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欣喜之余,筆者愿結合此課例和自己的實踐就教師在研究性教學中如何發揮自己的積極作用談幾點體會和認識.
1 教師是數學課程的開發者和創造者
以往在教師的頭腦中,教學內容和進度是由國家的教學大綱和教學計劃規定的,教師的任務只是按照教科書、教參去教,承擔的是“傳遞”任務.新一輪課程改革認為,課程不等同于教材,而是教師和學生共同探求新知識的過程;課程不只來源于教材,而且來源于教師、學生和環境,是在四者之間的相互作用和相互影響中生成和發展的;課程實施的意義不只是傳授知識或培養能力,而是培養一個在知識、能力、情感態度和價值觀諸方面全面、和諧發展的人.因此,教師是課程的開發者和創造者,教學不只是“教教材”,而是“用教材教”,整個教學的過程既是課程實施的過程,也是課程不斷開發和生成的過程.
從課例中可見,王老師十分成功地實踐了“教師是課程的開發者和創造者”.
首先,王老師運用自己的數學素養和教學經驗對教材進行了深入的挖掘,將教材第101頁的2個習題整合為“拋物線焦點弦的有關性質”的研究課題.這樣,通過教師與教材的相互作用,提供到課堂上與學生交流的課程內容就已經不再是教材靜態的、單一的內容了,而是內容更為豐富,思想更為鮮活,內涵更為深刻的課程內容了.
其次,王老師充分發揮了學生3和學生8所犯“錯誤”、所歷“曲折”這種特殊的課程資源所具有的獨特的教育意義.
具體地說,對學生3的不當類比,王老師并沒有簡單地否定或糾正,而首先是讓學生說出他個人的思維方式.這樣,師生了解到了學生發生錯誤的實際思維過程,從而就為進行有針對性地有效糾錯提供了必要的基礎.事實上.類比思維是極其可貴的,這樣的“錯誤”從思維方式上來說是有其合理之處的,如果我們簡單地予以否定,那么學生要么莫名其妙,不能真正理解、認識到自己的錯誤,要么會懷疑“類比”并且不敢再行“類比”了.類似地,對于學生8的錯解,王老師沒有向學生明確地表明自己的觀點(“能證明或否定它嗎?”),而是通過設問給了學生一個思考、探究的機會.
進一步地,王老師讓學生上講臺演示,“給了他充分表達自己想法的機會和探索的時間”,然后再讓大家進行討論.這樣,王老師通過提供研討的時空,把學生對“問題”的種種思考和想法都充分地開發出來了.同樣,對于學生8的錯解,王老師通過問句“能證明或否定它嗎?”打開學生思維的窗戶,給了學生一個廣闊的思維空間,使他們充分地展開探究活動.從而把學生對問題的思考和想法全部開發出來了.
特別地,在探究學生3的命題的整個過程之際,從“肯定猜想”——“沒有大膽的猜想.就不會有偉大的發現”,到“質疑猜想”(包括組織討論)——“猜想到的結論一定是正確的嗎?”.再到“證明(反駁)猜想”——特例檢驗、圖形直觀,學生經歷了科學研究的一般過程,從而受到了科學的思維方法論教育.其次,教師對錯誤、失敗以及出錯學生的尊重之舉于無形之中便對學生進行了一次很好的情感態度方式乃至人生觀的教育.顯然,此二者對學生的意義已超越了具體問題的獲解,具有深遠的“發展”意義.因此可以說,它們是王老師對學生所犯“錯誤”、所歷“曲折”這種特殊的課程資源最重要的課程開發.
2 教師是數學活動的組織者、指導者和推進者
課例中一個值得引人深思的現象是,王老師在本節課的17處講話中.有13處有問號,另有6處有感嘆號.這反映或說明了什么?
在傳統的數學課堂上,教師生怕學生看不懂教材或不能很好地理解教師講授的內容,于是不厭其煩地反復講,追求講深講透.當代建構主義學習觀認為,學生的數學學習是學生從自己已有的知識和經驗出發.并憑借自己已有的知識和經驗對新的問題情境、新的知識進行同化或順應的自主建構過程.特別是這種建構是發生在每一個學生的頭腦里的,是他人無法替代的,如果沒有對新情境、新知識的自主建構活動,那么新情境、新知識就無法與已有的知識和經驗建立實質性的聯系,從而“學習”就不可能真正地發生.因此,傳統的數學課堂中教師不厭其煩的反復講解從實質上來說并無助于學生對新情境、新知識的認知,無助于學生學會探究問題.解決問題.
那么,在課堂中教師又該如何處理講和不講呢?進一步地,教師在課堂中究竟該發揮什么樣的作用呢?事實上,王老師在這一課例中一系列詞句和感嘆句給了我們很好的注解,即教師在課堂中應積極地發揮學生數學活動的組織者、推進者和指導者的作用.
具體地說.王老師在充分挖掘教材和精心組織教學內容的基礎上,一上課即出示問題情境讓學生進行思考、探索(“我們能發現什么結論嗎?”);在“眾生”得出4個結論之后即組織學生探究、證明(“能證明這些結論嗎?”);在學生證明它們之后即組織學生深入研究“通徑中的這些結論,在拋物線的一般的焦點弦中會怎樣呢?”;在學生3得出錯誤結論之后通過追問、質疑、設疑、鼓勵等連續4個問句組織學生包括學生3本人對學生3的解答進行反思、辨析;隨后又通過設問“你能證明或否定它嗎?”引導學生對學生8的解答進行辨析、探究;在證明了通徑的焦點弦的性質后,通過設問“那么,通徑是否是拋物線的焦點弦中唯一最短的呢?”,及時地組織學生探究其唯一性;最后,通過設問“我們還能發現什么結論嗎?”,鼓勵學生展開思維探索新的結論,通過設問“我們還有哪些收獲呢?”鼓勵和提醒學生從其他方面(思維、情感態度、價值觀)進行歸納總結.在課例結束之際,王老師還不失時機和熱情地鼓勵、組織學生進行課外研究活動.從而我們清晰地看到,正是通過王老師一系列的問句,探究活動被有條不紊、循序漸進地組織和推進;而學生不斷地進入思考和深入思考的境地.
特別是每當學生在階段性的研究活動中取得了成果之際.王老師都能及時地予以充分地肯定或表揚(感嘆).事實上.教師的這種肯定或表揚對處于數學探究活動中的學生來說是十分寶貴的,那是教師對他們的無價獎賞,也是師生情感的一種溝通與交流,是促使他們鼓足干勁,再接再厲,進入下一階段的數學探究活動的興奮劑.可見王老師深知學生的心理需要.從更深入的角度來說,事實上王老師在不知不覺中把自己對學生智慧的欣賞態度、對學生由衷的熱愛之情轉化成了推動學生的探究活動深入發展的課程資源了.
當然,王老師沒有忘記,教師在學生的探究活動中應有的指導作用.比如,對于學生3的猜想,通過王老師的質疑讓學生明白猜想是需要證明或反駁的;在師生對學生3的思考討論完畢之余,王老師的小結讓學生認識到“在科學發現中,錯誤和失敗不僅是在所難免的,也是我們所需要的,很多情況下,真理來自錯誤,成功源自失敗”;王老師還指導學生注意從學生3失敗(錯誤猜想)的可取(合理)之處著手探究問題的解決,事實上這即是真實的科學研究的一般方法和歷程;在學生10解答之余王老師及時地小結解題思想方法“解析幾何問題一般離不開代數運算”、“見繁即變,見簡即用,不膠一法,乃為通術”;在學生12完成證明之后,王老師即從數學哲學和數學方法論上進行了小結;“邏輯的嚴謹性是數學的主要特征.由觀察、猜想獲得的結論,必須通過嚴謹的數學演繹論證,才能上升為數學定理”;最后,王老師從數學及科學研究的高度對本節課的數學內容和師生經歷的數學活動進行了闡釋.所有這些都使得本節課教師的教學和學生的探究活動從具體的數學內容中脫胎出來,上升到一般的科學研究層面,具有了思維方法論的教育意義.而這正是一般的數學教學所缺乏的!
不過,王老師對學生11另一種解答的評價“真是得來全不費功夫!”似值商榷.事實上這一評價容易使一些學生對數學生發一種“神秘”感,也無助于學生了解方法的來源及其發生的思維過程,從而就難以對它產生真正的“理解”.其實,學生11的解法并不是不可捉摸、憑空而來的.從“直線的表達式”這一知識結構出發便可十分自然地獲得.因此.教師不妨反問學生11“你是如何得到的”,從而使學生從知識結構上深入地認識這一解法并獲得相應的理解.
3 教師要盡可能地“放手”
應該說,在這一節課中,王老師讓學生充分地進入了數學探究活動之中,突出了學生在課堂中的主體地位.特別是王老師敢于讓學生經歷錯誤,善于指導學生從錯誤中走出來,避免了弗賴登塔爾所說的“教學法的顛倒”,體現了“數學教學即數學研究”的教學思想,是十分值得贊賞的.
但是,筆者在此又愿提出如下意見與大家商討,即在這一節課中,學生探究活動的研究性、自主性和廣泛性是否可以進一步改善?
具體地說,由拋物線通徑的性質到拋物線一般的焦點弦的性質無疑體現了“從特殊到一般”的思想方法,但是這一轉折在課例中卻是教師本人給出的,從而是否真正發揮了應有的教育意義就值得懷疑.即如果沒有教師的推廣,學生能否自主地生發并由此而深刻地體驗“由特殊到一般”的研究思想?
其次,在學生6回答完畢之后,教師提出的“那么學生3的猜想中有合理的地方嗎?”也給人一種“生硬”的感覺.即如果沒有教師這種突兀的指引,學生能否采取這樣一種策略呢?
事實上,以上兩個地方正是探究活動暨思維教育的重要環節,因而我們就不得不為師生感到擔心:是否錯過了思維教育或磨礪的重要機會?
筆者以為,對于前一問題,我們是否可以這樣處理,即在提出“圓錐曲線的焦點弦問題是解析幾何中一個非常重要的問題.今天,我們就來共同研究拋物線焦點弦的有關性質”這一問題之后,教師并不講授通徑的概念,而是放手讓學生自行去探究一陣,包括鼓勵和指導學生幾個人一組地“共同”探究.
可以說,以上的改進方案就給予了學生更具真實性和挑戰性的問題:沒有了“通徑”這一具體條件,問題更為開放;沒有“通徑”這一特殊情形的提示,對一般情形的研究也更為真實.從而,“問題”給予學生的探究空間就更為廣闊,引發的探究性活動就更具自主性.同時,由于給予了學生自主探究的時間,特別是通過小組共同研究,學生更易被廣泛地調動起來,他們的思維也更能在思想的交流、碰撞和啟發中得到激活,并從不同的角度廣泛和深入地展開,從而為接下來全班性的師生共同研討打下必要的基礎.
事實上,學生通過自覺或盲目的探究更易發現并從整體上感知“拋物線的焦點弦的長在它垂直于橫軸時最短,而當它的傾斜角由90°逐漸減小到0°時,拋物線的焦點弦就逐漸變成拋物線的對稱軸,它的長度將由2p趨于無窮大”.而且,由于此種情況下此結論往往首先是從圖形(的變化)上看出來的,因而就不會像課例中那樣受已有結論“|AB|=2p”的干擾了.特殊地,由此數形結合思想及解析幾何所蘊含的“運動觀”就能更廣泛地得到體驗和認識.
特別地,由此也更有利于學生形成良好的數學觀,體會和認識“特殊到一般”的方法論,增進發現問題和提出問題的能力,形成創新的意識和科研的欲望,獲得成功的體驗和成就后的滿足.即,通過以上,學生可以清晰地看到,“通徑”的概念是數學上必要和合理的“創造”,而“特殊”在科學研究中具有重要的研究價值,“特殊到一般”是科學研究的重要方法論,學習不等于被動接受,他們是可以有所創造的!
對于后一問題,筆者以為,此時完全可以放手讓學生自行(包括獨立思考和合作討論)去嘗試證明(開放),而沒有必要把學生的思維突然指引到學生3的解答上去(收斂).不要怕學生找不到合理或高效的思路,學生在由盲目到自覺、由失敗到成功的曲折歷程(體驗)中更能理解和認識“錯誤之中有合理的地方”、“要善于從失敗之中汲取有益的成分獲得有益的啟示”,這比單純地由教師給出這一道理更為有效——這也是一種啟發式或灌輸式.
事實上,以上的討論已提醒我們,思維方法的教育一如知識的教授,也是不可灌輸而只能讓學生從自己已有的知識和經驗出發,在“經歷”問題解決的過程中自主建構的;在問題解決的過程中,只有方向是他(們)自己選擇的,子問題是他(們)自己提出的,信息是他(們)自己收集處理的,方法是他(們)自己思考(包括相互交流、相互啟發)獲得的,才能真正地、有效地培養學生勇于創新的意識、獨立思考的精神、問題解決的能力特別是提出問題的能力,以及合作、交流的行為方式.因此,我們在試圖進行思維方法教育時,就需要進行必要的放手,特別是在某些重要環節,我們又必須盡可能地放手,否則易使設計之中的思維方法教育成為實際上的“知識(經驗)灌輸”.
一般地說,在此課例中,問題基本上是教師提出來的,而學生基本上是被教師從一個問題引領到另一問題,基本上只是在嘗試解決教師所提問題而沒有“提出問題”的行為.特別是在一些探究的關鍵環節上,學生尚未多加思考時教師便已主動地“牽引”(提問)學生前行,實是遺憾.
事實上,以上就涉及了一種更為普遍和值得探討的教學現象,即在許多數學課堂上,我們往往看到問題一提出來教師即讓學生口答,問題最終在教師和幾位學生的“問——答”之中解決了.當然,有時也有一些學生能跟上來,能聽懂他們之間的對話并參與其中(齊答).但事實上.由于每個學生具有的知識和經驗不盡相同,他們對問題的感知、理解、探究、解答的方式、方法、進程也是不盡相同的,特別是在速度上往往相差很大.從而在這樣的教學當中,我們就往往可以看到這樣一種現象,即當部分(往往是少部分)對問題的感知、理解、探究、解答走在前面的學生說出他們的思考之際,另一部分(往往是大部分)學生便喪失了經歷對問題的感知、理解、探究、解答的機會,因為發言者已使他們的認識“一步到位”了.試想,這種“得來全不費功夫”的問題解決對他們來說到底具有多大的意義呢?即便許多學生能“聽懂”發言者的解答或他與教師之間的對話!更何況在許多課堂中.許多學生因此便只能當“看客”了.“事非經過不知難”.不經歷問題解決活動的實際探索過程,特別是不經歷其中“發生錯誤、產生障礙、克服困難、由失敗走向成功”的過程,誰能真正學會思維,學會解決問題?
【關鍵詞】初中物理;課堂教學;問題;對策
一、初中物理課堂教學存在的問題
(一)課堂教學方法存在的問題
物理這門課程是初中教學科目之一,由于我國采取的是應試教育,很多教師在教學過程中都一直采用填鴨式的教學模式,教師在講臺上口干舌燥地講課,學生在下面被動地聽講。這樣枯燥無味的教學模式學生很難有興趣去學習,在課堂上不是呼呼大睡就是和前后左右的學生說話,嚴重影響課堂紀律。這種單一、陳舊的物理教學模式是導致教學質量差的主要原因。
(二)教師自身存在的問題
在初中物理教學過程中,教師在其中起著橋梁的作用,教學成效不高,質量差很大一部分原因是由于教師的教學水平有限,個人能力不高。經過近幾年來的調查發現,在初中物理的教學過程中,很多教師自身的專業水平就不高,同時,又不注重自身的綜合素質的提升,這使得教師在幾年甚至是幾十年內都是根據原來的模式在年復一年的教學,內容一成不變。同時,教師的教學思想觀念仍然停留在過去,將自己作為課堂的主人,學生的學習效率不高,教學質量差。
(三)學生的學習習慣存在問題
對于中學生來說,他們正處于青春期,這個時期的學生叛逆心比較嚴重,感性認識占據了學生的大部分情感,理性認識過于淺薄,同時,家長望子成龍望女成風的殷切期望,這使得學生的學習壓力非常大。除此之外,家長還會讓學生在課余時間參加課外輔導課程,學生沒有時間休息,學生的大腦一直處于疲勞狀態,從而學生在課堂上的注意力無法集中,嚴重降低課堂學習效率。
二、解決初中物理課堂教學問題的對策
(一)積極開展合作學習的方式
近年來,教育部門對我國各個地區的教育進行了改革,改革要求在教學過程中,應該擺脫傳統教學模式對學生的束縛,從而激發學生的學習興趣,促進學生全方面的發展。因此,教師應該利用多樣化的教學模式激發學生的學習興趣。在物理課堂上教師可以積極開展合作學習的教學形式,首先了解班級中的每一個學生,了解學生的性格特點、興趣愛好及學生的物理基礎等,并根據這些特征將學生平均分為三個層次。然后將學生分為優秀、兩個中等和差生三個層次。在分組的時候盡量將每一個小組分為六個人,這六個人中包括兩個優等生、中等生和兩個差生。在分組完成之后,教師應該為學生布置一些問題,這里所說的問題應該值得教師的注意,首先應該具備一定的價值性,不要太過簡單,這樣對于學生來說才有價值,其次要圍繞物理教材的重點內容開展,這樣才能夠有效地提升物理教學效率,完成教學任務。除此之外,問題還應該具有一定的發散性,答案避免唯一性,這樣才能夠開發學生的創新和發散性思維,使學生的個性化得到發展。在布置問題之后教師要給予學生充足的時候讓學生進行討論和研究,對于一些比較困難的問題教師也不要直接說出答案,應該對學生進行一定的引導,讓學生跟著教師思路去學習,這樣不但能夠讓學生學習到物理學習的思路,還能夠開發學生的大腦,使學生的良好學習習慣逐漸養成。
(二)提高教師自身的素質和教學水平
在現實的初中教學過程中,絕大多數教師都沒有認真貫徹落實教學改革這一方針政策,其中的原因有很多。對于一些年級較大的老師來說,他們的思想觀念比較固執,面對新的教學改革他們沒有辦法快速的接受,同時,如果進行教學改革還會重新設計教學方案,大大增加工作量,他們更不愿意去改變。對于一些年輕的老師來說,他們有激情和熱情,他們想要創造一番業績,但是他們沒有教學經驗,他們想要參照教學資歷深的老教師,卻沒有經驗可以參考,想要獨樹一幟,但是怕得罪了老教師,因此,教學改革一直沒有實現。為了改變這樣教學現狀,就應該提高教師自身的素質,對教師進行教學培訓。首先,學校應該加大教學投入,定期為教師進行教學培訓,在培訓過程中,不僅要豐富教師的教學資源,更新教學信息,還應該重視教師教學形式的創新培訓,使教師能夠具備新的教學思想觀念,在物理教學過程中,能夠利用多樣化的教學模式激發學生的物理學習興趣,提高教學效率。教師在培訓完成之后,學校應該針對培訓進行考核評價,對于表現良好的應該給予一定的物質獎勵,對于不認真對待培訓的應該進行懲罰,做到獎罰分明,也可以將成績與教師的職稱掛鉤,從而調動教師的培訓積極性。除此之外。教師自身也應該重視個人的理論知識與能力的提升,增加自身的修養和個人魅力,從而有效地感染學生,在一言一行中不斷影響學生,促進學生全方面的發展。
(三)利用激勵機制,解決物理課堂存在的問題
對于初中學生來說,他們都具備強烈爭強好勝的心理,在教學過程中教師可以充分利用學生的這一特點,通過激勵的教學機制調動學生的物理學習熱情。在開展激勵機制的時候教師可以利用游戲或者是辯論等一些形式積極展開。在開展游戲教學的時候教師也應該積極參與其中,這樣才能夠有效地拉近教師和學生之間的距離,增加師生之間的友情,打破傳統枯燥無味的教學模式,激發學生的學習興趣,提高學生的集體意識,使學生有一種集體榮譽感。
【關鍵詞】 產科; 重度出血性疾病; 圍手術期護理; 介入治療
中圖分類號 R473 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2015)22-0102-02
doi:10.14033/ki.cfmr.2015.22.056
產科重度出血性疾病是臨床產科中較為嚴重的并發癥,容易導致產婦死亡。目前臨床上主要采用保守治療后出血停止,但仍然有少部分患者保守治療無效,不得不切除子宮,以達到止血的目的。近年來,隨著介入放射技術在臨床中的廣泛應用,介入治療應用于產科重度出血性疾病護理中受到越來越多的關注。基于此,分析筆者所在醫院2012年1月-2014年2月在產科重度出血性疾病圍手術期護理中應用介入治療的臨床療效,取得滿意效果,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2012年1月-2014年2月收治的20例產科重度出血性疾病患者作為研究對象,所有患者均行盆腔動脈數字血管造影(DSA)介入雙塞治療。患者年齡為22~39歲,平均(28.7±2.3)歲;初產婦15例,經產婦5例,其中8例經陰道分娩后大出血,4例剖宮產后大出血,8例期妊娠中央性前置胎盤分娩前大出血,出血量為1700~3900 ml,大多患者伴有不同程度休克。出血原因:7例子宮收縮乏力,6例中央性前置胎盤,1例剖宮產術后子宮切口愈合不良,3例軟產道血腫,3例子宮假性動脈瘤。全部患者均采用保守治療,在進行輸血、補液、積極搶救休克同時予以按摩子宮、宮腔水囊壓迫、軟產道裂傷縫合等,保守治療無效后,實施介入栓塞治療。
1.2 方法
(1)治療前準備工作:所有患者入院后進行搶救,建立靜脈通路,及時補液、輸血,以糾正休克。(2)介入雙塞治療:于右側腹股溝韌帶下0.6 cm處進行局部麻醉,采用Seldinger技術,行氣管插管,將5F導管鞘置入右側股動脈處,以5F導管分對同側髂內動脈及對側進行插管,并同步行盆腔DSA,以確定出血部位及出血動脈分支,一般大量造影劑外溢處的地方即為出血部位,根據造影結果快速行髂內動脈前干插管,或者子宮動脈插管,將栓塞劑注入固定導管內,行子宮動脈栓塞術(UAE)或髂內動脈栓塞術(IIAE),然后根據DSA造影結果提示栓塞成功[1];術后觀察30 min,觀察患者血壓穩定性,陰道有無出血,若患者血壓穩定,陰道無出血,則拔管后,對穿刺點進行加壓包扎處理。(3)術后處理:術后平臥24 h,制動患者右下肢制動,持續6 h,密切觀察患者穿刺部位有無滲血、血腫現象[2];觀察患者下肢皮膚的觸覺、溫度、顏色是否正常;監測患者的生命體征變化,包括心率、血壓、血氧飽和度等;觀察患者有無陰道出血、休克、貧血等情況,以及時糾正休克及貧血;保留導尿管,遵醫囑使用抗生素,以預防感染。
2 結果
統計分析本組患者治療的臨床療效,結果顯示本組20例患者中,11例行超選擇子宮動脈栓塞,9例行髂內動脈栓塞,所有患者手術順利進行,手術時間為35~65 min,所有患者術后陰道出血停止;觀察患者術后并發癥的發生,結果顯示術后第2天有輕度發熱13例,持續1~3 d后消失;術后第2~3天有輕度發熱7例,持續2~4 d后消失;術后患者生理指標正常,術后24 h可進行輕微活動,治療2周后均痊愈出院,治療有效率為100%。
3 討論
在產科重度出血性疾病的圍手術期護理中,(1)術前護理:由于產婦重度出血性疾病的起病急、病情發展快,患者難免會產生焦慮及恐懼心理,護理人員通過加強與患者的溝通交流,向患者詳細講解該疾病的相關知識及采取介入栓塞治療的重要性,并給予患者更多的關心與安慰,與患者建立良好的護患關系,消除患者不良情緒,使患者積極配合治療;除此之外,還需嚴密觀察患者的生命體征變化,保持血壓穩定。(2)術后護理:嚴密觀察患者生命體征變化,包括心率、血壓、呼吸頻率等,患者送入病房后,每隔30 min測量一次,生命體征平穩后改為1次/h,觀察4次后改為1次/2 h;嚴密觀察穿刺部位有無滲血、血腫現象,對穿刺點使用沙袋壓迫7 h,制動患者右下肢24 h,以保持穿刺點的清潔無菌[3];觀察觀察患者下肢皮膚的觸覺、溫度、顏色是否正常,若發現肢體溫度低、皮膚蒼白,需立即報告醫生,并進行處理;術后將患者置于安全、舒適的病房,患者臥床休息24 h,保持床單干燥,平整,以預防壓瘡發生;注重外陰清潔,使用碘伏棉球擦洗,2次/d;加強營養支持治療,待病情好轉后,禁食高蛋白、富含鐵質的食物,鼓勵患者多飲水,以加快造影劑的排泄;留置導尿管24 h,保持尿管通暢,觀察尿量及顏色變化,24 h后拔管;并發癥護理,當患者術后出現輕度發熱,需常規抗感染治療2~3 d,術后密切觀察患者體溫變化,采用溫水擦洗等方式,引導患者多飲水,以達到物理降溫的目的,若不見溫度降低,需給予藥物降溫,同時進行皮膚及口腔護理;對于疼痛護理:術后大多患者因栓塞動脈造成血供缺乏而引起下腹疼痛,通過對患者的疼痛程度進行評估,并遵醫囑給予鎮痛藥物,同時也可以采取感情支持療法及觸摸療法等方式,消除緊張、焦慮情緒,以緩解患者的疼痛。
以往臨床上主要采用雙側髂內動脈結扎術、子宮切除術等兩種保守治療方式治療產科重度出血性疾病,但前者治療的手術創傷大,且手術操作技術有一定難度,不利于產科重度出血性疾病的治療[5]。雖然子宮切除術可以達到止血的目的,但破壞了女性生殖器官的完整性,增加了患者的心理負擔,對患者的生活質量造成重要影響。目前國內外大量應用介入栓塞治療產科重度出血性疾病,其成功率高達92%~100%[6-7]。產科重度出血性疾病中應用介入栓塞治療,其具有手術創傷小、手術時間短、并發癥少、保留生育功能及止血迅速等優點,通過加強圍手術期的護理,可達到良好的臨床效果。經本組分析研究,結果表明所有患者經介入治療后均痊愈出院,有效率為100%,且無嚴重并發癥發生,可見介入治療在產科重度出血性疾病治療及護理中應用效果顯著,值得臨床推廣。
參考文獻
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【摘要】 目的 為初步探討中藥青光安含藥血清對體外培養視網膜神經節細胞(RGCs)的作用機制和為中藥對青光眼的體外療效研究提供一種新的研究方法。方法:不同濃度青光安顆粒劑和益脈康片劑給3月齡SD大鼠灌胃,獲取不同含藥濃度的大鼠血清;建立視網膜神經節細胞純化培養的常壓和高壓模型,并用流式細胞儀(FCM)檢測凋亡細胞百分率;利用流式細胞儀進行細胞凋亡中Bcl-2、Bax等凋亡蛋白的檢查。結果:成功獲取中藥的含藥血清,并將其用于視網膜神經節細胞的體外培養;成功分離并培養了視網膜神經節細胞純化培養模型,RGCs的混合培養最長可存活3~6周,RGCs的純化培養可存活時間4~7天;成功對純化培養的細胞進行壓力造模。壓力20mmHg、40mmHg、60mmHg、80mmHg,加壓時間1~4小時均能促進RGCs的凋亡,其凋亡細胞的數目以80mmHg、4小時為最多(P
關鍵詞:視網膜神經節細胞 細胞培養 壓力 細胞調亡 含藥血清
青光眼致盲的最主要原因是視神經的損害以及由此引起的視野損害。研究證明[1~4]其損害的主要靶組織細胞是視網膜神經節細胞,而且青光眼中部分視網膜神經節細胞是通過凋亡的方式死亡的。為進一步探討青光安顆粒劑對青光眼患者視網膜神經節細胞的保護機理,我們將利用體外培養的RGCs進行體外實驗,以檢測臨床治療青光眼的藥物療效及進行藥理學研究,進一步從分子生物學角度研究青光安對視網膜神經節細胞保護機制,實驗結果報道如下:
1.青光安含藥血清的制備
1.1 實驗材料 3月齡的SD大鼠,由湖南中醫學院動物實驗中心提供。雌、雄不拘,體重130~150g。
1.2 實驗藥物 青光安顆粒劑(批號020208)由湖南中醫學院第一附屬醫院藥劑科制備;益脈康片劑(批號 國藥準字 Z20010081)由湖南湘雅制藥有限公司生產
1.4 實驗方法 按隨機的方法將48只SD大鼠分成六組,標志每只大鼠,并稱重登記。將以上六組按隨機的方法分成青光安20倍組、青光安10倍組、青光安5倍組、青光安2.5倍組、益脈康5倍組和模型組。按體表面積換算的方法計算出每只大鼠的灌藥量。所有組別的大鼠適應性飼養一天后開始按計算好的劑量灌胃,其中模型組灌同等劑量的生理鹽水。灌藥7天后,開始麻醉處死提取血清。
2.試驗材料和方法
2.1試驗材料 1~3日齡SD大鼠,雌、雄不拘,體重6~8g,母乳喂養。
2.2 神經節細胞體外培養:參照吳永青等的方法分離培養RGCs[5].
2.3視網膜神經節細胞的混合培養及純化:
出生1~3天SD乳鼠20只斷頭處死,體視顯微鏡下鈍性分離視網膜,0.125%胰蛋白酶消化20分鐘,用220網無菌鋼網過濾,小牛血清終止消化,1000r/min離心5min,去上清液,加20%DMEM培養液,用吸管反復吹打,制成細胞懸液。計數后加入96孔板和預先植入2×2cm2蓋玻片的培養皿內進行培養和檢測,另一部分進行視網膜神經節細胞的以羊抗鼠的IgG純化。計數后進行培養和檢測,并于培養的4h、24h、72h觀察。Nissel小體染色檢查采用緩沖亞甲藍法[6],顯微鏡下觀察并照相。
2.4 視網膜神經節細胞體外高壓培養模型的建立
因設計高壓培養模型需要同時考慮壓力及時間兩個因素,而且每次取材數目有限,故采用裂區設計原理進行設計本實驗。
取1~3天齡SD乳鼠36只,按上述方法制備成純化的RGCS,計數后按每瓶5×105個細胞加入培養瓶,置于37℃,5%CO2孵化箱培養。培養24h后用帶T型三通管的橡皮塞將RGCSS密閉于培養瓶中,按照加壓時間分1h、2h、3h、4h四個組。用打氣球從T型管注入消毒的空氣,從與培養瓶相通得到壓力表讀取壓力值。壓力分別為對照0mmHg、20mmHg、40mmHg、60mmHg、80mmHg等5個亞組。37℃、5%CO2孵箱培養。
2.5 視網膜神經節細胞凋亡及凋亡蛋白Bcl-2、Bax的檢測
利用流式細胞儀對神經節細胞的DNA含量進行檢測,流式細胞儀檢測:首先隨機將32瓶細胞按常壓和高壓分組,高壓組以80mmHg加壓4小時,然后各自分成青光安2.5、5、10、20倍組,益脈康5倍組,模型組,空白組及流式細胞儀上機對照組,其中caspase-3和caspase-8各8組。前六組加入占總培養液15%的含藥血清,37℃下5%CO2孵化箱中培養48h后,收集細胞。前七組PBS漂洗兩次后,70%的酒精4℃下固定4h,在流式細胞儀下檢查。第八組未經固定及染色處理,作為上機時的陰性對照。
2.6統計學處理
采用spss for windows 10.0版醫學統計軟件包進行統計,采用方差分析。
3.實驗結果
3.1壓力對純化培養的視網膜神經節細胞生長狀況的影響
倒置相差顯微鏡下觀察,壓力低、加壓時間短的細胞生長影響較少,細胞形態無明顯改變;壓力高、加壓時間長的細胞生長影響較大,細胞核膜收縮呈舟狀,細胞變形變小,其生長影響與加壓的大小和加壓時間呈正相關。
3.2壓力對視網膜神經節細胞凋亡的影響
視網膜神經節細胞的凋亡檢測由南華大學醫學院流式細胞中心完成。結果顯示:細胞凋亡的百分率隨加壓壓力增大、加壓時間延長遞增。在0mmHg組,1、2、3、4h均無壓力影響,故凋亡百分率結果差異不大,而20mmHg、40mmHg、60mmHg、80mmHg組細胞凋亡百分率隨加壓時間延長而增大。而且20mmHg、40mmHg、60mmHg、80mmHg組的凋亡均高于對照組0mmHg組。在時間和壓力兩方面結果,經方差分析均有顯著性差異。
3.3含藥血清對常壓體外純化培養的視網膜神經節細胞Bcl-2表達的影響
青光安20、10、5倍組、益脈康5倍組和青光安2.5倍組Bcl-2均有較強表達,青光安20倍組>青光安10倍組>青光安5倍組>益脈康5倍組>青光安2.5倍組。Bcl-2為抑制凋亡的蛋白,其高表達提示對視網膜神經節細胞有保護作用,其表達率青光安20倍組、青光安10倍組、青光安5倍組、益脈康5倍組、青光安2.5倍組均優于模型組。青光安20倍組和青光安10倍組益脈康5倍組,青光安5倍組和青光安2.5倍組與益脈康5倍組比較無顯著差異。上機對照組為定義Bcl-2表達陰性的指標,其分析無統計學意義。
3.4含藥血清對常壓體外混合培養的視網膜神經節細胞Bax表達的影響:
青光安20倍組、青光安10倍組的Bax表達明顯低于其它組,且青光安含藥濃度越低,Bax的表達越強。益脈康5倍組與青光安5倍組的Bax表達接近;青光安2.5倍、模型組之間的Bax表達值接近。Bax是Bcl-2家族中促進凋亡的一種蛋白,與Bcl-2有拮抗作用,凋亡越明顯,其表達越強。在青光安含藥血清組,青光安灌胃劑量越大,青光安血清含藥量越高,其Bax的表達越低。
3.3含藥血清對高壓純化體外培養的視網膜神經節細胞Bcl-2表達的影響
青光安20倍組、青光安10倍組Bcl-2的表達明顯高于其它六組(P<0.01)。
3.4含藥血清對高壓體外純化培養的視網膜神經節細胞Bax表達的影響
青光安20倍組、青光安10倍組的Bax表達明顯低于其它組(P<0.01),且青光安含藥濃度越低,Bax的表達越強。
4.討論
青光眼的病理改變主要是RGCs及其軸突的變性、萎縮、喪失,最終導致青光眼視功能的永久性損害[7]。RGCs死亡的主要方式是細胞凋亡,這已被Quileyh和Valenzuela等[7~9]證實。青光安顆粒由黃芪、生地、茯苓、車前子、地龍、赤芍、紅花、白術等藥物組成,具有益氣活血利水之功,經臨床驗證,能增強視網膜神經細胞抗缺氧、缺血的能力,延長細胞的壽命,對視網膜和視神經有保護作用。Bcl-2是最早發現的抑制細胞凋亡的蛋白,由Bcl-2基因編碼,它是定位在線粒體膜、核外膜和內質網外膜的整合蛋白,是一種重要的抑制細胞凋亡的基因,現已知道Bcl-2基因產物并不改變細胞增殖的速度,而是通過抵抗多種形式的細胞死亡,延長細胞壽命,導致細胞數目增加。而Bax是Bcl-2家族中最具有促進死亡特征的基因。而Bc1-2與Bax基因表達水平的高低與凋亡調控直接有關,細胞內Bax高表達時,細胞對死亡信號敏感,加速細胞凋亡;當Bcl-2高表達時,Bax-Bax分開,Bcl-2可與Bax形成異源性二聚體,中和了Bax-Bax促進凋亡作用,抑制細胞凋亡[10~11]。本實驗通過血清藥理學和體外高壓純化培養的方法,研究青光安顆粒劑對視網膜神經節細胞的保護作用。結果青光安20倍組和青光安10倍組的含藥血清均能抑制RGCs的Bax蛋白的表達,可能青光安含藥血清改變了體外培養RGCs的生存環境,同時Bcl-2的表達增多,通過異源二聚體的形成抑制Bax的轉位及Bax二聚體的形成,從而抑制了Bax的表達。隨著Bax-Bax二聚體的減少,Cyt c和AIF釋放也減少,阻斷了細胞凋亡的信號途徑,從而抑制細胞凋亡。其機制可能是含藥血清改變了體外培養細胞的生存環境,通過抑制氧自由基的產生或起一種抗氧化劑的作用;或通過阻斷Ca2+從內質網中釋放;或通過影響線粒體釋放細胞色素C而產生抗凋亡的作用。而且Bcl-2的高表達可抑制促進細胞凋亡的Bax蛋白的表達。本實驗雖然證實了青光安含藥血清能抑制體外培養的視網膜神經節細胞的凋亡,對其有保護作用,進一步驗證了青光安顆粒劑對青光眼患者視神經的保護作用,但其抑制凋亡的機制尚待深入探討。而且青光安顆粒劑對小梁網細胞、篩板外基質的保護作用將是我們下一步研究的重點。
參考文獻
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9.Valenzuela EG ,Sharcef S ,Walsh J,et al. Invest Ophthal Vis Sic,1995,36:9~15.
一、調查對象與方法
本研究對寧波市8個縣(市)區農村義務教育階段的中小學教師進行抽樣調查,共發放調查問卷1000份,回收問卷928份。回收有效問卷912份,有效回收率為91.2%。其樣本構成為:男教師380名(41.67%),女教師532名(58.33%);小學教師 606名(66.45%),初中教師306名(33.55%)。
本研究問卷的結構和題目設計參考了“中國公眾科學素養調查報告”等文件,調查問卷由四部分組成:第一部分是被調查教師的基本信息,包括性別、年齡、學歷、任教學科、職稱等;第二部分是教師對科學術語和科學基本概念的理解,包括9個國際通用的基本科學觀點的題目;第三部分是教師對科學研究過程和方法的理解,包括科學研究涉及的過程、對比問題和概率問題;第四部分是教師對科學技術對社會影響的理解,包括與日常生活有關的問題和與認知有關的問題。
本研究對調查數據通過Excel的統計功能進行了統計與分析。
二、調查結果與分析
經過統計,農村中小學教師對關于科學素養的三個方面的了解以及基本具備科學素養的結果如表所示。
1.對基本科學技術知識的理解
基本科學技術知識包括基本科學術語和基本科學觀點。調查涉及7個科學術語、26個基本科學觀點,其中包括9個國際通用的基本科學觀點。
(1)對基本科學術語的理解。科學術語方面主要是調查農村中小學教師對幾個重要科學概念的了解程度。本次調查中,主要有DNA、Intemet、綠色食品、分子、納米、電腦軟件、科學研究的7個基本的科學概念。
調查結果顯示:80%以上的農村教師能夠正確了解DNA、Intemet、綠色食品、電腦軟件這4個科學術語,而對分子、納米、科學研究的基本科學術語的了解相對較低。除綠色食品、電腦軟件術語小學教師了解的比例略高于初中教師外,對其他科學術語的了解均為初中教師高于小學教師。男女教師相比,除綠色食品女教師了解比例略高于男教師外,其他均為男教師了解的比例高于女教師。
(2)對基本科學觀點的理解。對基本科學觀點的理解程度參差不齊。對26個基本科學觀點題中有14個回答正確的達到了80%以上,5個回答正確的在60%與80%之間,有7個低于60%。從學校類別分析,有20個基本科學觀點題初中教師回答正確率高于小學教師,并且相差10個百分點以上的達到8個,最多的相差29.98%;有6個基本科學觀點題小學教師正確回答率高于初中教師,但均相差10個百分點以下。從性別分析,有23個題男教師正確回答率高于女教師,有3個題女教師正確回答率高于男教師。
如果將答對9個國際通用的基本科學觀點題目中的6題或6題以上的看做是了解基本科學技術知識的話,數據表明,農村中小學教師了解基本科學技術知識的比例為68.20%(見表),其中初中教師了解基本科學技術知識的比例(82.40%)高于小學教師(61.10%),高出21.30%。由于小學教師中女教師的比例較高 ,因此在性別比較上,男教師了解的比例(78.40%)高于女教師(60.90%),高出17.50%。
2.對基本科學方法的理解
(1)對科學研究過程的了解程度。科學研究過程主要涉及觀察、推理、實驗。被調查的教師能正確陳述科學研究過程的比例為51.32%。其中初中教師高于小學教師,男教師高于女教師。無論是初中教師還是小學教師,男教師還是女教師,均有30%以上的教師認為科學研究的過程是引進新技術、推廣新技術和使用新技術,這反映了農村中小學教師對科學研究過程缺乏應有的了解。
(2)對對比問題的了解程度。對比問題為新藥療效的對比試驗題,能正確回答的教師達到91.01%,說明農村中小學教師對對比問題了解的程度非常高。從學校類別和性別情況看,小學教師了解對比題的比例(92.08%)略高于初中教師(88.89%),女教師(91.73%)略高于男教師(90.00%)。
(3)對概率問題的了解程度。概率問題為有關遺傳病問題的概率題。對這類題,能正確回答的教師達到76.75%。從學校類別看,中學教師了解概率題的比例(77.78%)略高于小學教師(76.24%)。從性別比較看,女教師(77.44%)略高于男教師(75.79%)。
既能正確理解科學研究過程所涉及的主要環節,又能正確回答對比問題和概率問題的,即被認為是了解基本科學方法。按此要求,數據表明,農村中小學教師基本了解科學方法的比例為37.28%(見表),其中初中教師了解基本科學方法的比例高于小 學教師14.72%,女教師略高于男教師。
3.對科學與社會之間關系的理解
(1)對與日常生活有關問題的理解。調查顯示,有38.72%的教師能夠正確回答“抗生素既能殺死細菌,也能殺死病毒”這個觀點是錯誤的,而選擇“正確"和“不知道”的比例為50.22%和11.06%,說明農村教師并沒有正確了解抗生素在我們日常生活中所起的作用。有68.20%的教師能夠正確回答“含有放射性物質的牛奶經過煮沸后對人體無害”這個觀點是錯誤的,而選擇“正確”和“不知道”的比例為8.55%和23.25%。從學校類別與教師性別比較來看,仍然是初中教師了解的比例(46.41%)高于小學教師(34.78%),男教師了解的比例(40.00%)高于女教師(37.79%)。
(2)對與認知有關問題的理解。農村教師對“電腦算命”持否定態度,有91.65%的教師表示不相信,只有5.93%的教師表示有些相信。對“人的命運有‘前世、今世和后世’的說法有科學道理嗎”這個問題,有64.25%的教師認為沒有科學道理;有29.82%的教師還在緋徊,所以選擇了“有待探索"和“說不清楚";有5.92%的教師認為“有道理”或“有些道理"。
在對兩個與生活有關的問題和兩個與認知有關的問題的回答中,能正確回答4個測試題中的3個或3個以上者,即被認為是了解科學與社會之間關系。按此要求,數據表明,農村中小學教師基本了解科學與社會之間的關系的比例為57.24%(見表)。其中,初中教師與小學教師、男教師與女教師之間沒有顯著差別。
三、結論與討論
根據慣例,當教師對基本科學知識、基本科學方法和科學與社會之間的關系的了解都能達標 時,就可以認定其具備了基本的科學素養。按此要求,從上述統計可以看出,當前農村中小 學教師具備基本科學素養的比例僅為17.76%,其中初中教師與小學教師分別為21.57%和15 .84%,男教師與女教師分別為21.05%和15.41%。這個比例顯然是很低的。
教師與其他專業人才最大的不同之處在于,教師不僅要有豐富的知識,而且更要負起“傳道、授業、解惑”的責任,即知道“怎么教”和如何教,所以科學素養是教師必備的基本素養。因為科學素養的內涵所包含的科學知識、科學方法和科學精神不僅能為教學提供知識基礎,也為教學提供了方法論支持,更有助于提升教師的道德情操。為此,我們建議:
1.要以綜合性的科學知識促使農村教師形成合理的知識結構
科學素養所要求的知識結構是以專業知識為核心的開放系統。形成這個系統,就要使教師既有寬廣的知識面,又有精深的專業造詣,從而多角度地思考問題,把體現現代科技發展特征的、多學科的知識滲透到教學中。因此農村教師應樹立終身學習的理念,主動地參與學習,掌握豐富的科學知識,充分利用現代教育技術,捕捉新的科技信息,拓展知識領域,為自身科學素養的提高和學生科學素養的培養儲備更多的知識,打好堅實的基礎。同時,農村中小學教師要注意結合當地的經濟社會發展的需要,注意吸收與新農村建設有關的科學技術知識。
2.要以科學方法訓練農村教師的創新能力和實踐能力
調查表明,農村教師在科學素養的三個方面,以對科學方法的了解程度為最低。—個受過科學方法與科學思維訓練、具有良好科學素養的教師,無論在認識上還是行為上都要能表現出對科學探究的理解,注重通過學生自己的觀察、驗證、推理等活動去發現新知識。同時,注重把科學探究的方法應用于教學實踐,設計更好、更優的課堂教學活動。
要進一步提高農村中小學教師的教育科研能力。教師通過科研,能進一步掌握教育科研方法,了解科學研究的基本過程,提高自己對科學理論的認識,從而提高科學素養。教師的教學能力與教育科研能力是相輔相成的,教師可以通過各種教學活動,提高自身的教育教學水平,并在教學實踐中逐步形成自己的教學風格和科研能力。同時,教師的教學工作也是教育科學研究的組成部分,所以要鼓勵教師以研究的態度對待自己的工作,在教學工作中不斷學習、積累、總結、創新,并將成功的經驗及失敗的原因從理論上加以歸納、提煉,從而提高自己的教育教學水平。
3.要以科學精神提升農村教師的道德情操
科學精神的內涵雖眾說紛紜,但求真、理性、批判、協作等幾個方面是大家所認同的。科學精神的教育價值首先是,科學精神教育能培養教師堅定的科學信仰,使其熱愛科學,相信科學,排除迷信和愚昧。教師的科學認識和科學態度還會影響到學生。通過教師的影響,學生的心靈中就會種下信仰科學、追求真理的種子,自覺抵制各種愚昧、迷信、偽科學、反科學的東西。其次,教師在言行舉止中若能養成尊重他人的不同觀點、不同意見的科學態度,樂于接受新生事物,對課堂上或活動中學生的各種奇思妙想就能有所尊重,從而最大程度地保護學生的好奇心、求知欲和創造性。第三,科學探究活動既要求要有獨立思考的習慣,有與他人協同工作的態度,能獨立地、開創性地開展工作,又要能組織學生共同探討和解決問題。
4.對農村教師學歷水平的提高要給予政策傾斜
學歷是制約農村中小學教師科學素養高低的一個重要因素。經過幾年的努力,我國中小學教師的學歷水平有了很大的提高,為教師科學素養的提高奠定了一定的基礎。但相比之下,農村中小學教師的學歷提高仍需加大力度。這不僅需要教師個人的努力,也需要政府、教育行政部門的政策傾斜,以使農村教師有更多的時間和精力,并有一定的經費保障,來提高自身的學歷水平,促進農村教師的可持續發展。
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