城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌

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一、兩種制度并軌的必要性和可行性分析

可行性分析。兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，是在充分考慮它們?cè)谫Y金籌集和醫(yī)療保障水平的一致性基礎(chǔ)上建立的。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在上述兩方面是否具有一定的同質(zhì)性。首先，從城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平角度看，城鎮(zhèn)居民中未參加就業(yè)的人數(shù)與農(nóng)村居民相差不多，并且這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)額度都不高，繳費(fèi)金額也沒(méi)有很大差距。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中規(guī)定，每年每人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為560元，在新農(nóng)合的繳費(fèi)制度中，每年每人的政府補(bǔ)貼有就240元。在充分考慮兩者所處的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力差異的基礎(chǔ)上，對(duì)并軌后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳金額稍作調(diào)整，把城市的繳費(fèi)額度適當(dāng)下調(diào)，農(nóng)村的繳費(fèi)額度適當(dāng)上調(diào)，適當(dāng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助力度，降低對(duì)城市醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助幅度，在此基礎(chǔ)上，實(shí)行兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌運(yùn)行基本可行。其次，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)水平的不斷提高，對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)組織的投入不斷擴(kuò)大，醫(yī)資力量、醫(yī)療設(shè)備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉(xiāng)之間的總體醫(yī)療服務(wù)水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌管理提供了有力的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。再次，這兩者所提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象都是以流動(dòng)性較大的城市自由職業(yè)者和農(nóng)民工為主。因此，他們?cè)诜?wù)對(duì)象上沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別。在實(shí)行制度并軌方面無(wú)需做太大的調(diào)整。只需將醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行完善整合，就可以完成并軌后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施中存在的瓶頸分析

在全國(guó)各地進(jìn)行的并軌試點(diǎn)中，一般會(huì)把新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)整體劃歸給社會(huì)保障部門(mén)來(lái)進(jìn)行管理。但這種并軌實(shí)施方法可能會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題。

（一）把新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)整體劃歸到社會(huì)保障部門(mén)來(lái)進(jìn)行管理，可能會(huì)產(chǎn)生運(yùn)行機(jī)制不暢和運(yùn)行效率下降等問(wèn)題。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌實(shí)施會(huì)涉及到領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人事關(guān)系的變動(dòng)，機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一，資金集中管理。目前，我國(guó)新農(nóng)合的整體運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)等全部歸屬于衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督和管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的籌集和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)則歸屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)來(lái)完成，這其中的醫(yī)療服務(wù)部分又歸屬于衛(wèi)生部門(mén)。衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面發(fā)揮著重要作用。它掌握著充裕的衛(wèi)生資源配置權(quán)和人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求信息，通過(guò)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的配置、合理提供醫(yī)療服務(wù)，最大限度地來(lái)滿(mǎn)足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，合理引導(dǎo)就診人員流向，促使基本醫(yī)療服務(wù)下沉，不斷提高衛(wèi)生資源的公共使用率，節(jié)約醫(yī)藥花銷(xiāo)。將衛(wèi)生部門(mén)向社會(huì)保障部門(mén)整體并軌后，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、事、物都將發(fā)生整體性的變革，新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)將會(huì)喪失，在并軌初期將會(huì)影響到新農(nóng)合現(xiàn)有的正常運(yùn)行及發(fā)展。此外，在現(xiàn)行的新農(nóng)合體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所在新農(nóng)合運(yùn)行中發(fā)揮著十分重要的作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所職工的管理工作是由衛(wèi)生行政部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)，并對(duì)其進(jìn)行考核獎(jiǎng)勵(lì)，職工的績(jī)效水平與新農(nóng)合的實(shí)施情況相掛鉤。如果將新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)與社會(huì)保障部門(mén)并軌后，可是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生所的監(jiān)管考核工作仍由衛(wèi)生行政部門(mén)來(lái)實(shí)施，可能會(huì)出現(xiàn)待遇降低或職工積極性下降等問(wèn)題，可能會(huì)造成人才的流失，對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展以及并軌后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生不利影響。

（二）并軌實(shí)施后的道德風(fēng)險(xiǎn)及其致使醫(yī)療成本上升的問(wèn)題。在新農(nóng)合制度在運(yùn)行中，其主導(dǎo)者是政府，主要參與者有以下三方：分別是作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、作為醫(yī)療服務(wù)需求方的農(nóng)民以及作為第三方支付機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金組織。作為提供方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為患者選擇醫(yī)療方案時(shí)，會(huì)受到利益的驅(qū)使而選擇價(jià)格較高、成本較低的方案來(lái)進(jìn)行治療。此外，一些定點(diǎn)合作醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施新農(nóng)合制度時(shí)超出藥品報(bào)銷(xiāo)目錄進(jìn)行用藥、違規(guī)使用有特殊限定條件的藥品，或?yàn)榛颊唛_(kāi)具大量?jī)r(jià)格過(guò)高的藥品并進(jìn)行一些不必要的身體檢查等過(guò)度服務(wù)，或自行擴(kuò)大醫(yī)療范圍、延長(zhǎng)營(yíng)業(yè)時(shí)間、增加醫(yī)治項(xiàng)目，有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至為患者提供有害的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)?yè)Q取更大的利益的道德風(fēng)險(xiǎn)。作為需求方的患者同樣也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)為患者減免了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民會(huì)借此優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)小病大治、重病長(zhǎng)治以及多購(gòu)高價(jià)藥品等道德風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)中門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例小于住院的報(bào)銷(xiāo)比例，參保的居民在患小病會(huì)傾向住院治療，現(xiàn)行的新農(nóng)合政策中規(guī)定，門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例為30%—50%，住院的報(bào)銷(xiāo)比例為60%—85%，這兩者之間的最大報(bào)銷(xiāo)差額高達(dá)35%，促使了更多的患者放棄門(mén)診治療而選擇住院治療。這種傾向會(huì)隨著門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例與住院的報(bào)銷(xiāo)比例的差額增大而更加突出。而這些道德風(fēng)險(xiǎn)的背后所導(dǎo)致的就是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的直接上升。在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施之后，由于現(xiàn)行兩者的報(bào)銷(xiāo)比例不同，一定會(huì)提高其中一方的報(bào)銷(xiāo)比例，由此也會(huì)引發(fā)一些道德風(fēng)險(xiǎn)特別是小病大治、重病長(zhǎng)治等問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)增加，這會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行帶來(lái)一定影響。

（三）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌實(shí)施后可能會(huì)出現(xiàn)以新農(nóng)合基金補(bǔ)貼城鎮(zhèn)醫(yī)保以及醫(yī)療基金運(yùn)行的安全問(wèn)題。從國(guó)家現(xiàn)行的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，新農(nóng)合的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在50%—90%之間，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是40%—80%之間，從補(bǔ)償率方面來(lái)看，農(nóng)村高于城市，如果實(shí)施兩種制度并軌后將統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)是一種不公平的調(diào)整。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2012年的宏觀數(shù)據(jù)顯示，2012年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，同期農(nóng)村居民人均可支配收入為7917元，且城鎮(zhèn)的醫(yī)療成本相對(duì)于農(nóng)村的醫(yī)療成本高出很多，兩種醫(yī)保制度并軌實(shí)施后，若繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在城鄉(xiāng)中統(tǒng)一，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)利用新農(nóng)合醫(yī)療基金來(lái)補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金的窘境。在兩種醫(yī)保制度并軌實(shí)施后，醫(yī)療基金也會(huì)合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，很有可能會(huì)出現(xiàn)使用以前的新農(nóng)合基金來(lái)填補(bǔ)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金不足的現(xiàn)象。

（四）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度并軌實(shí)施后農(nóng)村患者會(huì)涌向城市，給城市醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)壓力。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平上看，新農(nóng)合定點(diǎn)合作醫(yī)院在醫(yī)師水平和服務(wù)條件上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)合作醫(yī)院還有一定差距，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)政策采用的是基數(shù)越高，自付比例越低的逐級(jí)遞減制度。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌實(shí)施后，將會(huì)統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例，統(tǒng)一規(guī)定預(yù)繳納資金額度，且可以在市區(qū)定點(diǎn)范圍內(nèi)的任意合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。城市定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)資水平和醫(yī)療設(shè)備醫(yī)相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)要好，這樣就會(huì)形成部分農(nóng)村患者為了更好的醫(yī)治而到城市進(jìn)行治療，給原本就已經(jīng)緊張的城市醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)了更大的壓力。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)問(wèn)題。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及村衛(wèi)生所的建設(shè)。目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)仍然存在許多問(wèn)題。突出體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生所的職工綜合素質(zhì)較低、醫(yī)資力量缺乏、醫(yī)療設(shè)備老舊。第二，村衛(wèi)生所的建設(shè)工作有待加強(qiáng)。縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療防疫是我國(guó)衛(wèi)生防疫保健體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為該體系的基礎(chǔ)，發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。但是，這些為農(nóng)民提供最直接、最基本的村醫(yī)療衛(wèi)生所多是由先前的私人診所演變而來(lái)，存在著一定的壟斷性，且在技術(shù)水平和從業(yè)素質(zhì)上都有待提升。

三、推行實(shí)施新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度并軌的對(duì)策與建議

中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)【2009】6號(hào)）中明確指出，“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國(guó)發(fā)【2009】12號(hào)文件）要求各地“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源”。不難看出，逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是新醫(yī)改方案中所提出的既定方針和目標(biāo)，與中央精神和醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展規(guī)律相符合，為醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展提供不二選擇。自2010年下半年起，各級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度提供財(cái)力支持。第一步：構(gòu)建合理的管理體制。將人力資源社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合。實(shí)現(xiàn)政策的無(wú)縫銜接與協(xié)調(diào)，避免兩部門(mén)出現(xiàn)攀比現(xiàn)象。通過(guò)機(jī)構(gòu)的整合，強(qiáng)化工作體系的一體化，避免在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中的“真空地帶”和“重復(fù)地帶”出現(xiàn)，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的盲區(qū)和重疊部分；完善財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的補(bǔ)償合理化、高效化，從根本上減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金在支取時(shí)的漏洞。第二步：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌實(shí)施。將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度進(jìn)行整合，把農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民中的非就業(yè)人員（未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員）全部納入到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，實(shí)現(xiàn)兩險(xiǎn)合一險(xiǎn)，將原來(lái)的三項(xiàng)醫(yī)保制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度。第三步：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)之上，再將二者進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)制度框架與管理模式的統(tǒng)一，按需求、分層次、全覆蓋，所有社會(huì)成員不論年齡、身份、就業(yè)形式、戶(hù)籍性質(zhì)，均可依法自愿選擇相關(guān)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。在法律法規(guī)強(qiáng)制以外的醫(yī)療保險(xiǎn)中，可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況，選擇適合自己的醫(yī)保類(lèi)型，并隨著自身的經(jīng)濟(jì)條件的變化，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)、不同身份的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)間自由變更。并且，通過(guò)公共財(cái)政收入的再分配，不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置，逐步縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，最終建立起城鄉(xiāng)所有居民一體化的醫(yī)保體系，讓每一位公民都享有公平的醫(yī)療保障。將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行統(tǒng)籌管理并不是簡(jiǎn)單地將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)行合并，而是從科學(xué)、合理、可行的角度出發(fā)，根本上解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，構(gòu)建戰(zhàn)略型的數(shù)據(jù)庫(kù)。建立和完善社會(huì)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高社會(huì)全體成員的醫(yī)療保障水平。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的健康、有序發(fā)展。綜上所述，在新農(nóng)合政策形勢(shì)的推動(dòng)之下，受城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、戶(hù)籍改革等條件的影響，讓制度覆蓋到全體受惠居民，是現(xiàn)如今面臨的一個(gè)主要難題，而通過(guò)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的途徑，可以實(shí)現(xiàn)政策的統(tǒng)一化、系統(tǒng)化，進(jìn)一步地促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障工作的升級(jí)。

作者：鄭瑞英單位：北京農(nóng)學(xué)院