地方預算草案的報告，2008－2011年，中央財政收入增長率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財政用于教育、醫療衛生、社會保障和就業等方面的民生支出的增長率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長率遠高于財政收入增長率，不可能長期持續。居民醫療保險收入主要來自政府補貼。2011年，居民醫療保險總收入594．2億元。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫療保險補貼標準最低為人均200元，實際補貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。

(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財政壓力日增，居民醫療保險長期運行面臨籌資瓶頸。而2011年，個人賬戶當年結余就高達431．0億元。將家屬納入職工醫療保險，化解了個人賬戶結余資金的貶值風險，政府也無需再為居民醫療保險提供巨額補貼。

(6)實現職工醫療保險和居民醫療保險制度自然融合。世界上大部分國家的醫療保障制度均實行家屬聯保制度，即就業者參保，家屬免費享受醫療待遇。也有少數國家和地區，如法國和我國臺灣地區實行家屬繳費參保。可見，取消個人賬戶，用個人賬戶資金將家屬納入職工醫療保險，能夠促進廣覆蓋、保基本和可持續目標的實現，能有效利用個人賬戶資金，既促進效率，又體現公平，同時可自然地解決城鎮內部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫療待遇差距，并且不會增加政府、企業和個人負擔。

二、可行性分析及面臨的挑戰

(一)可行性分析

(1)制度基礎取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險有三方面的制度基礎:一是，個人賬戶本屬于個人，取消之后用之于家庭成員，理屬當然。對職工而言，個人賬戶資金只能用于個人醫療消費，效用低下。取消個人賬戶，將家屬納入職工醫療保險制度中，將大幅提高職工家屬醫療保障水平，且不需額外繳費，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫療的制度基礎，人們對家屬免費參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎。三是，職工醫療保險和居民醫療保險同屬于一個部門管理，容易實現制度融合。

(2)籌資問題個人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費待遇?我們首先區分城鎮的三種家庭:有就業者家庭、失業者家庭和三無家庭。在上述制度設計下，根據《勞動合同法》和《社會保險法》規定，凡就業者必須參加“中國城鎮基本醫療保險”，其家屬免費參保。根據《社會保險法》規定，“失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”這樣，失業人員由失業保險基金為其支付醫療保險費，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業者家庭和失業者家庭的職工家屬免費參保所需財力。根據現行規定，職工醫療保險繳費率為8%，其中，4．2%劃入社會統籌基金，占醫療保險基金收入的52．5%，3．8%劃入個人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會統籌基金(每年均有大量結余)保障人群為在職職工與退休職工，人數為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為4．56億人。而2011年，居民醫療保險參保人數為2．21億人。因此，職工和居民醫療保險合并，從總體上資金是充足的。根據賈洪波的測算，2007－2050年，如果居民與職工醫療保障水平相同，居民醫療保險繳費率在1．92%－2．33%之間，遠小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個家庭而言，我們可以從就業者負擔人數角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據調查，退休職工與在職職工人均社會統籌基金的支出之比，遠大于3:1。這表明，4．2%的繳費率下，1個就業者能夠負擔起2人的醫療費用。而2000－2011年，我國城鎮居民家庭每一就業者負擔人數(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費率只需要保障不到1．0個職工家屬，完全負擔得起。因此，只要家庭中有就業者或失業者，家屬均免費參保，在財力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費問題，即醫療救助所需代繳的資金。根據民政部《2011年社會服務發展統計報告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276．8萬人。根據國務院《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農合和城鎮居民醫療保險補助標準提高到每人每年240元”。按照這一標準，在本文的制度設計下，政府需要補助的參保費用為54．6億元，相當于對居民醫療保險的補貼額的10%。即使未來補助標準提高，也完全在政府承受范圍之內。2011年，職工醫療保險社會統籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會統籌基金年度結余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會統籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫療保險參保人數為25227．1萬人，人均社會統籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫療保險參保人數為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠高于2011年居民醫療保險實際總支出(413．1億元)，遠低于2011年個人賬戶收入(2348．9億元)。取消個人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個人賬戶仍能結余1434．9億元。

(二)挑戰及其應對

將家屬納入職工醫療保險制度也存在一些挑戰:

(1)取消個人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫療負擔可能加重。為解決這一問題，取消個人賬戶之前可以先著手修訂“三個目錄”，推行門診統籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮就業總人數為35914萬人，職工醫療保險參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當下把已參保者的家屬全部納入進來，仍有相當部分的城鎮人口不能納入，仍需要為他們提供保護。不過，城鎮就業人員統計中包含了農民工，而農民工參保率很低。2011年，全國外出農民工15863萬人，年末參加職工醫療保險的農民工為4641萬人，占外出農民工的29．2%。無論如何，有城鎮戶籍的就業人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設計下，就有部分城鎮就業人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設計的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險法》執行的問題。因此，未來必須逐步規范、嚴格執行《勞動合同法》和《社會保險法》，盡早實現職工應保盡保，并按照職工實際工資繳費。

(3)不論哪種取消個人賬戶的思路下，當前個人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫療消費支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養的子女或父母的健康參保者受損。應該指出，尚無解決這一問題的對策。為提高新制度的接受度，政府應繼續保持對職工家屬的財政補貼，但將人均補貼標準固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數逐漸穩定，政府財政補貼占財政支出的比重將不斷下降。

三、評估及結論

城鎮職工基本醫療保險范文第2篇

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城鎮職工基本醫療保險范文第3篇

關鍵詞：醫療保險基金；有效運轉；思考

城鎮職工基本醫療保險基金是由用人單位繳納的基本醫療保險費、職工個人繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險費的利息、基本醫療保險費的滯納金及依法納入基本醫療保險基金的其他資金等五部分構成的。城鎮職工醫療保險基金管理工作是個系統工程，基金收入與支出只有統籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節余”的基本原則，搞好醫保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉，為參保職工的基本醫療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳

醫療保險基金征繳管理工作，是醫療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫保基金管理工作就無法正常運轉，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫保基金征收管理工作呢？

(一)廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率

唐山市醫保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數已達91萬人。從常規方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業和靈活就業人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫保的積極性。目前有很多地市還沒有實現社會保險“五險”合一，對于單獨經辦醫療保險的經辦機構，要重點加大查處小規模私營企業只給員工參加養老等其他保險，而不參加醫療保險的違法行為，督導這些企業參加醫保。這樣不僅能維護企業職工的合法權益，也會增加醫保基金收入，擴大資金源。

(二)搞好醫保基金基數核定工作

每年的城鎮職工醫療保險繳費基數調整工作，是醫保征收工作的基礎，其調整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關鍵因素。因此重點做好基數調整工作是醫保征繳工作的重頭戲，這不僅關系到每個參保人員的切身利益，也是事關醫保基金管理工作能不能正常運轉的大事。在基數審核工作中，醫保征繳部門的經辦人員應認真審核各參保單位上年度統計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規，審核有理有據，確保該納入繳費基數的一定要納入繳費基數，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫保基金一分不少地征繳入庫，不斷增加醫保基金收入，為醫保基金管理工作提供充足的資金。

(三)加強基本醫療保險費的催繳工作

每月25日前，對于不能及時繳納醫療保險費的參保單位，經辦機構征繳或財務部門要及時下發“醫療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫保費的參保單位，按照相關規定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫保費，保障醫療保險基金的正繳和運轉，維護每名參保人員買藥就醫的正當權利。

二、合理控制醫療保險基金支出

(一)建立健全醫療保險定點醫院、藥店的準入及退出機制

參保職工購藥就醫的主要地點是統籌區內醫保定點藥店及定點醫院。為此醫保管理機構要建立健全定點醫療機構考核評價機制和動態的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫院，不論其是公立還是非公立醫療機構都要予以準入，享受醫保定點政策，保證醫保基金用在合理合規的地方，提高醫保基金的支付質量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫保費用。對于享受門診特殊疾病(俗稱慢性病)的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫保待遇的情況發生，真正做到醫保基金合理支出。

(二)加強參保人員住院費用日常審核管理工作

醫療保險統籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫院及異地就醫發生的醫療費用。為此，經辦機構的醫療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉出市本級參保人員異地就醫的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫保支付的醫保支付，超出規定的不合理治療、用藥費用，醫保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫保利益，真正發揮基本醫療保險的功能和作用。

(三)加強醫療保險稽核部門的監管力度

對于醫保定點藥店及醫院，醫保稽核部門要加強稽核監管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態檢查相互結合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發生，堵塞醫保資金流失的漏洞，把“醫保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參保患者必須的治療上，充分發揮醫療保險的作用。目前，大數據信息時代已經到來。醫保審核部門可以充分發揮信息技術，推進醫療保險智能審核和實時監控，利用信息技術篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫保基金管理工作插上科技的翅膀，促進定點醫院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫保管理工作，提高審核效率，防止醫保基金的流失。

三、搞好基金預算管理工作

城鎮職工基本醫療保險范文第4篇

一、基本情況及主要做法

1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。

2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。

二、存在的主要問題

1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫保基金平穩運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫保基金專戶，確保當期統籌資金支付。

3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫保基金監督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。

城鎮職工基本醫療保險范文第5篇

    第一條為了實施城鎮職工基本醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職

工基本醫療保險制度的決定》及國家有關規定，結合本省實際，制定本規定。

第二條在本省行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業

單位（以下統稱用人單位）及其職工、退休人員，應當參加基本醫療保險。

第三條縣以上勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險管

理和監督檢查工作。

縣以上勞動和社會保障行政部門按照規定設立的醫療保險經辦機構，負責本

行政區域內基本醫療保險的具體業務工作。

第四條基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險費由用

人單位和職工雙方共同負擔的原則。

第五條基本醫療保險實行地、州、市級統籌（以下簡稱統籌地區）；確需實

行縣級統籌的地、州，必須經省勞動和社會保障行政部門批準。

用人單位及其職工、退休人員，應當按照屬地管理原則參加所在統籌地區的

基本醫療保險。

第二章醫療保險基金的籌集

    第六條用人單位繳納基本醫療保險費的繳費率為職工工資總額的5 －8 ％。

具體繳費率由統籌地區根據實際情況確定。

職工繳納基本醫療保險費的繳費率為本人工資收入的2 ％。退休人員個人不

繳納基本醫療保險費。

第七條用人單位繳納基本醫療保險費的基數，為本單位上年度職工月平均工

資總額。

職工繳納基本醫療保險費的基數，為本人上年度月平均工資收入。職工本人

上年度月平均工資收入超過統籌地區上年度職工月平均工資300 ％的，以300 ％

為基數繳納；低于60％的，以60％為基數繳納。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，全部由企

業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工月平均工資的60％為基數繳納。

第八條用人單位繳納基本醫療保險費的資金來源，按照規定的醫療費開支渠

道解決。

第九條用人單位應當按月繳納基本醫療保險費。職工個人繳納的基本醫療保

險費由用人單位按月代為扣繳。

基本醫療保險費必須足額繳納，不得減交、免交、緩交。

基本醫療保險費不計征稅、費。

第十條用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務時應

當依法清償其欠繳的基本醫療保險費及其利息。

用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本

醫療保險費及其利息。

第三章基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

    第十一條建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫療

保險費全部進入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分

用于建立統籌基金；一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為統籌地區用人

單位繳費的30－35％。

統籌地區根據職工年齡和繳費基數等因素，確定劃入職工本人個人帳戶的具

體數額。

第十二條統籌基金和個人帳戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠

占。

統籌基金用于支付住院基本醫療費用、門診搶救費、經批準的慢性病的門診

治療和特殊檢查治療費以及其他應當由統籌基金支付的費用。

個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和統籌基金支付范圍以外的定點零售藥

店購藥費用以及其他應當由個人支付的費用。

第十三條統籌基金的起付標準為統籌地區上年度職工平均工資的8 －10％。

統籌基金的最高支付限額為統籌地區上年度職工平均工資的4 倍。

起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或者由個人自付。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，從統籌基金中支付，并由個

人負擔一定比例。個人負擔的具體比例由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原

則確定。

第十四條醫療保險經辦機構為參加基本醫療保險的人員建立個人帳戶。個人

帳戶應當記入下列內容：

（一）個人繳費工資基數；

（二）個人繳納的基本醫療保險費；

（三）從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照規定比例和數額記入的部分

（四）個人帳戶資金的利息；

（五）個人帳戶的使用情況；

（六）個人的其他有關資料。

第十五條個人帳戶的本金和利息歸個人所有，只能用于醫療費支出，不得提

取現金或者以其他形式發給本人。職工工作調動時，其個人帳戶隨之轉移。

第十六條基本醫療保險基金和個人帳戶的計息辦法，按照國家有關規定執行。

第四章定點醫療機構和定點零售藥店管理

    第十七條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行定點資格認證

和年檢制度。

第十八條定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質

量”的原則，規范醫療服務行為，為參加基本醫療保險的人員提供基本醫療服務。

定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務

成本，規范外配處方用藥服務行為，提高服務質量。

第十九條參加基本醫療保險的人員，應當到定點醫療機構或者定點零售藥店

就醫、購藥。

定點醫療機構和定點零售藥店提供的基本醫療服務，應當符合國家和省規定

的基本醫療保險服務范圍。

第五章醫療保險基金的管理和監督

    第二十條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，專款專用，不

得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十一條醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

醫療保險經辦機構的事業經費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第二十二條醫療保險經辦機構應當建立健全醫療保險基金的預決算制度和財

務會計制度，加強財務管理，確保基金安全。

第二十三條各級勞動和社會保障行政部門和財政部門，應當加強對基本醫療

保險基金的監督管理。審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和

管理情況進行審計。

統籌地區應當設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工

會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社

會監督。

第六章罰則

    第二十四條用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行

政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規、規章的規定予以處

罰。

第二十五條定點醫療機構、定點零售藥店違反基本醫療保險服務規定的，由

縣以上勞動和社會保障行政部門責令改正，給予警告，扣回不應由醫療保險基金

支付的費用；情節嚴重的，取消定點資格。

第二十六條勞動和社會保障行政部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員

濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究

刑事責任。

第七章附則

     第二十七條鄉鎮企業及其職工和城鎮個體經濟組織的業主及其從業人員，逐

步納入基本醫療保險范圍。

第二十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，

支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法根據國

家有關規定另行制定。

第二十九條在實行基本醫療保險的同時，建立補充醫療保險，具體辦法另行

制定。

第三十條統籌地區根據國家有關規定和本規定制定實施方案，經省勞動和社