新農合醫療管理工作辦法

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我區新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）在區委、區政府的高度重視和區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱區合管會）的直接領導下已全面鋪開。為切實保障我區參加新型農村合作醫療農民（以下簡稱參合農民）的切實利益，按照府發號文件精神，結合我區實際提出以下管理辦法。

一、新型農村合作醫療證件（以下簡稱農醫證）管理

1、參合農民農醫證是由參合農民戶口所在地的新型農村合作醫療管理所（以下簡稱農醫所）規范填寫，區新型農村合作醫療局（以下簡稱農醫局）統一核發的參合農民家庭共同使用的醫療證件。該證件號碼由15位阿拉伯數字組成，前6位為我區代碼，第7、8位為鄉鎮（辦）代碼，第9、10位為村委會代碼，后5位為家庭代碼，證件內填寫了參合農民家庭所有成員基本情況，是我區參合農民家庭成員就醫并記載家庭醫療帳戶支出及醫療費補償的主要證件。

2、農醫證必須與戶口薄、居民身份證（以下簡稱三證）同時使用，并做到三證相符。

3、農醫證填寫必須準確無誤，凡是填寫不清、證號不全的必須經參合農民所在地的農醫所更正，并加蓋農醫所公章。姓名、年齡有誤的必須公安部門出具證明，由所在地農醫所更正并加蓋公章。

4、農醫證遺失，參合農民應及時向當地農醫所報告，經核實后及時補發，參合農民在證件丟失期間發生的可補償的醫療費可在補發農醫證后，到當地農醫所補償。

二、定點醫療機構管理

經區合管會審定，確定以下醫療機構為我區參合農民的定點醫療機構，年度有效。

1、區內定點醫療機構

（1）村級衛生所在鄉鎮（辦）衛生院定，原則上一村一所。

（2）鄉鎮（辦事處）級醫療機構（以下簡稱鄉級衛生院）為：醫院、城北街道辦事處衛生院、袁河白竹路社區衛生服務中心（城西醫院）、羅坊中心衛生院、水北中心衛生院、下村中心衛生院、良山中心衛生院、姚圩中心衛生院、觀巢中心衛生院、珠珊鎮衛生院、界水鄉衛生院、歐里鎮衛生院、鵠山鄉衛生院、人和鄉衛生院、北崗鄉衛生院、南安鄉衛生院、新溪鄉衛生院。

（3）區級定點醫療機構：區婦幼保健院

2、區外定點醫療機構：

（1）市內為：新余市人民醫院、新余市中醫院、新余市婦幼保健院、新余市第二人民醫院、新鋼中心醫院。

（2）市外為：江西省人民醫院、江西省中醫院、江西省腫瘤醫院、江西省婦幼保健院、江西省兒童醫院、南昌大學第一附屬醫院、南昌大學第二附屬醫院。

3、參合農民定點醫療機構每年確定一次，由區衛生局、農醫局在上年年底審定。

4、鄉級衛生院負責指導、監督、檢查所屬的各村衛生所，并簽訂管理協議；農醫所負責指導、監督、檢查所在地鄉級衛生院，并簽訂管理協議；區農醫局負責指導、監督、檢查各農醫所及各定點醫療機構，并與區級、市內區外各定點醫療機構簽訂管理協議。

三、參合農民就醫管理

1、門診管理

⑴家庭醫療帳戶僅限在參合農民戶口所在地的村衛生所和鄉級衛生院使用，在其他定點醫院使用無效。

⑵村衛生所和鄉級衛生院必須憑參合農民的“三證”及“門診報銷憑證”，使用農醫專用處方箋，為參合農民診療，并沖減家庭醫療帳戶，同時處方箋上面必須由參合農民簽字。

⑶參合農民使用家庭醫療帳戶所發生的醫療費用每月結算一次，村衛生所到本鄉級衛生院結算，然后鄉衛生院會同本院發生的費用到所在地農所結算。農醫所審核后在下月結算前撥付費用。結算時間為：村衛生所為每月的27—30日報鄉級衛生院，鄉級衛生院為月底的最后一個工作日報農醫所。

⑷患結核病的參合農民，門診醫療費按國家有關結核病防治政策報銷，不在家庭醫療帳戶中支付。

2、住院管理

⑴村衛生所以及各級定點醫療機構的門診部和社區服務站不得收治住院病人。

⑵參合農民在鄉級衛生院住院，鄉級衛生院對住院病人須做好入、出院登記工作，并書寫完整的住院病歷。在區級和市內區外定點醫療機構住院的，須填寫住院申請表，報農醫局審批。

⑶在鄉級衛生院住院的，以“農醫專用處方”代替醫療清單，每項費用必須使用農醫專用處方開具并明示費用，且須患者或家屬簽字。

⑷住院期間須使用《目錄》外藥品，以及實施特檢、特治等自付部分費用的診療項目的，須事先征求患都及其家屬的意見，簽字同意后方可執行。其費用必須入住院醫療費內結算，不得以其他方式另行收費。

⑸住院期間僅使用中草藥治療而無必要其他診療的，只能計算7個住院日費用，超出的按自費處理，責任由定點醫療機構承擔。

⑹參合農民因病要求到市外定點醫療機構及非定點醫療機構住院治療的，必須向當地農醫所申請并報區農醫局批準，也可直接向農醫局申請批準；在市內區外定點醫療機構住院需轉院的，必須由所在醫院申請轉院，報農醫局批準。未經批準而自行轉院的，其醫療費總額扣除20%后再按相應的報銷比例核報。

⑺外出（市區外國內）務工的參合農民，在務工所地區住院治療的，應在入院之日起一周內向所在地農醫所報告，并選一所公立醫療機構診治。

⑻對外傷的住院病人，接診的定點醫療機構必須真實填寫住院申請，并在第一個工作日內報當地農醫所或區農醫局調查核實，其醫療費補償視情況而定。

⑼住院終結時，定點醫療機構必須及時參合農民提供出院證明、出院小結、住院期間的醫療清單以及有效住院費用總發票等。出院還須帶藥的，只能帶口服藥，且西藥（中成藥）不超過五天量，中草藥不超過七天量。

四、補償范圍

1、參合農民的基本醫療，符合《區新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》（以下簡稱《目錄》的藥品費、材料費、治療費、手術費、床位費（市級以下醫療機構8元/日以內，省級醫療機構10元/日以內），必要的常規檢查費等可列為可報費用。

2、府發[]1號文件規定的惡性腫瘤、再生障礙性貧血、偏癱、尿毒癥、精神病等五種病例（以下簡稱五種病）的門診醫療費可列入補償范圍，以上五種病必須經縣級以上定點醫療機構確診，并由農醫所加蓋慢性病專用章。

3、參合農民在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可合并計入住院醫療費中，按規定補償。

4、府發[]1號文件，規定的不屬新農合補償范圍的、醫保字[]2號文件規定的“不予支付費用的診療項目”和“不予支付費用的醫療服務設施范圍”、《目錄》以外藥品的費用以及無生育證的生育及其并發癥等均不屬于新農合補償范圍。

5、車禍所致外傷，經交警部門證明無第三方責任，所發生的住院醫療費用可列入補償范圍；有第三方責任或已獲得責任方賠償的不得在新農合中再次補償。

6、以下診療及服務項目應自付20%后再列入可報銷費用。

⑴診療設備及醫用材料類

①應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器、彩色B超、腦地形圖、手術用各種顯微鏡、各種內窺鏡等大型醫療儀器進行檢查、治療項目。

②血液流變分析及單項收費在100元以上的檢查、治療項目。

③體外震波碎石與高壓氧治療項目。

④省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

⑵治療項目類

①血液透析、腹膜透析、新生兒暖箱以及重癥監護治療項目。

②冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。

③輸血、輸紅細胞、輸新鮮血漿、腫瘤介入治療等治療項目。

④各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

⑤腭裂的全部住院醫療費用。

⑥經物價、衛生部門批準的新開展的醫療項目的全部住院醫療費用。

7、以下診療及服務項目應自付50%后再列入可報費用。

⑴特殊手術治療費，如伽瑪刀、中子刀、細胞刀等治療的全部住院醫療費。

⑵特殊材料費用，如心臟起搏器、人工晶體、人工瓣膜、骨科固定物、人工關節、各種支架、各種吻合器、各種導管、導絲、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器管、體內置放材料及安裝或放置手術項目。

⑶腎臟、角膜、皮膚、血管、骨髓移植手術項目。

⑷心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。

五、補償要求（材料）

1、參合農民補償住院醫藥費應提供以下材料：三證（原件及其復印件）、出院證明、出院小結、有效住院發票，住院期間醫療費詳細清單（鄉級衛生院為“農醫專用處方”）、自費費用告知書、轉診轉院審批表等憑證材料。

2、對參加了商業保險的參合農民，出院后既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續，新農合使用商業保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋（紅印）公章的住院發票、費用清單、出院小結和商業保險單、賠付單等復印件對參合農民進行補償。

3、對參加了城鎮職工醫療保險的參合農民（土地工），新農合補償時，參合農民應提供醫療保險經辦機構證明及醫療保險證、住院發票或定點醫療機構結算單、出院小結、費用清單等復印件。

4、五種病參合農民補償門診醫藥費應提供以下資料：三證（原件及其復印件）、醫療機構有效門診發票、門診病歷、門診處方和檢查報告單復印件等。

六、補償標準和補償辦法

1、住院補償封頂線：每人每年實際補償累計不超過15000元。

3、計劃內生育的參合農民住院分娩，順產（平產）定額補償150元，手術產、產科并發癥和合并癥按相應的住院補償標準執行。

4、已認定的五種病門診醫藥費，超付線為200元，補償比為40%，封頂線年內累計為1000元。年底在當地農醫所一次性補償，中途死亡的憑醫院或公安部門死亡證明，可在死亡之后及時補償。對住院并已獲得住院補償封頂線的，不再享受門診大病補償。

5、使用中醫藥飲片治療疾病，可在同級別補償比的基礎上提高10%的補償比例，但中成藥與中藥制劑除外。

6、參合農民住院可報費用達到起付線標準以后，年內首次補償額不到30元的按30元補償，以后按規定標準補償。

7、在計算參合農民的實際補償金額時，應在每次住院可報費用中減去起付線后再按規定的補償比計算。

8、參合農民年內多次住院，且每次住院間隔在1個月以上的，每次住院補償均應減起付線。患同一疾病連續轉院治療，補償時可只減最高級別醫院的起付線，再分別按補償比例計算。

9、參合農民在鄉級衛生院、市外定點醫療機構及非定點醫療機構住院的醫藥費，到戶口所在地農醫所申請補償；在區級和市內區外定點醫療機構住院的醫藥費，可在所住醫療機構實施補償，并先由定點醫療機構墊付補償金。凡一次實際補償金額達2000元以上的病例，農醫所或定點醫療機構應填報審核單，報區農醫局審核同意后方可給予補償。

10、農醫所及定點醫療機構，必須按規定標準為參合農民及時實施補償，不需報農醫局審批的，補償金應在1個工作日內到位；外傷需調查核實原因的，應在20個工作日內明確答復。

11、定點醫療機構墊付給農民的補償金，應按月到農醫局結算，按規定準確無誤填寫報表，在下月第二個工作日前報農醫局審核，農醫局按協議撥付補償金。