新農(nóng)合醫(yī)療管理工作安排

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為扎實穩(wěn)妥做好我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室、衛(wèi)生廳《關于做好年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案調(diào)整工作的指導意見》（瓊農(nóng)合4號）要求，結合我市實際，按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余”的原則，科學設計補償方案，讓參合農(nóng)民得到更多實惠。

一、基金的使用范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于公共衛(wèi)生項目和婚檢等補助，不得用于理應由工傷保險和交通意外險等險種支付的補助。

二、起付線及封頂線

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院不設起付線；二級定點醫(yī)院起付線為500元；省級二級定點醫(yī)院起付線為800元；三級定點醫(yī)院及省外公立醫(yī)院起付線為1000元；在一個結算年度內(nèi)，住院起付線累計計算，起付總額不超過1500元。

統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)為8萬元。

三、各級醫(yī)院住院補償標準

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院執(zhí)行零起付分段補償，300元以下按50%補償，300元(含300元)以上按85%補償；

（二）市縣二級定點醫(yī)院補償比例為70%；

（三）省級二級定點醫(yī)院補償比例為60%；

（四）省級三級定點醫(yī)院補償比例為55%；

（五）省外公立醫(yī)療機構、未辦理轉(zhuǎn)診和在省內(nèi)非定點醫(yī)療機構補償比例為40%；原則上省內(nèi)非定點醫(yī)療機構住院不補償，急診除外。

四、將部分惡性腫瘤(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(血液透析和腹膜透析治療)、地中海貧血的門診費用納入住院補償范圍，補償比例和封頂線可參照住院補償標準，其中對單次血透、腹透實行限價定額補償。

五、將婦女乳腺癌、宮頸癌和重性精神病(精神分裂癥、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、分裂情感性精神病、精神發(fā)育遲滯及其伴發(fā)育精神障礙、癲癇性精神障礙)納入重大疾病范圍，實行病種限價，提高補償標準。

補償比例：市縣二級醫(yī)院80%，省級二級、三級醫(yī)院分別為75%和70%。

六、參合農(nóng)民因交通事故、打架斗毆或其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，依法應當由特定責任人承擔的，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予以補償；如無法由特定責任人承擔的，經(jīng)市合管辦核實后，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金按45%補償；

七、住院特殊檢查、特殊治療及國產(chǎn)高值耗材，按實際發(fā)生費用的40%補償。

（一）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、內(nèi)窺鏡檢查、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目等；

2、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、骨科醫(yī)用鋼板、固定支架、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

（二）治療項目類

1、體外震波碎石與高壓氧治療；

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟激光打孔、介入治療、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目等。

八、符合計劃生育政策的參合的孕產(chǎn)婦（需提供生育服務證）住院分娩順產(chǎn)者，合作醫(yī)療補償400元。

九、新生兒納入補償范圍。在計劃內(nèi)生育的嬰幼兒在當年保障期內(nèi)可以母親名義捆綁享受新農(nóng)合補償待遇，按同級醫(yī)院補償標準執(zhí)行，母嬰補償共計不超過當年封頂線標準（嬰兒住院必須提供其《出生證》）。計劃內(nèi)生育新生嬰幼兒享受新農(nóng)合補償期限為從出生之日起至當年日止。但每年日之前出生的嬰幼兒必須由其母親代其繳交下年度的參合金，否則不能享受下年度的新農(nóng)合補償待遇。每年月日之后出生的嬰幼兒可與其參合母親共同享受新農(nóng)合補償待遇，享受新農(nóng)合補償期限為當年的月日至下年度的月日。當年母親不參合的，其出生的嬰幼兒不能享受新農(nóng)合補償政策。

十、新農(nóng)合藥品目錄執(zhí)行《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(年版)》。原則上進口藥品及高值耗材不納入補償范圍。

十一、基層醫(yī)療機構設立一般診療費。一般診療費納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償范圍，具體實施范圍及補償標準按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)28號文件執(zhí)行。原則上門診統(tǒng)籌僅限于在鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療機構開展。在進行門診統(tǒng)籌基金補償時，必須先使用原家庭賬戶剩余資金，只有在原家庭賬戶資金使用完后，才能進行門診統(tǒng)籌補償。

十二、年月日取消家庭賬戶。年至年家庭賬戶尚未使用完的資金，延長使用日期至年月日，在規(guī)定期限內(nèi)仍使用不完的，家庭賬戶資金納入統(tǒng)籌基金管理。

十三、與本辦法有關規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準。

十四、本辦法從年月日起實施。

十五、本辦法由市衛(wèi)生局負責解釋。