醫保制度績效評估的實證研究

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研究資料主要來源于201于一2012年寒假期間進行的“湖北省衛生服務狀況”調研。調研的訪問員由經過培訓的大學生擔任，共發放問卷1200份，回收問卷1092份，經過嚴格的篩選，刪除了不完整和調研對象不符合要求的問卷，最終保留問卷924份，有效問卷回收率77%。數據分析主要采用SPSSI1.5和EXCEI2003完成。

醫療保險績效評價體系的建立

OECD的報告認為績效是實施一項活動所獲得的相對于目標的有效性，它不僅包括從事該項活動的效率、經濟性和效力，還包括活動實施主體對預定活動過程的遵從度以及該項活動的公眾滿意程度獷工在此基礎上，結合醫療保險的具體狀況和可量化的原則，本研究認為，醫療保險績效(P)的評估應該從3個方面進行，目標有效性(Vl)、經濟效益(V2)和公眾滿意度(V3)。對于醫療保險目標的探討是個極深人的問題，它涉及到關于公平觀與自由觀的歷史演繹，這一演繹不是本研究的主要目的。結合我國新醫改的政策目標“人人享有基本醫療服務”，筆者將醫療保險的政策目標有效性(VI)分解為3個維度:覆蓋面的廣度(V:)、向低收人群體傾斜程度(VZ)、向健康狀況差的群體傾斜程度(v9。需要說明的是，健康狀況是本文分析的一個基礎指標，這一指標的取值來源與此次調研的自評健康結果。調查問卷結合世界衛生組織的健康10條標準，從側重衡量社會參與能力的角度進行了修改。每條標準作為單獨的問題請被訪者按照自己的實際情況打分，分值為1一5分，滿分50分。

分數越高則健康狀況越好。關于這一評價方法的效度，筆者另有文章說明。醫療保險的效益評估(F2)是難點之所在。首先，醫療保險的產出很難評價，政治穩定、社會公平，乃至勞動者健康狀況的改善又或者是邊際勞動時間的延長都是多因素的結果，在這其中，醫療保險的作用往往不如收人、教育狀況改善的作用顯著，以至于在建立模型過程中醫療保險作用往往無法通過顯著性檢驗而使得建模失敗。其次，保險的效益也不能用投人資金的多少來衡量，過多或者過少都會對社會經濟產生不利影響。本研究認為在經濟效益這一層面上，醫療保險的經濟效益應當體現在對勞動者的保障上，也就是說，醫療保險應該覆蓋勞動時間更長的勞動者。當然，醫療保險的形式不是勞動時間的長短充分或必要條件，但是，從結果看，醫療保險覆蓋勞動時間更長的群體是更有經濟效益的。另外，道德風險的控制也是醫療保險經濟效益的重要內容，本研究采用調研中關于不同醫療保險的參保人對“保險使我增加了看病的次數”這一論述的同意程度，作為道德風險控制的評價標準，同意程度越高，則越容易誘發道德風險。與此類似，醫療保險的公眾滿意度(F3)采用的是調研中被訪者關于另外兩個論述的同意程度的評分，題目分別是“這項保險減輕了我的經濟負擔”、“我自愿繼續購買這項保險”。同意程度越高，則滿意度越高。在確定了關于醫療保險績效評估的上述3類7個維度的指標后，本研究采用德爾菲法，分別就一級指標和二級指標的賦權，進行了兩輪10個專家的問詢，獲得了每個指標相應的權重。該評價體系的建立是對醫療保險績效量化評估的一個嘗試，建立了不同醫療保險間績效比較的平臺。在這一基礎上本研究將根據調研結果對我國不同的保險形式給予不同的量化評分。基于醫療保險績效評估體系的實證研究。

(一)目標有效性

1.對覆蓋面的廣度的測量此次調研獲得的925份問卷中，有914人回答了“您是否參保”，選擇“是”的有755人，占有效問卷的82.4%。在關于“您參加了何種保險”這一問題的回答中，出現了多選，這意味著有被訪者參加了兩種及以上的醫療保險。將每一個險種分別統計得到的數據與可獲得的統計數據進行比較，發現二者在參保人數比例的排序上是一致的，而且城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險的調研數據和官方的統計數據也較為接近，這也是對本次調研數據效度的客觀驗證。但是在關于新農合的對比則出現了較大的差異，官方結果為63.0%，而本次調研顯示的數據為47.1%，這種差異可能的原因是有被訪者本身并不知道自己已經“被參保”了，有的是家人代繳，有的是村集體代繳。這種情況的發生在調研中并不鮮見。通過這種比較，6種醫療保險在rl項上的得分較為容易地獲得了。2.對向低收人者傾斜的測量向低收入者傾斜(V2)這一項中，通過對收人的方差分析來比較和檢驗各類型保險及無保險人群的收入狀況，按照組別收人均值的降序給分，即均值越低，在此項中得分越高，結果見表4。通過對該項的比較，本研究發現：(1)我國的醫療保險具有累退的特點，收人高的組別獲得的報銷比例高于低收人組。關于這一點，學術界已經有過一些研究，本研究也為此提供了另一次驗證。(2)商業保險并未如理論預期中是較高收人組的更優保險服務的選擇，反而體現了收人均值較低的特點，可能的原因是在新農保和城鎮居民醫療保險擴面之前，許多有風險意識的中低收人者在無法獲得社會醫療保險的條件下選擇了商業保險。在關于自愿續保的問題中，研究發現，商業保險的自愿續保意愿是最低的，這也從一個側面印證了這種可能性。相對而言，中高收人群體者，如公費醫療群體，由于醫療保險的比例已經很高了，反而不需要商業保險作為補充。(3)無保險的人群也不是理論預期中的因低收人而無力購買保險的群體，如表3所示，無保險群體的收人均值僅次于城鎮職工，可能的解釋是在自愿原則下的新農合與城鎮居民醫療保險由于報銷額度和程序的一些原因缺乏對抗風險能力較強的中高收人群體的吸引力。

3.對向健康狀況較差群體覆蓋的測量在傾向于覆蓋健康狀況較弱者傾斜(v3)這一項中的比較，有兩點發現:(l)收人與健康狀況具有正相關性。將表4中不同保險參保人的收人均值和表5的不同保險參保人的健康狀況的均值進行相關分析，得出相關系數為0.54(未通過顯著性檢驗，僅作為參考)。國外學術界已經有過較多的研究，通常認為健康和收人都收到教育年限的影響，也就是說，學校教育是促進身體健康的一個原因，而學校教育同樣也是收人增長的重要原因。當然，對于低收人者而言，缺少優質的食物、舒適的住房和安全的環境以及有效的衛生保健服務等有益健康的商品和服務，同樣也可能造成健康狀況的損害。如，新農合群體的收人狀況與健康狀況均位于底層。(2)商業保險的逆向選擇。從上述表4及表5中關于收人和健康狀況的排序看，商業保險群體在收人狀況均值排序中位列第5，僅高于新農合群體，而在健康狀況的均值排序中位列第2，本研究認為是商業保險的逆向選擇造成了這種變異。一些健康狀況較差的群體，即便是有購買保險的意愿，也可能受限于體檢不合格等問題而無法購買保險。

(二)對不同保險經濟效益的比較

1.對傾向于覆蓋勞動時間較長的群體的測量通過對傾向于覆蓋勞動時間較長的群體幾這一項的比較，有如下發現:(l)不同醫療保險制度下的勞動者具有不同的勞動供給時間。通過對不同保險覆蓋群體的勞動時間的方差分析采用多重檢驗分析發現這種差異具有統計上的顯著性，特別是公費醫療群體與其他群體的比較上(如表6所示)。(2)勞動供給時間與收人具有一定的負相關性。將表4中的勞動收人的均值與表6中勞動時間的均值進行相關分析得出相關系數為一0.352(未通過顯著性檢驗，僅作為參考)。這與我們經典的勞動供給理論—工資越高，勞動供給時間越長—是相悖的。根據該理論，假設勞動收人是影響收人的唯一因素，則應該有平均收人由高到低的排序(見表2)和平均勞動時間由長到短的排序(見表4)是一致的。但事實上，通過對比我們發現這二者有較大的差異。排序變化較大的有公費醫療、商業保險和新農合，他們的收人與勞動時間的排序發生了較大的變化。(3)雙重勞動力市場理論是對此的一個可能的解釋。該理論認為勞動力市場分為主要勞動力市場和次要勞動力市場，主要勞動力市場提供較高的工資、較好的晉升空間，和較好的工作環境;而次要勞動力市場則反之，兩個勞動市場并不是自由流動的，而是有著較強的壁壘。本研究認為，公費醫療的保險對象與新農合和商業保險覆蓋對象具有勞動力市場相互不流通的特點，由于這種市場的分割，使得公費醫療的群體能獲得相對好的工資待遇、較短的工作時間和較好的保險水平，而新農合與商業保險的群體則受限于人力資本和制度環境的因素難以像公費醫療群體流動，勞動所得較之公費醫療群體較低。(4)非勞動收人較高而使得勞動供給時間下降，是另一個可能的解釋。無保險的群體的勞動時間較之收人排序的相對下降的可能性的解釋是在我國強制性的醫療保險都是與職業有關的，一些非勞動收人較高而本人并沒有參與強制性保險的群體，由于抗風險的能力相對較強而對城鎮居民醫保和新農合的需求較低。比如，家庭收人較高的家庭主婦群體。

2.對道德風險的測量在道德風險這一維度，采用測量指標是“參加這項保險使我增加了就醫次數”論述的同意程度的分值，1一5分分別是“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“不同意”和“非常不同意”，從表7的比較中有如下發現:(l)從總體上看，除公費醫療外，各險種表達出來的均值均低于3分，介于“不同意”和“一般”之間。從本次調研的結果看，醫療保險制度理論上容易形成的增加醫療消費的激勵的道德風險在被保險人的主觀層面并未體現出來。可能的原因是保險的報銷比例較低，尚不足以構成激勵。(2)社會保險的激勵與報銷的比例具有一定的正相關性。將公費醫療、城鎮職工、新農合、城鎮居民的保險激勵與我國各種保險的住院報銷的比例的排序進行相關分析，得出sPe~an等級相關系數為0.775(未通過顯著性檢驗，僅作參考)。從排序上看，新農合激勵程度均值的排序較之保險報銷比例的排序有所提高的原因可能的解釋是新農合居民的收人較低，對于保險激勵更為敏感。(3)商業保險的激勵顯著低于社會保險，說明商業保險在運行的過程中有著較好的控制道德風險的方法，這應該為社會保險所借鑒。

(三)不同保險制度公眾滿意度的比較在公眾滿意度的層面，用“保險減輕了我經濟負擔”和“我自愿繼續參加這項保險”這2個問題的答案作為公眾滿意度的參照。答案分為“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“同意”和“非常不同意”5種，依次分值為1一5分。

1.對保險減輕經濟負擔的測量通過對“保險減輕了我的經濟負擔”這一論述的同意程度的分析有如下發現:(l)被調查者對此項的同意程度均介于“一般”和“同意”之間，說明保險能夠減輕經濟負擔還是獲得了大家的肯定。(2)對減負的認同程度均值的排序與保險的報銷比例具有一定的正相關關系，這解釋了為什么城鎮職工醫保對減負的認同程度不高(見表7與表8)。另外，商業保險由于費用較高，認同度較低。而其他社會醫保的主要組成部分是所謂的老勞保，這種保險形式受制于“單位”的效益，單位效益不好的條件下，對職工的保障力度就較弱。(3)新農合群體對于“減輕經濟負擔”的認同度是最高的，新農合的報銷比例并不如其他保險高，而公費醫療對減負的感受并不明顯。可能的原因是收人對是否減輕經濟負擔的感受程度有影響，但是研究發現這種相關性很弱。可能性更大的原因是農村居民長期以來從國家獲得的資源相對于城鎮居民而言是較少的，而新農合明確了政府向農村居民實施轉移支付的責任，因此獲得了農村居民相對更大的認同(見表4與表6)。

2.對自愿續保的測量通過對“我自愿繼續購買這項保險”這一論述的同意程度的分析有如下發現:(l)不同類型保險的參保者對于自愿續保的同意程度的均值介于“一般”和“同意”之間，說明大家繼續參保的意愿還是正面的。(2)續保意愿與保險激勵具有強相關性，通過對表7中增加看病次數的均值和表8中自愿續保意愿的均值的相關分析發現，在0.01的顯著性水平下，二者的sPearman等級相關系數為0.943。又因為，在社會保險類，自愿續保的意愿與保險的報銷比例之間具有較強的正相關性。因此，在社會保險類，自愿續保的醫院收到保險報銷比例的影響。(3)新農合的報銷比例較低，但是自愿續保的意愿卻也表現得較為強烈，其原因與新農合群體對“減輕負擔”的滿意度的原因應該是一致的。說明新農合的政策獲得了農村居民的心理上的認同。(4)商業保險的續保意愿是最低的。由于商業保險的經濟負擔較重，而不能獲得國家的相應補貼，相對于其他的社會保險而言，從個人的角度看，并不具有成本效益。因此，在現行自愿條件下，商業保險的可持續性是值得懷疑的。

評估結果與分析

根據上文的分析，將不同保險制度在各維度的得分按照模糊綜合分析的方法進行計算，得出了各部分的分數與最終分數的排名(見表9)。從總排名看，在社會保險中得分最高的是新農合與城鎮居民醫療保險，和城鎮職工醫保，得分最低的是公費醫療保險。商業保險也因其良好的經濟效益而排名靠前。從3個一級指標的橫向比較看，在目標有效性方面，新農合與城鎮居民醫療保險和其他社會醫保由于覆蓋廣度、對低收人者的覆蓋、對健康狀況較差群體的覆蓋而排名前三，而公費醫療在這一方面表現最差。在經濟績效方面，對于由于覆蓋了勞動供給時間較長的群體和較少的道德風險，使得商業保險在這一方面獲得了較好的分數，而公費醫療在這一項上又位居最后。在公眾滿意度方面，在參保者對于“減輕經濟負擔”和“自愿續保”的綜合評價中，排名前三位的依次是新農合、公費醫療和城鎮職工醫療保險，而商業保險和其他社會醫保則滿意度的分數則明顯靠后。

1.新農合和城鎮居民醫療保險，在目標有效性、經濟效益和公眾滿意度方面均有較好的成績，本輪醫改在擴大新農保和城鎮居民醫療保險的覆蓋面和提高保障水平的努力，是符合醫療保險根本目標的。

2.公費醫療在公平性、經濟效益方面的收益很低，應該逐步將其合并到城鎮職工醫保中去，若為降低政策實施的阻力還可以借鑒養老保險“老人老辦法”、“新人新辦法”的思路，控制公費醫療的新增人群，逐步縮小公費醫療的范圍，對于其他社會醫保也可以采用同樣的方法。

3.商業保險具有良好的綜合績效，應該得到規范和支持。特別是它在控制保險激勵方面的方法是值得學習的，但是商業保險具有逆向選擇和自愿續保意愿低以及減負程度不夠的缺陷，需要采用有針對性的手段進行規范。例如，強制企業為員工購買醫療保險，但允許企業自行選擇購買商業保險或者政府主導的社會醫療保險。參保人的收人狀況與保險的報銷比例是本評估體系中的核心因素，其它的分項指標都在不同程度上分別受其影響。而這指標的實質含義是勞動者收人的初次分配和二次分配。從社會保障的本質作用來看，應該是用政府公權力對市場基于效率形成的初次分配結果，從公平的角度進行的二次分配。但是我國的醫療保險在總體上的累退狀況，以及勞動力市場的分割，使得我國醫療保險的公平性受到質疑。值得欣喜的是，新醫改中關于新農合與城鎮居民醫療保險的投入和努力是具有社會經濟效益的。提高其報銷比例，使之能與城鎮職工醫保相銜接，應該成為醫療保險發展的方向。

作者：徐芳單位：武漢大學政治與公共管理學