急性重型顱腦損傷治療

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【摘要】目的：研究對(duì)急性顱腦損傷患者急診進(jìn)行積極有效處置的重要性。方法：選擇2002年9月以來急診接診急性重型顱腦損傷患者528例，按照急診處理原則，積極糾正呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)障礙，維持有效生命體征，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，采用脫水、降顱內(nèi)壓、亞低溫、改善腦循環(huán)等綜合手段，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，盡可能使患者安全渡過急性期。結(jié)果：通過上述方法的采用，本組528例重型顱腦損傷患者的病死率為13.6%，遠(yuǎn)低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道；147例高顱壓腦疝患者手術(shù)治療126例，死亡25例，病死率19.8%，而非手術(shù)治療21例，死亡19例，病死率90.5%；528例重型顱腦損傷患者中死亡72例，其中傷后1周內(nèi)死亡55例，占76.4%，1周~3周死亡14例，占19.4%，3周以上死亡3例，占4.2%，均與文獻(xiàn)報(bào)道接近。結(jié)論：急診對(duì)急性顱腦損傷患者進(jìn)行積極有效的處置可降低該類患者的病死率。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；治療；方法

國(guó)內(nèi)近年來在急性顱腦損傷方面的診治得到了很大的提高和普及，但與國(guó)際上先進(jìn)的醫(yī)療體系相比尚有一定差距，不同地區(qū)不同醫(yī)療單位對(duì)顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療效果差別很大。基于此，現(xiàn)將我院近4年來急診接診、搶救528例急性重型顱腦損傷患者診治體會(huì)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

自2002年9月以來，我科搶救急性重型顱腦損傷患者528例(男404例，女124例)，平均年齡31.2歲(3個(gè)月~82歲)，受傷至入院平均2.8h(0.5h~30h)。按致傷原因分為車禍傷64.5%(341/528)，打擊傷17.6%(93/528)，高處墜落傷10.3%(54/528)，其他7.6%(40/528)。瞳孔改變情況：雙側(cè)瞳孔散大28.0%(148/528)，單側(cè)瞳孔散大38.5%(203/528)，瞳孔大小正常33.5%(177/528)。呼吸改變情況：呼吸正常64.0%(338/528)，呼吸異常或不規(guī)則26.5%(140/528)，呼吸停止9.5%(50/528)。有腦疝形成27.8%(147/528)。對(duì)其中517例進(jìn)行了急診頭顱CT掃描，結(jié)果如下：?jiǎn)渭冃杂材ね庋[29.4%(152/517)，單純性硬膜下血腫25.7%(133/517)，腦挫裂傷合并多發(fā)血腫24.6%(127/517)，彌漫性腦腫脹14.1%(73/517)，遲發(fā)性血腫4.3%(22/517)，未見明顯異常1.9%(10/517)。入院時(shí)GCS評(píng)分6分~8分374例(70.8%)，3分~5分154例(29.2%)。

1.2方法

所有患者就診后，按照急診患者的處理原則，首先糾正呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)行氣管切開，并糾正休克，維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并及時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查確定有無手術(shù)指征。如具備手術(shù)條件者，則爭(zhēng)取時(shí)間緊急手術(shù)。如無手術(shù)指征，則密切注意病情變化，以藥物治療腦原發(fā)傷和防治繼發(fā)腦損傷，必要時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、動(dòng)靜脈氧差等，對(duì)監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的異常指標(biāo)及時(shí)給予相應(yīng)處理。治療期間積極防治心、肺、肝、腎等重要器官的并發(fā)癥，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)有復(fù)合傷者，根據(jù)傷情進(jìn)行相關(guān)科處理。對(duì)147例腦疝患者手術(shù)治療126例，保守治療21例，作為手術(shù)對(duì)照組。手術(shù)與未手術(shù)組患者的GCS評(píng)分、平均年齡以及傷后就診時(shí)間無明顯差異，CT顯示有顱內(nèi)血腫、腦水腫或彌漫性腦腫脹等導(dǎo)致顱高壓的征象，并無其他重要臟器的合并癥以及休克等。手術(shù)方式包括血腫清除，壞死組織清除和去骨片減壓術(shù)等。按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)分為良好、中殘、重殘、植物生存(持續(xù)昏迷1個(gè)月以上)和死亡。

2結(jié)果

本組528例重型顱腦損傷患者中存活456例(86.4%)，其中：恢復(fù)良好232例(50.9%)，中殘180例(39.5%)，重殘38例(8.3%)，植物生存6例(1.3%)，死亡72例(13.6%)。死亡患者中GCS評(píng)分3分~5分的45例(62.5%)，6分~8分的27例(37.5%)；傷后1周內(nèi)死亡76.4%(55/72)，1周~3周19.4%(14/72)，傷后3周以上4.2%(3/72)。147例腦疝患者手術(shù)治療組病死率19.8%(25/126)，非手術(shù)治療組病死率90.5%(19/21)，兩組結(jié)果差異有顯著性(P<0.01)，見表1。表1腦疝患者治療結(jié)果例(略)

在所有腦疝死亡病例中，手術(shù)組與對(duì)照組死亡時(shí)間的分布不同，非手術(shù)組均于1周內(nèi)死亡，其中84.2%(16/19)于24h內(nèi)死亡；而手術(shù)組24h內(nèi)死亡者占24.0%(6/25)，48h~1周內(nèi)為死亡高峰44.0%(11/25)，以后隨時(shí)間而下降。

3討論

重型顱腦損傷由于發(fā)病急、病情重，傷后病理過程十分復(fù)雜，導(dǎo)致治療非常困難，具有很高的病死率。目前國(guó)際上重型顱腦損傷病死率仍維持在30%~40%，而我們528例患者中病死率(13.6%)遠(yuǎn)低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)此我們體會(huì)如下。

3.1先救命后治病

早期的呼吸循環(huán)支持對(duì)每例嚴(yán)重腦外傷患者都是十分重要的。同時(shí)應(yīng)盡快、有效地降低顱內(nèi)壓(ICP)，改善腦灌注壓(CPP)及腦血流(CBF)，防止重要臟器的功能紊亂。我們對(duì)部分有低血容量的顱內(nèi)高壓患者在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，有效降低ICP，改善CPP及CBF，并積極防治MODS。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是臨床治療中非常重要的組成部分［1］。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義在于：早期發(fā)現(xiàn)占位病變；控制降顱壓藥的使用；通過CSF引流，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注；幫助判斷預(yù)后；改善治療結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道，維持CPP在60mmHg以上對(duì)于改善預(yù)后極為重要［2，3］。

3.2積極抗休克治療

重型顱腦損傷的特點(diǎn)是：顱腦損傷導(dǎo)致的原發(fā)性昏迷還未恢復(fù)，隨之發(fā)生休克引起意識(shí)障礙，即意識(shí)障礙常發(fā)生在休克前。因此，當(dāng)顱腦損傷患者有不能解釋的低血壓時(shí)，應(yīng)迅速查明休克的原因。按照搶救生命第一，保留和修復(fù)臟器第二的原則，應(yīng)迅速輸入以膠體為主的溶液，但要慎用高滲脫水劑。容量限制并不能減輕腦水腫，血容量減少引起的低血壓會(huì)導(dǎo)致腦損傷加重，急性顱腦損傷的患者對(duì)輕度的低血壓也比較敏感［4］。

3.3合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)治療原則著重是解除腦組織急性受壓和處理外出血，兩者同樣重要，均為急診手術(shù)，不能顧此失彼。對(duì)于合并四肢骨折的患者，筆者認(rèn)為除四肢周圍血管損傷大出血或創(chuàng)傷性截肢需要緊急救治外，在不影響傷員生命或嚴(yán)重致殘時(shí)，先處理顱腦損傷，待情況穩(wěn)定后再手術(shù)治療四肢情況，提示手術(shù)能使患者的死亡時(shí)間推后，延長(zhǎng)生存期。

【參考文獻(xiàn)】

［1］劉伯遠(yuǎn),張玉琪,施文.急性顱腦損傷治療結(jié)果分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004,24(6):931393.

［2］JailN,MorrisGF,MarshallSB,etal.IntracranialhypertensionandperfusionPressure.inflrencaonneurologicaldereriorationandoutcomeinsevereheadinjury,TheExecutivecommitteroftheIinternationalselfotedTrail［J］.JNeurosurg,2000,93:1.

［3］SarrafzasenAS,peltonenEE,KaisersU,etal.SecondaryinsultsinsevereheadinjurydomultiplyinjyriedPatientsdoworse［J］.CritcareMed,2001,29:1116.

［4］PietropaoliJA,RogerdFB,ShackfordSR,etal.Thedeleteriouseffectsofintraoperativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjuries［J］.JTrauma,1992,33:403407.