醫(yī)保支付方式改革的影響

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美國于1983年10月將醫(yī)療費用支付制度由按服務(wù)項目支付改為預(yù)付制，即按特定病例組（DRGs）以固定金額支付醫(yī)療費用，將費用控制責(zé)任由保險人轉(zhuǎn)移到提供者身上［1］。DRGs將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，綜合反映病種嚴重程度、預(yù)后、治療難度、醫(yī)療服務(wù)強度和資源消耗程度，使復(fù)雜與隨機的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院收入和每個患者實際費用無關(guān)，而與每個病例及其診斷有關(guān)［2］。20世紀80年代中期以來，德國、英國、法國、挪威、加拿大、巴西、阿根廷、澳大利亞、臺灣等國家和地區(qū)參照美國模式，均建立了各自的病例組合系統(tǒng)，完善了病種分組、成本和價格方案。此外，英國、美國、加拿大和新加坡等國的保健系統(tǒng)不同程度地實行總額預(yù)付。

我國主要采用按服務(wù)項目付費方式，也即按醫(yī)生所提供的服務(wù)項目來付費，導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的成本償付，同時按項目付費與藥品加成制度為“大處方、濫檢查”現(xiàn)象提供了條件［3］。在按項目后付制醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院在接診醫(yī)保病人時需要預(yù)先墊付部分就診費用，再按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時也承擔(dān)著經(jīng)濟風(fēng)險。①醫(yī)保結(jié)算款到賬滯后，影響醫(yī)院資金的回流和周轉(zhuǎn)。②醫(yī)保結(jié)算款不能全額支付，造成了醫(yī)院資金運轉(zhuǎn)的壓力。③醫(yī)保結(jié)算方式繁瑣，增加醫(yī)院結(jié)算難度。衛(wèi)生部2004年下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部2011年4月下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，要求各地現(xiàn)階段在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域推進按病種收費方式改革試點。人社部2011年5月的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障，探索按病種付費。我國醫(yī)保支付方式正從單一按項目付費模式向多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變：即臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病可按病種付費，門診患者可按總額預(yù)付或人頭付費。

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

實踐表明：我國醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費占醫(yī)院收入的比重越大，保險機構(gòu)對醫(yī)院的控制力度也越強，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費，通過與定點醫(yī)院協(xié)商，可規(guī)范醫(yī)院收入。醫(yī)保支付方式改革會對醫(yī)院收支產(chǎn)生直接影響。因此，醫(yī)院要為適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費等支付方式做好準(zhǔn)備。醫(yī)保付費方式改革不僅是為了控制費用，而且是促使醫(yī)院改變經(jīng)營管理模式，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?/p>

促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長內(nèi)涵國際上呈主流的衛(wèi)生籌資模式是政府財政，或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫(yī)療保險制度，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，從醫(yī)保方面獲得間接補償；衛(wèi)生行政部門則通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，控制醫(yī)藥費用。醫(yī)院運行的基本規(guī)律是：政府補助＋市場收入＝醫(yī)療服務(wù)的必要成本，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本必須標(biāo)準(zhǔn)化；政府投入和市場收入合在一起，能夠保障醫(yī)療服務(wù)的必要成本。隨著新醫(yī)改方案的推進，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫(yī)院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經(jīng)費等經(jīng)常性支出需求，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府、運行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得的專項補助將增多，醫(yī)院日常運營的大部分成本將從醫(yī)保獲得補償。來自醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額將越來越大，醫(yī)保支付方式、補償水平均將作相應(yīng)調(diào)整，對醫(yī)院經(jīng)營行為對業(yè)務(wù)收入的影響越來越明顯［4］。2011年，醫(yī)保基金支付資金已占全國醫(yī)療機構(gòu)總收入的56%，醫(yī)院保證供給與控制費用的雙重責(zé)任加重。醫(yī)療保險制度以收定支的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來了巨大壓力，醫(yī)院只有主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。良性互動關(guān)系的建立，促使醫(yī)院接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費，獲得在既定預(yù)算約束下的合理收益［5］。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變和“以藥補醫(yī)”機制的革除，藥品和檢查收入將變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而直接切入醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院將面臨減少藥品費用，控制藥品成本，合理診療，在切斷誘導(dǎo)醫(yī)療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動醫(yī)保費用支付方式改革，將帶動醫(yī)院發(fā)展模式的變化，促使醫(yī)院提高財務(wù)管理水平，控制藥品贏利、衛(wèi)生材料贏利在總收入中的比重，從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張型投入向提高學(xué)科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變。

倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本醫(yī)保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部控制成本和減少浪費等方面。在醫(yī)保償付方式中，總額預(yù)付是控制費用效果較好的一種支付方式?？傤~預(yù)付制是醫(yī)療保險管理方對供方預(yù)付一定時期的醫(yī)保費用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種費用支付方式。總額預(yù)付以其控制費用效果好、管理效率高、促使醫(yī)院主動降低成本等優(yōu)點，成為醫(yī)保費用控制方案的首選［6］。國外總額測算主要分為兩種：一是基于往年實際費用，并結(jié)合其影響因素確定當(dāng)年的預(yù)付總額；二是基于成本的總額測算。在總額預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)院全年實際發(fā)生費用小于預(yù)定總額時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會按實際撥付；當(dāng)實際費用超過預(yù)定總量，費用則由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細算，積極采取措施嚴控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測支出，保證保險費收支的平衡。在按單病種、按床日等付費方式下，制度設(shè)計時確定了打包付費的付費標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管重心后移，重點監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，并對達不到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟上給予制裁，從而形成了一種倒控機制，促使醫(yī)生改變暗箱操作行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在確保醫(yī)療安全與質(zhì)量上來，最終使支付制度走上正軌［7］。目前，上海、山東、寧夏、河南等地的醫(yī)院已試行醫(yī)保總額預(yù)付制，采用醫(yī)院風(fēng)險分擔(dān)機制，對抑制供方誘導(dǎo)需求、提高服務(wù)效率和控制醫(yī)療成本發(fā)揮重要作用。同時，各地正積極開展按病種收費試點，對常見病、多發(fā)病明碼標(biāo)價，限定最高價格，公開醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價格及其醫(yī)保險報銷比例信息，使收費達到公開透明。強制性病種費用信息披露制度的建立，可以減少服務(wù)供方的信息壟斷，降低患者擇醫(yī)的邊際成本。

加強成本核算與控制的對策

醫(yī)保支付方式改革的基本原則是患者自付費用負擔(dān)不能增加，醫(yī)院的純收入不能減少；既要有效控制醫(yī)藥費用，又要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；既要維護群眾應(yīng)有的健康利益，又要保護好醫(yī)務(wù)人員的合理利益。醫(yī)保擴面提標(biāo)、支付方式和報銷比例改革，將對醫(yī)院財務(wù)管理帶來重大影響。醫(yī)院必須大力推進臨床路徑和單病種收費制度改革，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，控制醫(yī)療費用；落實費用清單和費用查詢制，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度和物價收費制度，增強收費透明度。

積極開展病種成本核算，參與醫(yī)療保險定價和談判實行病種費用管理是醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，為縮短平均住院日所采取的主要措施之一［8］。醫(yī)院必須積極應(yīng)對醫(yī)保病種付費方式改革，堅持成本定價法，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值得到真正統(tǒng)一。在按病種付費試點中，堅持多個部門、多學(xué)科參與原則，制訂病種臨床路徑，使醫(yī)療行為變得相對確定。臨床路徑制定了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的住院天數(shù)、診療用藥、檢查項目，規(guī)范了醫(yī)生行為，避免了誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生，減少了浪費，降低了醫(yī)療成本和病人醫(yī)療費用。以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本核算考慮了各類型病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定病種臨床路徑，就可簡潔、合理計算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。臨床路徑的病種成本核算的主要步驟包括幾方面：①在項目成本核算基礎(chǔ)上，對每一病種成本項目進行加權(quán)平均，得出病種成本核算基數(shù)；②結(jié)合臨床路徑，對病種成本核算的基數(shù)進行修正；③參照DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，對成本核算數(shù)據(jù)進行再次修正，得出病種成本核算的最終數(shù)據(jù)。病種成本核算是對出院病人在院期間為治療某單病種耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。以社會平均醫(yī)療項目成本為基礎(chǔ)計算的臨床路徑下的病種成本降低了部分醫(yī)院成本管理水平的影響，病種付費標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)、以社會平均醫(yī)療項目成本為依據(jù)，核算病種付費標(biāo)準(zhǔn)。大型醫(yī)院應(yīng)以單病種標(biāo)準(zhǔn)成本法對每個病種按病例分型制定規(guī)范化診療方案，研究單病種成本控制策略，以準(zhǔn)確衡量病種實際成本和醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)之間的差異［9］。財政補償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按不同類型醫(yī)院的收入水平與單位工作量平均社會成本的差額，計算財政補助數(shù)額；在條件成熟后，按收費與單病種標(biāo)準(zhǔn)成本的差額，計算財政補助額度。

防范財務(wù)風(fēng)險，減少拒付和壞賬損失新《醫(yī)院會計制度》（財會［2010］27號）在“醫(yī)療收入”的“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細科目下均設(shè)置了“結(jié)算差額”二級明細科目。醫(yī)保“結(jié)算差額”主要核算醫(yī)院在同醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算時，由于醫(yī)院是按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目及所屬物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)計算確認應(yīng)收醫(yī)療款，而醫(yī)療保險機構(gòu)則依據(jù)每出院人次次均費用或單病種定額費用等方式與醫(yī)院進行實際結(jié)算償付，由此產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)確認為壞賬損失。隨著預(yù)付費制度的實施，整體醫(yī)療費用增長率將下降，增大了醫(yī)院財務(wù)壓力。醫(yī)院要想擴大收入與成本的差額，只能控制醫(yī)療成本，選擇更有效、更可靠、更經(jīng)濟的檢查、治療方案；對不同渠道的醫(yī)保資金，按資金渠道設(shè)置明細科目，建立醫(yī)保資金輔助賬，指定專人登記。財務(wù)人員應(yīng)及時掌握住院醫(yī)保病人的費用情況，在保證醫(yī)保病人有效治療的前提下，盡可能避免醫(yī)保結(jié)算費用超支給醫(yī)院帶來的損失，并配合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保和藥劑等職能部門，按列入醫(yī)保收費價格目錄的耗材、設(shè)備進行收費，減少拒付風(fēng)險［10］。定期整理醫(yī)保回款情況，對回款中出現(xiàn)的問題及時和醫(yī)療保險機構(gòu)進行溝通，對長期未回款項要和醫(yī)保辦公室一起催收，使沉淀在醫(yī)療保險機構(gòu)的資金及時回籠，減輕醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。開發(fā)“醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件，每月向各科室科主任發(fā)送醫(yī)保月報表，對常用檢驗項目、大型影像學(xué)檢查項目和抗生素等藥物的近期使用情況跟蹤提醒，使科室準(zhǔn)確掌握住院人次、次均費用、自費比例、藥占比、平均住院日等指標(biāo)，將醫(yī)保費用控制與科室獎懲掛鉤，敦促科室降低高價藥品、高值耗材在醫(yī)?？傎M用中所占比重。

總之，我國醫(yī)保已經(jīng)有了龐大的籌資體系，傳統(tǒng)的醫(yī)院收費逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保付費?？傤~預(yù)付、按人頭付費、按病種付費等支付方式將藥品、耗材、檢查等作為醫(yī)療成本，醫(yī)院會自覺控制成本，減少不必要的支出。在我國基本醫(yī)療保障制度不斷完善、購買服務(wù)基本格局逐步確立的背景下，轉(zhuǎn)換“以藥補醫(yī)”機制，必須充分發(fā)揮醫(yī)保的補償、引導(dǎo)和監(jiān)控作用，促進醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的協(xié)同發(fā)展，以此兩大體系為支柱構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主體框架，解決看病難、看病貴問題。通過醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)院在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在財務(wù)管理模式上，從粗放的經(jīng)驗式管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保確定的付費方式，盡量規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，提高費用償付率，彌補醫(yī)療成本；建立有效的內(nèi)部監(jiān)控和激勵機制，改進管理流程，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療費用。

作者：鄭大喜單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院財務(wù)處