新農合醫療門診統籌工作方案

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為進一步推進我區新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，充分發揮新農合制度互助共濟作用及鄉村兩級衛生機構基本醫療服務功能，引導參合農民有病早治，擴大受益面，根據省、市有關要求，結合我區實際，特制定本實施方案。

一、基本原則

1.保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2.以鄉村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導患者就近就醫。

3.門診統籌與門診大病（慢性病）同步推進，擴大門診受益面。

4.按照對醫療機構“總額預算、分期支付、績效考核”，對病人“按比例補償封頂”的原則，控制醫療費用不合理增長，保證基金安全。

二、資金來源、用途及管理

門診統籌基金總額控制在本年度參合農民自繳費用的80%；同時，按當年門診統籌基金總額10%提取資金，設立門診統籌調劑基金，用于新增定點醫療機構門診補償及慢性病門診補償金不足部分的補償。以鄉鎮（辦）為單位，總額預算，分期支付，結余轉下年度使用。總額預算是指按參合農民每人每年自繳費用的80%預算給各鄉鎮衛生院和各鄉鎮衛生所。具體核定辦法為，總額預算額度=每人每年自繳費用的80%×轄區內參合農民人數。區農醫局在年初根據參合人數按比例核定年度門診統籌資金，預算給相應的鄉、鎮（辦）農醫所，鄉、鎮（辦）農醫所以村為單位、根據參合人數將指標分配到各鄉鎮衛生院和村衛生所，鄉鎮衛生院和村衛生所按預算額度3比7的比例分配。鄉、鎮(辦)農醫所、鄉鎮衛生院和村衛生所要積極配合區農醫局做好基線調查工作。門診統籌基金只能用于參合農民在戶籍所在地鄉、村定點醫療按標準補償的門診費用。門診基金實行總額控制、超支不補、結余收回滾存使用。門診統籌資金發生透支部分屬鄉鎮衛生院的由鄉鎮衛生院承擔，屬村衛生所的由村衛生所承擔，參合農民不承擔門診統籌資金風險。門診統籌資金實行區級管理，由區農醫局統一管理。

三、門診統籌的補償程序

參合農民須持新農合卡、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉、村定點醫療機構就診。定點醫療機構為就診病人直接墊付規定補償資金，獲得補償的參合農民在就診定點醫療機構《門診統籌補償明細表》和收費發票上簽名（或手印），并記錄住址和聯系電話。

四、門診統籌補償款的回付程序

（一）鄉、村定點醫療機構向鄉鎮農醫所申請撥付墊付的門診統籌補償款，須同時提供“門診統籌補償明細表”、收費發票、復式處方（結算聯）（或電腦打印的費用清單）和匯總表等材料。補償時，嚴格執行補償資料“四對口’,即門診補償登記明細表、處方（或電腦打印的費用清單）、醫療卡記錄和補償臺帳相符。

（二）區農醫局按月抽查鄉鎮農醫所門診統籌補償材料，審核預付補償資金。

五、門診統籌補償比例

門診統籌補償不設起付線；參合農民在定點鄉鎮衛生院和村衛生所的單次門診費用補償比例均為30%,統籌補償之外的由個人支付。門診統籌費用每人每天最多只能報銷一次，每人每年最高限報100元。參合病人在鄉鎮衛生院次均門診醫藥費不超過35元，單次門診費用最高限額40元；村衛生所參合病人次均門診醫藥費不超過25元，單次門診費用最高限額30元。參合農民家庭帳戶余額，可用于支付門診統籌補償之外的自付部分。

門診大病（慢性病）的補償按《水區年度新型農村合作醫療實施方案》（府辦發號）執行（慢性病病種在定點門診醫療機構看病后，若在門診統籌中予以補償不得再進行門診大病報銷）。

六、門診統籌補償范圍

符合《水區年度新農合實施方案》診療項目范圍、除掛號費外與疾病相反的門診醫藥費用。參合農民在非戶籍所在地醫療機構所發生的門診醫藥費用和零售藥品費用不得在門診統籌補償。定點醫療機構用藥范圍為《省新型農村合作醫療藥品目錄》（年版），其中村級醫療機構執行《省村級醫療機構基本用藥目錄》。

七、門診統籌定點醫療機構的管理

（一）定點醫療機構的確定。鄉鎮衛生院、村衛生所自愿申報，鄉、鎮(辦)農醫所初步考核，由區農醫局審批、衛生局頒發“新型農村合作醫療定點衛生院（村衛生所）”證牌。

（二）定點醫療機構（鄉村）醫生資格的管理。鄉、鎮（辦）農醫所和鄉鎮衛生院共同對衛生院執業醫生及所轄村衛生所鄉村醫生進行年度資格初步審核，區衛生局復核并予以注冊。

（三）區農醫局與定點鄉鎮衛生院簽訂門診服務協議，鄉、鎮（辦）農醫所與定點村衛生所（鄉村醫生）簽訂門診服務協議，分級監管。

八、門診統籌的監督管理

（一）統一藥品價格。區衛生局要積極創造條件，實行鄉鎮衛生院與村衛生所藥品招標采購，統一藥品價格。鄉鎮衛生院超范圍用藥不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生所不得使用超范圍藥品。

（二）公開服務信息。定點醫療機構應將收費標準、補償范圍、常用藥品價格和農民獲得門診統籌補償情況進行公示。

（三）嚴格監督檢查。區農醫局、鄉、鎮（辦）農醫所負責對定點醫療機構的用藥、收費、服務和醫療質量等進行監督檢查，村衛生所的日常監管原則由鄉、鎮（辦）農醫所負責。

九、獎罰措施

（一）區新農合管理委員會對在門診統籌工作中，認真履行職責、積極工作并取得顯著成績單位和個人給予表彰。

（二）對有下列行為之一的單位和個人，按《水區新型農村合作醫療違規責任制度》給予違規金額5—10倍的罰款，情節嚴重的取消新農合定點資格和吊銷營業執照，直至追究刑事責任。

1.弄虛作假、徇私舞弊，套取門診統籌基金。

2.采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金的嚴重違規違紀行為；

3.以藥換藥、換物，將藥品進行倒賣行為；

4.其他違反新農合管理規定的行為。