老年人急性膽囊炎臨床特點

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摘要目的：探討老年人急性非結石性膽囊炎（Acuteacalculouscholecystitis,AAC）臨床特點與最佳手術時機。方法：通過設立嚴格的病例對照，比較了52例老年人AAC和急性結石性膽囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）的并存病、膽囊病理改變及術后結果；并對不同手術時機的老年人AAC膽囊病變與術后結果進行比較。結果：與老年人ACC相比，AAC患者以心血管疾病為主的并存病明顯增多(P＜0.001)；膽囊化膿、壞疽與穿孔率明顯增高(P值＜0.01，＜0.001，＜0.05)；術后并發癥發生率明顯上升(P＜0.001)。病死率無顯著差異(P＞0.05)。發病48小時以上手術的AAC膽囊壞疽與穿孔率及術后并發癥發生率與病死率均較48小時內手術者明顯增高(P值分別＜0.001,＜0.001,＜0.05)。結論：老年人AAC并存病多、膽囊病變重、術后并發癥發生率高；宜在癥狀出現48小時內手術治療。

關鍵詞：非結石性膽囊炎外科治療

急性非結石性膽囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是臨床十分兇險的急腹癥，一般發生在手術、創傷、休克等應激狀態下。但患有嚴重基礎疾病的老年人也常見發生，且有逐漸增多趨勢［1］。為探討非應激狀態下老年人AAC臨床特點和最佳手術時機，作者總結了52例老年人AAC資料，并與同期老年人急性結石性膽囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）進行對比，現報告如下。

1材料和方法

1.1病例選擇52例均為我院1980年至1998年間收治的60歲以上AAC患者。所有病例的診斷均

經手術與病理證實，不包括因手術、創傷等應激狀態下臨床診斷為AAC病例。

1.2病例與分組從同期60歲以上手術治療的ACC病例中，根據患者的性別、年齡、發病至手術時間以及手術方式，選出與ACC組病人基本相匹配的52例作為對照組。兩組病例的基本情況見表1。

表1AAC與ACC組病例基本情況項目AAC(n=52)ACC(n=52)

年齡(歲)66.865.5

性別比(M/F)39/1939/19

發病至手術時間(例)

＜48小時3333

≥48小時1919

手術方式(例)

膽囊切除5051

膽囊造瘺21

1.3統計學處理采用χ2檢驗。

2結果

2.1老年人AAC與ACC組并存病情況AAC組40例(76.92%),患并存病，而ACC組僅16例(30.77%)患有并存病(χ2＝22.29,P＜0.001)。AAC組和心血管疾病相關的并存病34例(65.38%)，與ACC組12例(23.08%)相比明顯增多(χ2＝18.87,P＜0.001)。兩組具體并存病情況見表2。

表2AAC與AAC組并存病情況

并存病AAC組(n=52)AAC組(n=52)值P值

例數%例數%

高血壓2955.771019.2314.81<0.01

冠心病1834.62815.385.13<0.05

糖尿病917.3147.691.41>0.05

腦血管疾病47.6923.850.18>0.05

周圍血管疾病35.7711.920.26>0.05

阻塞性肺疾病47.69611.540.11>0.05

肝硬化47.6959.620.12>0.05

2.2老年人AAC與ACC組膽囊病理改變及術后并發癥和死亡情況由表3可見，ACC組的膽囊病變以水腫為主(76.92%,P＜0.001),而AAC組則以膽囊化膿(38.46%)、壞疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多見，與ACC組相比較明顯增高(P值分別為＜0.01、＜0.001、＜0.05）。術后并發癥發生率在AAC組與為34.62%,較AAC組明顯增高(P＜0.001),而病死率在AAC組為13.46%，雖較ACC組為高,但統計學檢驗無顯著差異(P＞0.05)。術后并發癥主要為休克、ARDS、心、腎功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多為上述并發癥引起的MOF。

表3AAC與ACC組膽囊病變及術后并發癥和死亡情況比較

組別膽囊水腫膽囊化膿膽囊壞疽膽囊穿孔并發癥死亡

例數%例數%例數%例數%例數%例數%

AAC(n=52)815.382038.461630.77815.381834.62713.46

ACC(n=52)4076.92815.3835.7711.9247.6911.92

χ2值36.627.6010.884.3811.303.39

P值<0.001<0.01<0.01<0.050.001>0.05

2.3老年人AAC不同手術時機膽囊病理改變及術后并發癥、死亡情況由表4可見，發病48小時內手術者，膽囊病變以化膿為多見(P＜0.001)；而發病至手術時間超過48小時者，膽囊病變主要表現為壞疽與穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。發病48小時內手術的并發癥發生率與病死率均較48小時后手術者明顯為低(P值＜0.001,＜0.05)。

表4AAC組不同手術時機膽囊病變及術后并發癥、死亡情況比較

手術時機總例數膽囊水腫膽囊化膿膽囊壞疽膽囊穿孔并發癥死亡

例數%例數%例數%例數%例數%例數%

≤48小時33824.241957.58412.1226.06515.1513.03

＞48小時1900.0015.261263.16631.591368.40631.58

χ2值3.74

13.94

4.74

4.23

15.12

6.16

P值>0.05

<0.001

<0.001

<0.05

<0.005

<0.05

3討論

3.1老年人AAC臨床特點

3.1.1老年人AAC相關并存病多。AAC常發生于創傷、大手術、休克，嚴重感染及多次輸血等應激狀態下，但Savoca等［1］的調查發現，在無上述急重癥的老年患者也常發生AAC，尤在原有動脈粥樣硬化等心血管疾病的老年人更易發生，且有逐漸增多趨勢。本組資料結果也證實了這一現象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管及周圍血管疾病占絕大多數。尤其是患有高血壓與冠心病的AAC病人較ACC明顯增多(P值＜0.001和＜0.05)。目前研究表明，膽囊缺血是AAC發病機制中的主要因素，Warren［2］通過對AAC病人膽囊動脈造影發現，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，粘膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴重創傷與感染、多次輸血外，動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因之一。膽囊缺血可使其粘膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發性感染，導致AAC惡化。

3.1.2老年人AAC的膽囊病變重、并發癥多。許多學者［1，3，4］觀察到，在老年AAC患者，膽囊壞疽、穿孔發生率及術后并發癥發生率與病死率均較老年ACC患者明顯增高。本資料通過設立較為嚴格的對照組進行對比發現，老年人ACC組的膽囊病變以水腫為主，而在老年人AAC組則以膽囊的化膿、壞疽與穿孔多見，與ACC組相比較，其化膿、壞疽與穿孔的發生率明顯增高(P值分別＜0.01，＜0.001，＜0.05)。造成此情況的重要原因是因為膽囊動脈為終末血管,一旦阻塞將致膽囊血運障礙。由于老年人AAC膽囊病變重，并存基礎疾病多，因此術后并發癥發生率較老年ACC患者明顯增高(P＜0.001)本組AAC術后病死率雖較AAC增高,但統計學檢驗無顯著性差異。

3.2老年人AAC手術時機選擇

鑒于老年人AAC上述臨床和病因、病理學特點，非手術治療往往不能奏效，手術治療是唯一能控制病情發展的措施。但手術時機的選擇十分重要。Johnson［5］、楊文奇等［4］及作者過去的總結［6］均發現，病程超過48小時以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發生率明顯增加，術后并發癥與死亡數亦明顯增多。本資料結果顯示，病程在48小時以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發生率為95%，與48小時內手術者18%的壞疽與穿孔率相比顯著增高(P＜0.001)。同樣，不同手術時機對老年人AAC的預后也有明顯影響。本組在發病48小時內手術者的并發癥發生率與病死率均較發病48小時以上手術者明顯降低(P＜0.001,P＜0.05)。因此，爭取盡早手術治療是有效地減少老年人AAC術后并發癥、降低病死率的關鍵。

3.3老年人AAC的診斷及處理要點

由于本病呈暴發經過，因此早期診斷是提高療效的重要前提。AAC的診斷首先需要臨床上有高度警惕，充分認識AAC的臨床特點。作者曾指出［6］，對術后或創傷后以及伴有心血管疾病、糖尿病等內科疾病的老年人，且既往無膽道疾病者，當出現右上腹痛及不明原因的發熱時，應考慮本病的可能。除詳細詢問病史及體檢外，B超檢查是簡易有效的診斷方法。AAC的B超表現主要為膽囊壁增厚，其他還包括膽囊增大，膽囊周圍積液與膽囊腔內沉積物。

因老年人并存疾病多，重要器官代償能力低下，所以一旦明確診斷，應積極加強術前準備。包括糾正低血壓及生理功能紊亂，維護重要器官功能等措施，但術前準備應盡量爭取在發病后48小時內完成，不能因此而延誤手術時機。手術方式以膽囊切除為首選，膽囊造瘺僅在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時作為搶救之用。最近有報道采用B超引導下經皮膽囊穿刺造瘺［7］及內窺鏡下經十二指腸乳頭行膽囊造瘺［8］治療AAC，其優點在于創傷小、不需剖腹，但因不能探查腹內情況而有延誤病情之虞，所以尚未能普遍使用。手術中應常規給氧及心電監護，盡量維持血壓在正常范圍。術后除針對膽囊切除的醫護外，還應對原有并存疾病與并發癥進行有效的監護，同時應加強支持與抗感染治療。

參考文獻

［1］SavocaPE,LongoWE,ZuckerKA,etal.Theincreasingprevalenceofacalculouscholecystitisinoutpatients［J］.AnnSurg,1990,211:433-437.

［2］WarrenBL.Smallvesselocclusioninaucteacalculouscholecystitis［J］.Surgery,1992,111:163-168.

［3］FoxMS,WilkPJ,WeissmannHS,etal.Acuteacalculouscholecystitis［J］.SuryGynecolObstet,1984,159:13-16.

［4］楊文奇,彭程,徐阿曼等.老年人急性非結石性膽囊炎手術時機的選擇［J］.中華普通外科雜志,1998,13:155-157.

［5］JohnsonLB.Theimportanceofearlydiagnosisofacutacalculouscholecystitis［J］.SurgGynecolObstet,1987,164:197-203.

［6］張建新,姚昌宏.45例急性非結石性膽囊炎臨床分析［J］.江蘇醫藥，1992,18:389.

［7］VautheyJN.LerutJ,MartiniM,etal.Indicationsandlimitationsofpercutaneouscholecystostomyforacutecholecystitis［J］.SurgGynecolObstet,1993,176:49.

［8］BruggeWR.FriedmanLS.Anewendoscopicprocedureprovidesinsightintoanolddisease:acuteacalculouscholecystitis［J］.Gastroenterology，1994,106:1718-1720.