醫療過失賠償責任法律分析論文

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摘要:醫療過失賠償責任的損害結果通常都是由兩個以上的原因引起的,因此,醫療過失行為一般并非引發醫療損害結果發生的唯一原因力。在確定醫療過失賠償責任的過程中,應當適用原因力規則即法醫學通常所說的損害參與度來確定醫療機構的賠償責任,使醫療機構僅承擔醫療過失行為作為原因力所造成的損害部分的賠償責任,公平合理地保護受害患者的合法權益,同時又避免醫療機構承擔過重的賠償責任,影響其利用、發展新興醫療技術的積極性,或者促使其把賠償責任轉嫁于患者,從而損害更多人的正當利益。

關鍵詞:醫療過失/賠償責任/原因力/損害參與度

在侵權損害賠償責任的確定中,如果存在多因一果的情形,確定違法行為人的賠償責任就應當適用原因力規則,使行為人僅就自己的違法行為所造成的損害承擔賠償責任。在醫療過失賠償責任中,多因一果的情形更為普遍,更應當適用原因力規則,以求公平、公正地確定醫療機構的賠償責任,同時避免醫療機構將沉重的醫療過失賠償責任通過增加醫療費等方式而轉嫁到全體患者身上。因此,在醫療過失賠償責任中如何準確適用原因力規則便成為一個亟待解決的難題。以下筆者就此展開討論,提出自己的意見和建議,以期裨益于司法實踐。

一、醫療過失賠償責任中原因力規則之解釋

醫療過失賠償責任之所以應當適用原因力規則,是因為在一般情況下,醫療過失行為并非醫療損害結果發生的全部原因。按照原因力規則,加害人即醫療機構僅對醫療過失行為所造成的損害結果承擔賠償責任,而對醫療過失行為以外的原因造成的損害結果不承擔賠償責任。

在醫療過失賠償責任中,原因力規則被廣泛采用,并且被稱之為“損害參與度”或者“醫療過錯參與度”。我們可以通過下面這樣一個例子,來更好地理解什么是原因力規則。例如,2005年7月12日,楊永鋒因“體檢發現左上肺陰影增大半月”到鄭州某醫院住院治療。2005年7月20日手術后,楊永鋒出現肺部感染、支氣管胸膜瘺、發熱等癥狀。2005年10月29日,楊永鋒去世。后死者家屬與醫療機構發生爭執。法院依據原告的申請,委托南方醫科大學司法鑒定中心對該醫院的醫療行為是否存在過錯及醫療行為與損害結果之間的因果關系進行了鑒定。司法鑒定的結論為:醫院在實施開胸手術前準備不充分,手術時機把握不當,手術后未能及時抗結核治療,也未對毛霉菌感染進行治療；不應采用支架封閉治療支氣管胸膜瘺；患者死因與全身繼發性感染、敗血癥致器官功能衰竭相關,醫院的醫療行為與患者楊永鋒的死亡結果之間存在一定的因果關系,醫院對楊永鋒的醫療行為存在醫療過錯,其醫療過錯參與度為50%。法院據此作出了醫院承擔賠償責任的50%,其余部分由患者自行承擔的判決。[1]這里50%的醫療過錯參與度,就是指醫療機構的醫療過失行為對醫療損害結果發生的原因力為50%,因此,醫療機構必須按照50%的比例承擔賠償責任。

醫療過錯參與度,也被稱為損害參與度、醫療參與度或者疾病參與度等。事實上,這些概念都是指醫療過失賠償責任的原因力程度。一般認為,疾病參與度或者損傷參與度,是指在醫療事故造成的損害結果與患者自身疾病共同存在的情況下,前者在患者目前疾病狀態中的介入程度。[2]也有專家認為,所謂損害參與度,是指侵權行為因素、其他因素與現存損害結果之間的聯系程度,其實質就是人身損害的侵權行為與損害結果的因果關系大小問題。醫療損害參與度的認定所要解決的是醫療損害行為對損害結果的發生所起作用的比例和概率大小問題,并進而確定醫療損害主體的賠償責任范圍和比例。[3]

原因力是指在侵權損害賠償責任的共同原因中,違法行為和其他因素對損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。[4]也有學者認為,原因力是指在引起同一損害結果的數個原因中,每個原因對該損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。[5]還有學者認為,原因力是指違法行為對損害結果的發生所起的作用力。[6]簡言之,原因力的區分實際上就是因果關系程度的區分。[7]原因力的基本規則是,在數個原因引起一個損害結果的侵權行為案件中,各個原因構成共同原因,每一個原因對損害結果具有不同的作用力；無論共同原因中的每一個原因是違法行為還是其他因素,行為人只對自己的違法行為所引起的損害結果承擔與其違法行為的原因力相適應的賠償責任份額,對于非因自己的違法行為所引起的損害結果,行為人不承擔賠償責任。

在醫療過失賠償責任中,醫療過失行為與其他因素（如患者自身的疾病原因）共同結合造成了同一個醫療損害結果。由于醫療過失行為與其他因素各有其不同的原因力,因此醫療機構僅對自己的過失醫療行為所引起的那一部分損害結果承擔賠償責任,而對于患者自身原因等引起的損害結果部分不承擔賠償責任。可見,原因力規則,在法醫學上就被表述為損害參與度。而損害參與度就是原因力規則在醫療過失賠償責任中的具體應用,是侵權行為法在理論和實踐中“挪用”了法醫學上的概念。

對于損害參與度概念的使用,筆者認為有以下兩個問題需要注意:（1）司法實務界對損害參與度這個概念的使用并不規范。正如我們現在所看到的,對此概念就有損害參與度、疾病參與度、醫療參與度、過錯參與度等不同表述。依筆者之見,損害參與度是一個概括的概念,即各個不同原因在損害結果發生中的作用程度；疾病參與度側重于患者自身疾病原因,是患者的疾病在醫療損害結果發生中的作用程度；醫療參與度與過錯參與度側重于醫療機構一方的原因,是醫療機構一方醫療行為或者醫療過錯對于損害結果發生的作用程度。這些不同的表述,盡管都談及參與度,但側重點各不相同。（2）在侵權行為法的理論和實踐中,原因力的概念已為各國侵權行為法所認可,那么,還要不要使用損害參與度的概念來代替它呢？筆者認為,原因力概念已為世界各國侵權行為法所認可,具有使用的廣泛性和普遍性,并且有著嚴格的界定,在使用中不會發生歧義,因而,不宜用損害參與度的概念來替代原因力的概念。況且,損害參與度的概念也僅僅是在醫療過失損害賠償責任中使用,適用范圍顯得過窄。不能想象在將來侵權行為法的各個領域中都分別使用不同的參與度概念來代替原因力概念會是一種什么樣的情景。因此,筆者主張在醫療過失賠償責任中仍然使用原因力的概念。如果法醫在鑒定中使用損害參與度的概念,法院制作裁判文書時,也應當將其“翻譯”成原因力的概念,而不應直接使用損害參與度的概念,以免發生歧義,同時也有助于保證侵權行為法概念、規則的一致性和穩定性。

不過,損害參與度的概念在醫療過失賠償責任案件中的廣泛使用充分說明了原因力規則在侵權損害賠償責任確定中的實用性和必要性。沒有原因力及其規則,對于數種原因造成同一個損害結果的侵權責任的確定是極為困難的。損害參與度在醫療過失賠償責任案件中的廣泛使用,確立了原因力規則在侵權行為法中的地位和影響,因而具有重大意義。

二、侵權行為法上的原因力規則及其在我國的適用和發展

（一）原因力規則的基本內容

1.適用范圍

原因力規則在侵權行為法中的適用范圍如下:（1）共同侵權行為；（2）無過錯聯系的共同加害行為；（3）與有過失及過失相抵；（4）加害人和受害人以外的第三人行為造成損害結果；（5）行為與非人力原因結合造成損害結果,如行為與不可抗力、意外事件或者受害人體質特殊、疾病等結合造成損害結果的侵權行為等。

2.適用方法

原因力規則的適用方法主要有:（1）過錯、原因力綜合比較法,即在共同侵權行為、與有過失等侵權行為中,進行過錯比較和原因力比較,綜合確定行為人應當承擔的賠償責任份額；（2）在過錯程度相當而原因力不同的侵權案件中,以原因力比較調整行為人應當承擔的賠償責任份額；（3）在無過失責任原則情況下,完全以原因力比較的結果來確定行為人承擔的賠償責任份額；（4）第三人的行為具有原因力的,按照其原因力確定第三人應當承擔的賠償責任份額；（5）在行為與非人力原因結合造成損害結果的案件中,根據原因力比較確定行為人應當承擔的賠償責任份額。[8]

3.適用后果

原因力規則適用的后果是,根據原因力比較和過錯比較的結果,確定行為人的行為在一個100%的賠償責任中所占的百分比,并據此確定行為人承擔與其原因力相適應的賠償責任。例如,在本文前述案例中,對于楊永鋒之死,法醫鑒定確認醫院對楊永鋒的醫療行為存在醫療過錯,其醫療過錯參與度為50%。據此,醫療機構過失醫療行為的原因力為50%,對于受害人所遭受的全部損害應當承擔50%的賠償責任。

（二）侵權行為法對原因力規則的確認和適用

侵權行為法歷來重視行為與損害結果之間的因果關系,認為沒有因果關系就沒有侵權責任。但是,在一般的由一個原因引起損害結果的侵權案件中,人們不會去注意原因力的作用,也很難發現它的存在。然而,當一個損害結果是由兩個以上的原因引起的時候,情況就完全不一樣了。那就是,兩個以上的原因對于損害的發生究竟產生什么樣的作用呢？兩個以上的原因對于各自所造成的損害結果究竟應當承擔什么樣的后果呢？這就提出了原因力的問題。

不過,有時候原因力被過錯及其比較所掩蓋。由于過錯在侵權責任構成中具有蠟燭燃燒中的氧的作用,[9]因此,在數個原因造成一個損害結果的案件（如與有過失或者共同侵權行為案件）中,人們更多的是比較過錯,而忽視以至于否定了原因力的作用。

就各國的立法而言,原因力規則主要體現在與有過失責任賠償范圍的確定和數個共同侵權行為人之間責任分擔的兩種情形中,并且一國法律對與有過失責任賠償范圍的確定和數個共同侵權行為人之間的責任分擔的標準往往又是類似的。[10]可是,在無過失責任原則情況下的與有過失或者共同侵權行為以及在行為以外的其他原因如自然原因與違法行為結合而引起的損害結果中,根本不存在過錯比較的余地。這時,原因力的地位和作用就更加充分地顯現出來了,任何損害賠償責任的確定都離不開原因力及其規則。

因此,當代各國的立法和實踐都十分重視原因力及其規則。對于原因力及其規則的規定,具體做法有兩種:（1）以日本、瑞士、意大利、荷蘭、埃塞俄比亞以及美國大多數州為代表的國家或地區采用過錯和原因力的綜合比較說。日本法院在進行過失相抵時,要綜合考慮受害人與加害人過失的大小、原因力的強弱以及其他事項而作出決定。[11]瑞士法院主要通過斟酌過失輕重及原因力的強弱來決定數人的責任范圍。[12]《美國統一比較過失法》采取的是綜合考慮過錯和原因力的做法；[13]同時,美國大多數州（共有32個）也是綜合過失、原因力、經濟負擔能力等來確定賠償責任份額的。[14]《荷蘭民法典》第6:101條、[15]《埃塞俄比亞民法典》第2098條[16]也作了類似規定。（2）以德國為代表的部分國家采用原因力比較說。《德國民法典》第254條規定:“根據損害在多大程度上是由加害人或受害人一方造成的來確定損害賠償義務和賠償范圍。”[17]而對于共同侵權行為人的內部求償,德國法律卻沒有明文規定。但是,自1910年以來,德國聯邦法院多次在判決中表示應類推適用《德國民法典》第254條規定的過失相抵規則,[18]即采用原因力比較的標準。

（三）原因力規則在我國的適用和發展

原因力規則在我國侵權行為法的理論和實踐中,主要被用于解決數種原因造成同一損害結果的責任分配,[19]它經歷了由過錯比較占據絕對統治地位到原因力比較與和錯比較相互補充的發展階段。

1.1990年以前過錯比較是分擔損害的唯一標準

早在1958年,就有學者認為,在共同侵權行為中,各個加害人的內部責任應按個人的過錯程度分擔。[20]后來學者們也多認為應按過錯大小確定責任范圍和分擔責任,[21]主張“在多因一果的因果關系中,以原因的主次來劃分責任的輕重是有偏頗的,不如以過錯程度的輕重來決定責任的大小更可行”。[22]這類觀點忽視以至于否定了原因力的作用。不過,1986年制定的《中華人民共和國民法通則》第131條對過錯比較作了較為明確的規定。特別法中也有過錯比較的規定,如《中華人民共和國海商法》第169條的規定。

1990年以前,司法實踐通常依據過錯的標準來確定與有過失和共同侵權中各行為人的責任分配,而不考慮原因力的作用。1950年“火車和汽車路口相撞索賠案”是新中國成立以來較早的與有過失的判例。

在此案中,法院根據“雙方互有過錯”減輕了加害人火車一方的賠償責任。[23]1984年最高人民法院《關于貫徹執行民事政策法律若干問題的意見》第72條和第73條分別對與有過失以及依據過錯標準確定共同侵權中各行為人的責任分擔作了明確規定。[24]

2.1990年以來原因力及其規則逐漸為侵權行為法理論和實踐所采用

20世紀90年代初,學者們開始將原因力比較作為損失分擔的標準進行介紹,并指出“在雙方過錯程度大體相當的情況下,責任分配主要取決于雙方的過錯行為對損害發生及擴大所起作用的大小”。[25]筆者在最高人民法院任法官期間審理“龐永紅訴龐啟林損害賠償案”的過程中,在確定因違法行為與自然原因共同作用引起的房屋損害結果的賠償責任時,采用了原因力規則來確定龐啟林只對其違法行為造成的損害部分承擔責任,對自然原因引起的損害部分不承擔責任。在對該案所作的復函中,最高人民法院確定減輕龐啟林的賠償責任,但由于擔心原因力的概念不容易被法官和群眾接受,因此沒有明確使用原因力的概念。[26]

1991年9月22日頒布、1992年1月1日實施的《道路交通事故處理辦法》率先規定了原因力規則。

該辦法第17條第1款規定:“公安機關在查明交通事故原因后,應當根據當事人的違章行為與交通事故之間的因果關系,以及違章行為在交通事故中的作用,認定當事人的交通事故責任。”其中“違章行為在交通事故中的作用”就是原因力規則的規定。這是我國最早規定原因力規則的行政法規。此后,對原因力及其規則的探討漸多。在數種原因致損的情況下,學者們或者主張以原因力為標準來劃分責任,或者主張綜合考慮過錯程度和原因力的因素。[27]

2001年,最高人民法院在起草《關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》（以下簡稱《觸電人身損害賠償解釋》）中,筆者和張新寶等教授積極主張寫進原因力及其規則,后該解釋第2條第2款遂規定:“⋯⋯對因高壓電引起的人身損害是由多個原因造成的,按照致害人的行為與損害結果之間的原因力確定各自的責任。致害人的行為是損害結果發生的主要原因,應當承擔主要責任；致害人的行為是損害結果發生的非主要原因,則承擔相應的責任。”2003年最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第3條第2款也規定了原因力對于無意思聯絡的數人致害責任承擔的作用。

筆者主持起草的《中華人民共和國侵權責任法草案建議稿》第4條第3款規定:“兩個以上的原因造成同一個損害結果的,行為人應當按照其行為的原因力承擔責任,或者分擔相應的責任份額。”[28]這是對原因力規則的最簡潔的概括表述。

在我國的司法實踐中,原因力規則被廣泛適用,特別是在醫療過失賠償責任案件中適用得更為普遍,取得了前所未有的成果。

三、醫療過失賠償責任適用原因力規則的具體辦法

所有的醫療過失賠償責任案件都是同一種侵權行為類型,盡管有不同的表現,但基本上都適用過錯推定原則。因此,在確定醫療過失賠償責任時,既要考慮過錯的因素,又要考慮各種原因的原因力。

（一）造成醫療過失損害結果的不同原因

1.醫療過失行為

醫療過失損害結果的基本原因當然是醫療過失行為。應當注意的是,基本原因不一定是主要原因,因為主要原因一定是在諸原因中起主要作用的原因,而醫療過失行為并不一定在損害結果發生中起主要作用。醫療過失行為之所以是基本原因,是因為它決定了醫療過失責任的基本性質,即醫療過失侵權行為。

如果醫療過失行為不是基本原因,就無法構成醫療過失賠償責任了。對43起醫療糾紛的醫療過失參與度的統計結果表明,無醫療過失的糾紛在涉及死亡的醫療糾紛尸檢統計中占總數的65.12%,遠比有醫療過失的糾紛多,而主要的死亡原因常常表現為重癥疾病死亡、難以避免的并發癥和醫療意外。[29]

應當看到的是,醫療過失行為在醫療損害結果的發生中,其原因力并不是一樣的,而是要根據與其他原因結合的具體情況來確定。醫療過失行為損害參與度一般可以分為完全責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任。[30]學者們起草的《醫療侵權損害處理法（專家建議稿）》根據醫療過失行為在導致損害結果發生的原因力大小將醫療過失參與度分為6級。[31]這表明,醫療過失在醫療損害結果發生中的作用力各不相同。研究原因力及其規則,就是要研究醫療過失行為在醫療損害結果發生中是否具有作用,以及具有何種程度的作用,并依此確定醫療機構對醫療損害結果是否應當承擔責任以及承擔什么樣的責任。

2.受害患者自身疾病的原因

凡是到醫院就醫并且發生醫療損害者,一般都有原有疾病的原因。[32]在造成醫療損害結果時,除了有醫療過失行為的原因外,患者原有疾病原因對于損害結果的發生也具有原因力,因此,原有疾病也是醫療損害結果發生的原因。例如,在對肝組織穿刺時刺破肝臟的情況下,由于患者已經肝硬化,凝血機制發生一定程度的變化,醫療過失行為與疾病共同作用引起患者死亡,若醫療過失行為的原因力大于疾病的原因力,則醫療機構應當承擔主要的賠償責任。[33]

原有疾病的原因應當實事求是地認定。對于已經病入膏肓的受害患者,搶救中醫生若有輕微過失,則應認定為原有疾病是造成醫療損害的主要原因,醫療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于發生死亡的結果,但由于醫護人員的重大過失造成患者死亡的,疾病原因就是次要原因,醫療機構應當承擔主要責任。對此,法官應當依靠醫學或者法醫學鑒定,確定原有疾病對醫療損害結果的發生是否成立原因以及具有何種程度的原因力,據此作出賠償責任認定。

3.醫療意外

醫療意外也是醫療損害結果發生的原因。通說認為,醫療意外是醫務人員難以預料、難以防范而發生的損害結果。醫療意外有兩個特征:一是醫務人員盡到了充分的注意義務,嚴格謹慎地按照操作規程操作,但由于病人的特異體質或特殊病情而發生了損害結果。例如,青霉素皮試陰性,按常規劑量注射,仍然發生了過敏性休克,系因病人特殊的過敏體質所引起,屬于醫療意外。二是損害結果的發生屬于醫療單位或醫務人員難以防范的。[34]例如,新疆生產建設兵團某醫院在給一位患者注射青霉素時,按照常規劑量進行皮試、注射、觀察,均未發現問題,患者回家后3小時發生延緩過敏死亡。在此案中,法院認定為這是醫療意外,醫院不承擔賠償責任。[35]

醫療意外通常屬于造成醫療損害結果的全部原因。如果還有醫療過失行為的原因介入,則應當依據具體的原因力確定醫療機構的賠償責任。4.患者自身特殊體質

患者自身特殊體質也是造成醫療損害結果的原因,這種情況在侵權行為法中被稱之為“蛋殼腦袋規則”。倘若被告敲擊了腦殼如雞蛋殼般薄的人,則即使他不可能知道受害人的這一特殊敏感性也必須為此損害承擔賠償責任。[36]但應當注意的是,“蛋殼腦袋規則”即使要求加害人承擔賠償責任,也必須考慮受害人自身特殊體質的原因力,根據加害人行為的原因力確定其賠償責任。[37]患者自身特殊體質通常與醫療過失行為一道構成醫療損害結果的共同原因。因此,應當對患者自身特殊體質與醫療過失行為進行原因力比較,確定醫療過失行為的原因力,據此確定賠償責任。

（二）醫療過失行為原因力比較的方法

在醫療過失賠償責任的確定中進行原因力比較的方法是:首先,應當確定哪些行為和事實是醫療損害結果發生的原因；其次,確定醫療過失行為屬于直接原因還是間接原因、主要原因還是次要原因、強勢原因還是弱勢原因；最后,對諸種原因力對損害發生所起的作用力進行分析,確定醫療過失行為的具體原因力。

應當根據以下一些因素來判定共同原因中各個原因對損害結果發生的具體原因力的大小。原因力的大小取決于各個共同原因的性質、原因事實與損害結果的距離以及原因事實的強度；直接原因的原因力優于間接原因的原因力；主要原因的原因力優于次要原因的原因力；原因事實強度大的原因力優于原因事實強度小的原因力；原因事實距損害結果近的原因力優于原因事實距損害結果遠的原因力。[38]

1.直接原因和間接原因

直接原因是指與損害結果之間自然連續、沒有任何中斷因素存在的原因；間接原因是指與損害結果沒有直接的自然聯系、通過介入因素對損害結果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于損害結果,其導致損害結果的發生符合事件發生順序,它在損害的產生、發展過程中表現出某種必然的、一定如此的趨向。直接原因之所以具有原因力,并非是因為其與直接結果在時間上和空間上最為接近,而是因為在原因與損害結果之間的因果關系運動中不存在其他會對此因果關系產生影響的行為或自然因素的介入。而間接原因對損害的發生不起直接作用,其往往是在偶然地出現了第三人的行為、受害人的因素、某種非人力的因素等介入的情況下,與這些因素相結合,才產生了損害結果。在通常情況下,間接原因距離損害結果越遠,其原因力越弱,而不是像傳統理論那樣認為間接原因對損害結果無原因力。

醫療過失行為是直接原因的,應當確定該行為的原因力大小,進行原因力比較,據此確定應當承擔的賠償責任。在通常情況下,間接原因不一定具有原因力,不一定都要行為人負責。但是,在醫療過失行為是醫療損害結果發生的間接原因時,醫療過失行為通常具有原因力,只是因原因力較小而處于次要地位。

應當看到的是,研究間接原因并不僅僅在于確定醫療過失行為對損害結果發生作用的大小,還要依此確定其他原因對于醫療損害結果發生的原因力。如果其他因素對醫療損害結果的發生具有間接原因,發生較弱的原因力,則應當在醫療機構應當承擔的賠償責任范圍中予以扣除。

2．主要原因和次要原因

在直接原因造成損害結果發生時,有時原因會有若干個,這些原因對共同損害結果的發生都起到了直接作用,只是作用的程度有所不同。[39]這些共同的直接原因,根據其發生作用的情況不同,可以分為主要原因和次要原因。其中,對損害結果的發生或擴大起主要作用的是主要原因,原因力較大；對損害結果的發生或擴大起次要作用的是次要原因,原因力較小。《觸電人身損害賠償解釋》第2條第2款規定的“致害人的行為是損害結果發生的主要原因,應當承擔主要責任；致害人的行為是損害結果發生的非主要原因,則承擔相應的責任”就是對主要原因和次要原因及其責任的區分。在一般情況下,醫療過失行為是醫療損害結果發生的直接原因的,醫療機構就應當承擔主要責任；如果是次要原因,則應當承擔次要責任。不過,這只是一般情況,如果醫療過失行為是主要原因,其他因素也是主要原因,或者幾個其他因素結合起來構成主要原因,則應當進行原因力比較,最終確定原因力大小。

3．強勢原因和弱勢原因

弱勢原因是造成同一損害結果的所有原因中既有相關性、也非多余的且在其他原因的共同作用下導致損害結果發生的原因。強勢原因則是這樣一個原因總體中的損害結果發生所必要的原因,如果缺少這個原因,這種損害結果就不會發生,或者很可能不會發生。可見,強勢原因比弱勢原因的原因力要強大。[40]

在醫療過失賠償責任案件中,也可以采用強勢原因和弱勢原因的比較來確認醫療過失行為究竟是強勢原因還是弱勢原因。如果醫療過失行為是強勢原因,則其原因力較強；如果醫療過失行為是弱勢原因,則因其為并非多余,故也具有原因力,盡管原因力較弱,也應當確定相當的賠償責任。如果醫療過失行為與其他因素都是強勢原因,則應當進行原因力比較,確定各自的原因力。

在具體進行原因力比較的時候,筆者認為,可以從以下幾個方面考慮:（1）醫療過失行為與醫療損害結果之間有無因果關系。沒有因果關系的,就沒有必要進行原因力的比較分析。例如,患者患有嚴重的肺源性心臟病,體質很差,醫療過程中曾有護士將其他患者的藥物輸入該患者體內,但輸入的液體中主要是降壓藥,且并未造成任何不良反應,因而不構成損害賠償責任。[41]（2）醫療過失行為與醫療損害結果之間有因果關系的,應當確定醫療過失行為是直接原因還是間接原因,是主要原因還是次要原因,是強勢原因還是弱勢原因。（3）進行原因力比較,確定醫療過失行為導致醫療損害結果的具體程度。應當把造成醫療損害結果的全部原因看做100%,把全部損害結果看作100%,將各個不同的原因進行比較,確定各個原因在全部原因中所占的百分比,就能夠確定醫療過失行為的具體原因力。

借鑒《醫療侵權損害處理法（專家建議稿）》的規定,可以根據醫療過失行為在導致損害結果中發生的原因力大小,將醫療過失行為的原因力分為7級,即A級:醫療損害結果完全由醫療過失行為造成的,醫療過失行為的原因力為100%；B級:醫療損害結果主要由醫療過失行為造成,其他因素起輕微作用（如間接原因等）的,醫療過失行為的原因力為70%以上；C級:醫療損害結果主要由醫療過失行為造成,但其他因素起次要作用（如次要原因、弱勢原因等）的,醫療過失行為的原因力為51%以上；D級:醫療損害結果由醫療過失行為和其他因素共同造成,各自所起的作用相同（如果有兩個以上原因的,應當相加）的,醫療過失行為的原因力為50%；E級:醫療損害結果主要由其他因素造成,醫療過失行為起次要作用（如次要原因、弱勢原因等）的,醫療過失行為的原因力為49%以下；F級:醫療損害結果絕大部分由其他因素造成,醫療過失行為起輕微作用（如間接原因等）的,醫療過失行為的原因力為20%以下；G級:醫療損害結果完全由其他因素造成,醫療過失行為即使存在,其原因力也為0。

（三）在對醫療過失行為進行原因力比較時如何考慮過失因素

原因力和過錯并非一個概念,因此原因力比較和過錯比較也并非同一個規則。很多學者將醫療行為參與度與醫療過錯參與度混為一談,完全混淆了違法行為和主觀過錯的界限,這是錯誤的。

在醫療過失賠償責任中,由于醫療過失行為的歸責原則是過錯推定原則,因此,只有具有過失的醫療行為才能構成醫療過失賠償責任。沒有過失,就沒有醫療過失行為。在研究醫療過錯參與度時使用醫療過錯概念的做法也是不準確的,因為在醫療過失行為中不可能存在故意,哪怕是間接故意。如果一旦存在故意,醫療過失行為就變為犯罪行為,而不是侵權行為了。

在一般情況下,原因力與過錯具有相互影響的關系,過錯的程度與原因力的大小基本相適應。因此,在確定共同原因的侵權賠償責任時,基本上是按照過錯原因力的綜合比較來確定違法行為人的賠償責任的。在醫療過失行為中,由于主要是將醫療過失行為與患者疾病原因、自身特殊體質原因以及醫療意外原因進行比較,故原則上不必進行過錯比較,僅比較原因力就能夠確定醫療機構的賠償責任。如果醫療機構的過失程度特別重大或者過于輕微,則應當依據對過失程度的判斷,適當加重或者減輕醫療機構的賠償責任,可以不完全按照原因力的程度確定。

注釋:

[1]參見衛香香、崔瑞玲:《手術不當致人死亡,鄭大一附院賠償25.6萬》,/xuzx/bazg/20080730-1355663.htm。

[2]參見陳志華:《醫療事故賠償項目及計算方法（五）》,《中國醫學論壇報》2003年9月4日。

[3]參見汪濤、張興東:《醫療損害的性質、構成要件與認定損害參與度的意義》,/ReadNews.asp？NewsID=510。

[4]

[5]參見張新寶:《侵權責任法原理》,中國人民大學出版社2005年版,第65頁。

[6]參見王利明:《侵權行為法研究》（上卷）,中國人民大學出版社2004年版,第449頁。

[7]參見王利明:《侵權行為法歸責原則研究》,中國政法大學出版社1992年版,第382頁

[8]參見楊立新:《債法總則研究》,中國人民大學出版社2006年版,第328頁,第336-339頁。

[9]德國學者耶林指出:“使人負損害賠償的,不是因為有損害,而是因為有過失,其道理就如同化學上之原則,使蠟燭燃燒的,不是光,而是氧,一般的淺顯明白。”轉引自王澤鑒:《民法學說與判例研究》第2冊,中國政法大學出版社1998年版,第144-145頁。

[10]參見[德]克里斯蒂安•馮•巴爾:《歐洲比較侵權行為法》（下）,焦美華譯,法律出版社2001年版,第662頁

[11]參見[日]于保不二雄:《日本民法債權總論》,莊勝榮校訂,臺灣五南圖書出版公司1998年版,第141頁。

[12]參見王澤鑒:《民法學說與判例研究》第1冊,中國政法大學出版社2005年版,第63頁,第63-64頁。

[13]參見張新寶、明俊：《侵權法上的原因力研究》，《中國法學》2005年第2期。

[14]參見王利明:《侵權行為法研究》(上卷),中國人民大學出版社2004年版,第735頁。

[15]參見《荷蘭民法典》,張新寶譯,載楊立新主編:《民商法前沿》2003年第1輯,法律出版社2003年版,第233頁。

[16]參見《埃塞俄比亞民法典》,薛軍譯,中國法制出版社2002年版,第384頁

[17]參見王利明:《侵權行為法研究》(上卷),中國人民大學出版社2004年版,第735頁。

[18]參見王澤鑒:《民法學說與判例研究》第1冊,中國政法大學出版社2005年版,第63頁,第63-64頁。

[19]參見王利明:《侵權行為法研究》(上卷),中國人民大學出版社2004年版,第446頁;張新寶:《中國侵權行為法》,中國社會科學出版社1998年版,第124-125頁。

[20]參見中央政法干校民法教研室:《中華人民共和國民法基本問題》,法律出版社1958年版,第330頁,第329-330頁。

[21]參見潘同龍、程開源主編:《侵權行為法》,天津人民出版社1995年版,第43-46頁。

[22]楊振山主編:《民商法實務研究·侵權行為卷》,山西經濟出版社1993年版,第31頁。

[23]參見中央政法干校民法教研室:《中華人民共和國民法基本問題》,法律出版社1958年版,第330頁,第329-330頁。

[24]不過,文中提到的“責任的大小”的說法中,其實也包括有原因力的含義,不過不夠明顯而已。因為在那時,學術界是不提原因力概念的。

[25]參見王家福主編:《民法債權》,法律出版社1991年版,第503頁。

[26]參見楊立新:《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第558頁,第354-355頁,第193頁。

[27]參見李仁玉:《比較侵權法》,北京大學出版社1996年版,第119頁;劉士國:《現代侵權損害賠償研究》,法律出版社1998年版,第114-115頁;張新寶:《中國侵權行為法》,中國社會科學出版社1998年版,第124-125頁;王利明:《侵權行為法研究》(上卷),中國人民大學出版社2004年版,第622-735頁;楊立新《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第576-577頁、第679-680頁。

[28]楊立新主編:《中華人民共和國侵權責任法草案建議稿》(第2稿),/article/default.asp?

[29]參見方俊邦等：《43例醫療糾紛醫療過失參與度探討》，《中國法醫學會法醫臨床學學術研討會論文集》,2003年,第245頁,第245-246頁,第245頁。

[30]參見方俊邦等：《43例醫療糾紛醫療過失參與度探討》，《中國法醫學會法醫臨床學學術研討會論文集》,2003年,第245頁,第245-246頁,第245頁。

[31]參見中國政法大學課題組:《醫療侵權損害處理法(專家建議稿)》,/bbs/dvbbs/dispbbs.asp?boardid=

1&ID=53677。

[32]參見楊立新:《醫療侵權法律與適用》,法律出版社2008年版,第82-83頁。

[33]筆者曾經審理過一個案件,雖然不是醫療過失行為,但也有說明意義。該案案情如下:某特務連戰士復員到電影院工作,當時電影院的秩序不好,很多人無票混進電影院看“白戲”。該人做這項工作以后,聲稱會“掏心拳”,打人一拳,三天后必死無疑。很多人因懼怕他而不敢混電影看。某少年無票入場,被該人抓獲,該少年不服,與其爭執、廝打,該人打其胸、腹部三拳。該少年回家后則腹痛不已,不足三天即死亡。群眾均認為該人以“掏心拳”故意殺人,一致要求“償命”。經尸檢,死因為死者脾臟發生病變,外力致該有病變的脾臟受損,且未進行搶救性治療。這是典型的原有疾病原因。

[34]參見鄭莉莉、黃金波:《民事審判實務中醫療損害賠償的若干問題》,/html/article/2003/28/87542.shtml。

[35]參見楊立新:《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第558頁,第354-355頁,第193頁。

[36]參見楊立新:《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第558頁,第354-355頁,第193頁。

[37]參見楊立新等：《關于處理民事損害賠償案件的幾個問題》《,法學研究》1981年第6期。

[38]參見楊立新:《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第558頁,第354-355頁,第193頁。

[39]參見楊立新:《侵權法論》,人民法院出版社2005年版,第558頁,第354-355頁,第193頁。

[40]參見[美]H.L.A.哈特、托尼·奧諾爾:《法律中的因果關系》,張紹謙、孫戰國譯,中國政法大學出版社2005年版,第29頁。

[41]參見方俊邦等：《43例醫療糾紛醫療過失參與度探討》，《中國法醫學會法醫臨床學學術研討會論文集》,2003年,第245頁,第245-246頁,第245頁。