分析附睪結核治療

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摘要：目的探討男性生殖系結核(主要是附睪結核)的早期診斷和治療。方法回顧性分析60例附睪結核的臨床資料。發現陰囊內腫塊，緩慢長大，多無疼痛，觸到腫大的附睪，質硬，有結節感，輸精管增粗，有串珠狀小結節。在尿液、精液或前列腺液中查找抗酸桿菌陽性率26.7%，B超檢查陰囊內包塊陽性率70%，穿刺活檢和術后病檢陽性率100%，酶聯免疫吸附試驗及PCR技術檢查，陽性率87.5%。先用抗生素治療包塊不消，抗結核藥物治療1～2個月，效果不佳或局部惡化(化膿、潰爛、竇道形成)。手術切除附睪，膿腫切排引流，抗結核藥物外敷好轉。術后繼續抗結核治療半年以上，追蹤復查。結果經術前抗結核治療，手術切除附睪，膿腫切排引流、外敷、術后再堅持規律抗結核治療，患者癥狀消失，追蹤觀察，回訪半年至5年，均無復發，全身癥狀及原發病灶均消失。結論綜合臨床癥狀、體征，實驗室檢查，穿刺活檢是確診附睪結核最好最簡便的方法。及早抗結核治療，手術切除附睪，術后繼續抗結核治療，是防治生殖系統結核病最有效的方法。

關鍵詞：附睪;結核;診斷;治療

近年來，結核病(Tb)發病率呈上升趨勢，生殖系統結核主要是附睪結核，發病率較高[1]，影響人們生活、生育。本院自1995年5月—2009年7月共收治男性生殖系結核60例，均為附睪結核，合并有前列腺及精囊腺結核較少。回顧性分析本組資料，探討臨床男性生殖系結核病的早期診斷及治療。現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例患者，年齡在19～65歲之間，其中好發年齡在35～45歲之間有46例，平均年齡38歲，正值青壯年。病程在半年到5年以上各不相同?；颊甙l現陰囊包塊，緩慢逐漸增大，觸之無疼痛，不妨礙工作和生活，未予重視，待包塊增大陰囊內有癥狀時才到醫院檢查，病程延長，病程在半年到l年者有18例，病程在1～2年者有28例，病程在2～5年以上者14例。原發性附睪結核有32例，繼發于肺結核者有28例，合并有腎結核25例，合并有前列腺、精囊腺結核6例，經保守治療痊愈者4例，行手術治療，加抗結核治療痊愈者有56例。

1.2實驗室檢查資料患者發現陰囊內包塊增大伴有陰囊內墜脹不適，應用一般抗生素治療無好轉，到醫院檢查。先查尿常規有白細胞、紅細胞、膿細胞，陽性率90%(并有混合感染)。在尿液、前列腺液，精液中查找到抗酸桿菌者16例，陽性率26.7%，血沉(ESR)增高其陽性率100%，行陰囊內B超檢查50例，有35例確診，陽性率70%，術前穿刺活檢22例，陽性率l00%，術后病檢56例，陽性率l00%，行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和PCR技術檢查24例，有21例陽性，陽性率87.5%。胸片發現肺結核原發灶28例，IVP檢查合并有腎結核25例。

1.3診斷和治療資料本組60例患者中，有4例患者發現包塊有半年，檢查為單側原發性附睪結核，及早給予抗結核治療(異煙肼300mg，利福平600mg，吡嗪酰胺1g，每日早晨頓服，加服維生素C及肌苷片)，8個月痊愈。有56例發現陰囊內包塊，緩慢逐漸長大，位于單側有44例，雙側同時增大有12例，無疼痛不適，捫及附睪腫大，質硬，多結節狀，輸精管增粗，呈串珠樣多發小結節無觸痛，應用一般抗生素治療無好轉，包塊增大，并有會陰區墜脹痛，陰囊墜脹不適，或有尿路刺激征。到醫院檢查，尿液、前列腺液或精液中找抗酸桿菌，B超檢查陰囊，陰囊內包塊穿刺活檢，酶聯免疫吸附試驗或PCR技術檢查等，確診附睪結核后，行抗結核治療1～2個月，癥狀時好時壞。住院行患側附睪切除術，有13例陰囊膿腫予切排引流，抗結核藥物外敷，術后病檢進一步確診術前診斷。術后口服異煙肼300mg，利福平600mg，加靜滴鏈霉素1g，治療2個月，停用鏈霉素，加服乙胺丁醇1g，6～9個月，監測血常規，肝腎功能，隨訪半年以上。

2結果

本組60例患者中56例采用藥物治療加手術治療，取得良好效果，原發病灶已消失，隨訪半年以上，無并發癥發生。1例19歲學生行抗結核治療痊愈，3例26～29歲患者結婚未育，經抗結核治療痊愈，2年后生育子女。56例患者隨診半年至5年均無復發，切口愈合良好，停藥后可以正常工作及生活。

3討論

3.1病因、病理男性泌尿生殖系結核好發于青壯年，本組35～45歲患者46例，占76.7%，明顯高于其他各年齡組。由于青壯年參加勞動時，受環境因素、社會因素、工作、生活條件及精神壓力等因素影響，一旦傳染上結核桿菌，在身體抵抗力低下時，開始發病[2]。結核桿菌由肺部吸入性感染，經血行播散?；蚪浤蚵犯腥?，逆行播散。男性在生殖年齡時，生殖系統生理因素，血循環增加，長時滯留充血，生殖系管道細而且長，附睪體部管道迂回盤曲，結核桿菌容易停留，結核桿菌侵入附睪，一般從附睪尾部開始，呈干酪樣變，膿腫或纖維化、鈣化，逐漸發展到整個附睪[3，4]。由于睪丸有血睪屏障，結核桿菌不易通過，因此，睪丸結核很少見。結核桿菌破壞附睪管上皮細胞，致生殖管道狹窄、堵塞造成不育。隨著附睪腫大，呈現出結節狀，與附睪相連的輸精管感染后腫大增粗，出現串珠狀小結節。發病時一般先由單側開始腫大，治療不及時則雙側都會腫大。

3.2臨床表現臨床上最常見的男性生殖系結核病是附睪結核，也是男性不育常見病因之一?；颊弑唤Y核桿菌感染后，病程較慢，一般表現為陰囊部腫脹，多數無疼痛，可以長期不被病人發覺。發現陰囊內包塊，很少有紅腫疼痛。若合并有混合感染時，則出現陰囊內紅腫，發熱疼痛。若合并有尿路感染時，則會出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并腎結核，可以出現血尿、膿尿。合并肺結核可出現咳嗽、咯血。在結核病活動期，患者可以出現乏力、消瘦、納差、低熱、盜汗等結核中毒癥狀。查體時，觸到附睪腫大，硬結包塊，無觸痛，局限于尾部或整個附睪，可以有多個結節，觸到輸精管變粗，呈串珠狀多個小結節，無觸痛。有的合并輕度睪丸鞘膜積液，若治療不及時，可形成寒性膿腫，當陰囊皮膚潰破后流膿，形成經久不愈，或時愈時發的竇道。

3.3實驗室檢查及影像學檢查實驗室檢查是臨床診斷附睪結核的重要手段，是很好的輔助診斷方法。首先在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸桿菌，其方法簡便，但易與其他耐酸桿菌混淆，發生假陽性，此方法并不可靠。將病人尿液、精液或前列腺液取樣做結核菌培養比較可靠，但需要很長時間(約6～8周)，難以滿足臨床診治需要，此方法不可取[4]。近年來，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)及PCR技術廣泛應用于結核桿菌DNA的檢測，結果陽性率很高，本組有80%呈陽性。出現陰性或假陰性結果，可能與患者經過多次治療，檢查時間不相同有關。此方法雖然較昂貴，但是很值得采用。B超探查陰囊內包塊，介與實性與囊性之間，雖然其檢測出的陽性率并不很高，但是B超作為一種無創且快速的檢查手段，對附睪結核與睪丸腫瘤的鑒別、篩選及治療后復查都有重要價值。IVP檢查可以幫助了解腎臟或泌尿系病灶，但有大量血尿或懷疑有腎功不全時禁忌此項檢查，有一定局限性。拍胸片可以了解肺部結核病灶，判斷附睪結核是原發

性或繼發性。拍盆腔平片可以了解前列腺、精囊腺有無病灶。目前病理學檢查仍然是確診性檢查[5]，先對陰囊包塊穿刺活檢，鏡下見到大量淋巴細胞，吞噬細胞、類上皮細胞，干酪樣壞死灶，可以確診。術后切下附睪送病檢，肉眼觀，見附睪腫大，其結節切面上見孤立或密集的灰黃色干酪樣壞死灶，鏡下常見廣泛干酪樣壞死和由類上皮細胞，多核巨細胞及淋巴細胞組成的結核結節，周圍有纖維化成分，可進一步確定診斷[6]。

3.4診斷依據臨床表現，加實驗室各項輔助檢查，確診附睪結核并不難?；颊甙l現陰囊內腫塊、緩慢逐漸增大無疼痛及觸壓痛。來醫院體檢，觸及附睪腫大，有結節、質硬、輸精管變粗，呈串珠狀多結節。應用一般抗生素治療無效果，懷疑到附睪結核。再經全面泌尿生殖系檢查，甚至全身檢查。拍胸片了解肺部有無結核病灶。在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸桿菌，可以增加一條診斷依據。行酶聯免疫吸附試驗在患者血清中檢測出特異性結核抗體IgG，或應用PCR技術在患者尿道排泄物中檢測出結核桿菌DNA，可以確診患者泌尿生殖系患有結核病。做陰囊包塊B超探查，可了解包塊性質，與睪丸腫瘤相鑒別。做陰囊內包塊穿刺活檢可以確診附睪結核。在治療之前，同時可以檢查IVP了解泌尿系有無結核。若病變較重，陰囊寒性膿腫，或竇道形成，不必逐項檢查，直接手術，術后病檢加以確診。

3.5治療附睪在男性生殖生理中具有重要作用，它不僅是男性生殖道的一部分，而且和精子成熟有十分密切關系。精子只有通過在附睪內的運輸、貯存，才能逐漸發育成熟。結核桿菌破壞附睪管上皮細胞，致生殖管道狹窄和堵塞，導致男性不育[7]。因此早期診斷、早期治療是關鍵。一旦確診附睪結核后，先行1～2個月抗結核藥物治療，若包塊逐漸消退，則鞏固治療。若效果不佳，則行患側附睪切除，有膿腫或竇道者一并切開排膿、引流，應用抗結核藥物外敷、換藥。手術時自附睪頭部向附睪尾部逐漸鈍性分離，并將部分輸精管切除，此時，應盡量保留睪丸，不損傷睪丸及精索血管，引流用的皮片應從切口下方單獨戳口中拉出，以免切口感染，經久不愈。術后切下組織一定要送病檢，進一步確診。術后繼續抗結核治療，是治愈生殖系結核、防止復發的關鍵。合理抗結核治療，堅持早期用藥，聯合用藥，適量用藥，規律和全程用藥。早期結核活動期，應用殺菌藥物。在組織內一定要達到有效抑菌濃度，劑量要足。近年來，藥物治療結核病趨勢擴大，聯合用藥才能全面有效控制結核病癥，防止耐藥。常用異煙肼300mg，利福平600mg每日早晨一次性頓服，加靜滴鏈霉素1g每日1次，強化治療2個月后，停用鏈霉素，加用乙胺丁醇1g口服，繼續鞏固治療6～9個月，達到徹底治愈，在服藥期間加服維生素C、肌苷片，保護肝功能，腎功能及聽神經。定期復查肝、腎功能，及時治療藥物副反應。

本組60例患者經抗結核治療，加手術治療，隨診半年至5年，均未見復發，效果良好。本報告僅供臨床醫師參考。

【參考文獻】

1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第5版.北京：人民衛生出版社，1993：1808-1813.

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3李健，田孝華，劉東勝，等.復發性陰莖結核21例.中華泌尿外科雜志，2002,17(6):259.

4李詩勇，劉繼紅，梁培育，等.結核桿菌體外對人精子運動功能的影響.中國男性科學雜志，2002，2：95-97.

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6郭應祿，胡禮泉.臨床男科學.武漢：湖北科學技術出版社，1996：23-26.

7吳階平.泌尿外科學.濟南：山東科學技術出版社，2001：360-363.