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      加強醫療文書管理通知

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      加強醫療文書管理通知

      轄區各醫療衛生單位:

      加強醫療機構醫療文書管理水平,提高醫療質量,保障醫療安全,防范因醫療文書管理疏漏導致的醫療糾紛,現就醫療機構醫療文書管理工作提出如下要求,請認真執行。

      一、各醫療衛生單位要高度重視醫療文書管理工作的重要性和嚴肅性,加強對轄區鄉村醫生醫療文書管理工作的指導,定期不定期的對醫療機構醫療文書管理工作進行指導和檢查,對發現的問題要及時予以指正,對情況嚴重的要在轄區內進行通報。

      二、各醫療衛生單位要大力加強對《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》的培訓學習,讓所有醫護人員人人知曉醫療文書管理的規范和要求,人人知曉違反醫療文書管理規定的危害性。要加強醫療機構內醫療文書的管理,完善相關工作制度并狠抓落實。要在院內廣泛開展醫療文書點評、評價工作,大力促進醫療文書的規范和質量提高,從基礎工作中保障醫療質量和防范各種隱患。

      三、各醫護人員,要按照衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》的規定,字跡清晰易認地認真書寫病歷文書,確保書寫的病歷文書符合要求,提高醫療文書書寫質量,避免因病歷文書書寫不規范導致的醫療爭議和糾紛。

      四、醫師開具處方,應嚴格按照《處方管理辦法》中“處方的開具”的條款執行,藥師也要按照《處方管理辦法》的相關規定認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認處方的合法性,同時藥師還應審核處方并簽署姓名及時間。

      五、醫務人員書寫的各種病歷、報告、處方以及記錄等,凡需簽署姓名和時間的,必須按照有關要求及時填寫,不得使用記號、縮寫等不規范手段。醫療機構出具的電子病歷文書打印件,應包含患者的基本信息,相關醫務人員應簽署姓名和時間。對于因書寫或打印病歷文書不規范導致的醫療糾紛,必須追究當事人責任。

      六、醫療機構的上級醫師必須按照衛生部《醫院工作制度》的要求,對下級醫師書寫的病歷文書進行審查修正,同時簽署姓名和修正時間。上級醫師審查修正下級醫師病歷后不簽署姓名和時間的,可視為篡改病歷。

      七、各醫療單位必須在年3月6日前對本單位醫療文書進行一次全面自查,并將檢查情況以文件形式報區衛生局醫政科。區衛生局將在3月15日前對各單位自查情況進行一次全面抽查。發現醫療文書書寫不規范或不完全現象,要對相關人員進行嚴肅處理,情節嚴重者要扣除當月津貼,責令其寫出書面檢討,并在全系統通報批評。

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