醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度

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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 新醫(yī)改;民營醫(yī)院;發(fā)展

一、民營醫(yī)院簡介

民營醫(yī)院是指非國有制所有,個人投資型,盈利性醫(yī)院。是在改革開放后,我國進行醫(yī)療體制改革后,把公有醫(yī)院改制的同時,為了更好的發(fā)展醫(yī)療事業(yè),國家允許私人資金,外來資金,投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。主要目的是為了促進競爭,激活醫(yī)療市場,讓更好的服務(wù)和技術(shù)服務(wù)人民。民營醫(yī)療機構(gòu)從20世紀80年代開始出現(xiàn)在國內(nèi)市場,從2001年醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度的實施,確定了營利性醫(yī)療機構(gòu)的合理、合法地位,隨后,我國的民營醫(yī)院迅猛發(fā)展,大量社會資本爭先恐后進入,既有民間資本,也有外資的身影,還有很多是又公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制而來。這些醫(yī)院的設(shè)立極大地促進我國的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

二、民營醫(yī)院發(fā)展困境

1.信譽危機。與同臺競爭的公立醫(yī)院多年積累的信譽相比較,民營醫(yī)院的私有與盈利的性質(zhì)對很多患者而言都是一種風(fēng)險挑戰(zhàn),很多本數(shù)正常的死亡等事件,在民營醫(yī)院發(fā)生往往被當(dāng)成醫(yī)療事故處理,有的媒體還會大肆宣揚,直接降低了民營醫(yī)院的聲譽度。還有許多懷有暴利心態(tài)或急功近利的民營醫(yī)院投資人不以救死扶傷、為患者服務(wù)為目的,依靠開高價藥,做多項檢查,夸大其詞做虛假廣告,單純地追求利潤,甚至有打一槍換一個地方的事情發(fā)生,自身的名譽受到極大損害。

2.不公平的市場競爭待遇。與其同臺競爭的公立醫(yī)院則享受國家補貼,特別是醫(yī)改后國家對公立醫(yī)院的補貼和投入加大,短期內(nèi)民營醫(yī)院面臨的困難仍然較大。在醫(yī)保定點政策上,除了少數(shù)有實力的民營醫(yī)院外,大多數(shù)民營醫(yī)院還被排除在醫(yī)保定點單位之外。醫(yī)保病人起付標(biāo)準低往往于公立醫(yī)院。在國家加大醫(yī)保覆蓋面的政策下,隨著農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民保險制度的實施,能否成為醫(yī)保定點單位,在很大程度上關(guān)系到民營醫(yī)院的生存。

3.人才引進問題。雖然民營醫(yī)院具有體制活的特點,在人才引進上能夠做到較好的激勵政策,差別對待。大部分民營醫(yī)院的盈利能力有限,事業(yè)單位與企業(yè)的退休保障待遇又有很大的差別,民營單位對高技術(shù)人才的吸引能力有限。很多民營醫(yī)院的骨干主要是從公立大醫(yī)院退下的老醫(yī)生,人才斷層現(xiàn)象嚴重,難以持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改對我國民營醫(yī)院發(fā)展的影響

1.“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充,公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則,建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系,建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理。對非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù),實行政府指導(dǎo)價,其余由醫(yī)療機構(gòu)自主定價,完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策”?？隙嗣駹I醫(yī)療機構(gòu)在構(gòu)建醫(yī)療體系、滿足人民醫(yī)療保健需求中的作用,稅收政策有望改變,這將有效減輕民營醫(yī)院的負擔(dān)。

2.“積極引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點,適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重,形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局”。“對其在服務(wù)準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁”。公有制醫(yī)院的改制,正規(guī)民營醫(yī)院數(shù)量的擴大將加劇醫(yī)療市場的競爭。對醫(yī)療機構(gòu)進入門檻的提高和監(jiān)管的加強,將對投機行為形成打擊,維護正規(guī)醫(yī)院的利益。

3.“民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面,與公立醫(yī)院享受同等待遇”。“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動,促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè);對其在服務(wù)準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁等”。醫(yī)保定點能夠有效擴大民營醫(yī)院的市場份額,分流公立醫(yī)院的患者,緩解看病難現(xiàn)象。在民營醫(yī)院具有待遇優(yōu)勢的情況下,與公立醫(yī)院同等的職稱評定和注冊醫(yī)師的多點職業(yè)有利于人才向民營醫(yī)院的流動。

四、民營醫(yī)院的發(fā)展方向

1.提升醫(yī)院的形象。目前,民營醫(yī)院的整體形象較差,過度醫(yī)療,虛假、夸大宣傳現(xiàn)象非常多。我國政府對其監(jiān)管仍然不嚴,要想提升醫(yī)院的形象必須能夠向顧客提供高價值。新醫(yī)改中明確支持民營醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),以民營醫(yī)院可以利用社區(qū)服務(wù)的機會提升聲譽度。

2.提升醫(yī)療技術(shù)形象。醫(yī)療技術(shù)形象是醫(yī)院立足之本,是醫(yī)院能力的象征,由于民營醫(yī)院的整體實力與公立醫(yī)院有較大的差距,從整體上趕上公立醫(yī)院的困難較大,大?？菩【C合就成為一條有效的發(fā)展道路,實行差別化管理,發(fā)展核心項目,引進專科領(lǐng)域的高端設(shè)備,提升醫(yī)院整體的技術(shù)形象。

3.提升醫(yī)療服務(wù)形象。與公有制醫(yī)院不同,民營醫(yī)院的體制靈活,良好的服務(wù)是民營醫(yī)院的最大優(yōu)勢。作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè),服務(wù)是顧客感受最深,在相同的醫(yī)療條件下,服務(wù)是患者選擇醫(yī)院的重要標(biāo)準。

參考文獻

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文第2篇

一、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的對象

在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和GSP認證證書，開業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店。

二、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的條件

1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價格違法、違規(guī)行為；

2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認證檢查評定標(biāo)準》的大型企業(yè)規(guī)定，營業(yè)場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；

3.能夠滿足參保人員購買基本醫(yī)療保險常用藥品需求；營業(yè)人員經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；營業(yè)時間內(nèi)，至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務(wù)能力；

4.營業(yè)場所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；

5.不屬于勞醫(yī)保〔〕221號文件規(guī)定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫(yī)療保險定點資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險服務(wù)管理措施；主要負責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設(shè)備，具備計算機管理基礎(chǔ)，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費發(fā)票。

三、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格應(yīng)提供的材料

1.定點零售藥店申請書；

2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本（原件及復(fù)印件）；

3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊和職稱證明、藥店營業(yè)員名冊和崗位培訓(xùn)證書；

4.藥品經(jīng)營品種和藥品進銷清冊；

5.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復(fù)印件）；

7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。

四、審定基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序

根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費用增長為需求，規(guī)范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點零售藥店考核組進行考核?？己俗裱?、公正、公開的原則，縣紀委派駐縣勞動保障部門的紀檢機構(gòu)對審定工作進行全過程監(jiān)督。

審定程序：

（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點零售藥店的機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，并按規(guī)定要求報送相關(guān)材料?？h勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請及報送的材料進行審查，對具備申請基本醫(yī)療保險定點條件的，提交考評、考核。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)審查具備申請基本醫(yī)療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進行考評推薦，并將考評推薦結(jié)果上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫(yī)療保險定點藥店布局方案的增設(shè)點數(shù)）。

（三）縣考核：縣醫(yī)保定點零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進行現(xiàn)場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫(yī)療保險定點預(yù)備資格。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文第3篇

一、綜合運用各種調(diào)查手段，確保調(diào)查結(jié)果不走樣

在此次調(diào)查活動中，鹽都區(qū)院深入實際，靈活采用各種調(diào)查研究方法，全面開展預(yù)防調(diào)查，力求調(diào)查情況全面、真實。

一是采取會議調(diào)查。為了解全區(qū)醫(yī)保資金總量、管理制度、分配方案，該院事先擬好會議議題，召集熟悉醫(yī)保資金統(tǒng)籌、支付流程等環(huán)節(jié)的人員進行個別座談、集體座談，讓他們暢所欲言，全面介紹醫(yī)保政策、醫(yī)保資金使用、支付、管理等制度情況、對現(xiàn)行制度及執(zhí)行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調(diào)查。為了實地掌握有關(guān)醫(yī)保定點藥品經(jīng)營單位、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“雙定”單位）對醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保資金的支付等情況和就醫(yī)群眾對醫(yī)保政策的認識、看法和想法，該院采取走訪調(diào)查的辦法，共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人，重點走訪了群眾反映比較強烈的2家民營醫(yī)院，從而掌握到醫(yī)保資金管理、使用的實際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發(fā)函調(diào)查。為更全面掌握參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保資金管理體系的意見和建議，該院精心設(shè)計了預(yù)防調(diào)查函，內(nèi)容包括被調(diào)查人三年來的醫(yī)療費用、已經(jīng)報銷的費用、報銷的程序、醫(yī)保制度的缺陷、合理建議等，選擇不同年齡結(jié)構(gòu)的參保人員發(fā)放，征集參保人員對醫(yī)保資金管理的意見，共發(fā)放調(diào)查函240份。通過發(fā)放調(diào)查函，共征集到群眾意見和建議53條，在此基礎(chǔ)上進行梳理分析，使預(yù)防調(diào)查結(jié)果更具真實性。

二、找準行業(yè)管理薄弱環(huán)節(jié)，確保檢察建議不虛空

一是找準問題癥結(jié)。結(jié)合預(yù)防調(diào)查掌握的第一手資料，結(jié)合廣大群眾的反映和意見，對醫(yī)保管理部門有關(guān)醫(yī)保資金的管理制度、操作流程進行認真分析，查找管理漏洞，提出預(yù)防建議。通過系統(tǒng)梳理、仔細分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)保資金管理的問題主要集中在以下幾個方面：部分參保人員反映醫(yī)療保障偏低，看病報銷不及時，影響了群眾的切身利益；部分“雙定”單位，特別是民營企業(yè)為了片面追求最大利潤，往往采取過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫(yī)保資金；醫(yī)保資金管理部門對“雙定”單位醫(yī)保總量的控制、結(jié)算缺乏科學(xué)的統(tǒng)一標(biāo)準；醫(yī)保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴、日?？己俗哌^場等。

二是準確提出建議。針對醫(yī)保中心管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，該院在認真學(xué)習(xí)研究各級政府有關(guān)醫(yī)保的政策文件，吃透精神實質(zhì)的基礎(chǔ)上，虛心向醫(yī)保領(lǐng)域的專家、學(xué)者咨詢請教，向區(qū)醫(yī)保中心提出了具有針對性、實用性的預(yù)防建議：及時宣傳、落實國家醫(yī)保政策，提高群眾知情度，根據(jù)鹽都實際和群眾要求，研究調(diào)整醫(yī)保政策，提高參保人員醫(yī)療保障待遇；加大稽查力度，改變稽查方式，突出稽點，強化處罰措施，嚴厲打擊非法套取醫(yī)保資金的有關(guān)單位和個人；對“雙定”單位按照合理分配、及時結(jié)算的原則，結(jié)合服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量，實行結(jié)分制，確定醫(yī)保資金控制量和結(jié)算額；完善“雙定”單位的資格審查、考核程序，對審查、考核情況進行公示，提高選擇“雙定”單位的透明度，自覺接受參保群眾的監(jiān)督。

三是及時跟進查處。對調(diào)查中群眾反映的職務(wù)犯罪線索，及時移送反貪部門，經(jīng)過縝密初查，對在“雙定”單位確定、醫(yī)保資金管理中搞權(quán)錢交易的區(qū)人社局醫(yī)保中心主任周某、醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長夏某以立案查處，有效遏制了醫(yī)保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實，確保成果轉(zhuǎn)化不打折

為了使此項預(yù)防建議切實轉(zhuǎn)化為防范措施，該院主動跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實責(zé)任進行分解：分管檢察長到區(qū)人社局通報檢察建議的背景、調(diào)查的過程和結(jié)果，引起局黨組的重視；調(diào)查人員主動與區(qū)醫(yī)保中心溝通說明調(diào)查的細節(jié)、調(diào)查中獲取的信息，全程跟蹤建議的落實。及時向區(qū)委、區(qū)政府匯報調(diào)查結(jié)果，得到了區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，區(qū)政府專門成立了由檢察、財政、審計、衛(wèi)生、人社等多個部門組成的醫(yī)保政策調(diào)整調(diào)研協(xié)調(diào)小組，對完善醫(yī)保政策、創(chuàng)新醫(yī)保資金管理機制進行研究和協(xié)調(diào)。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險 醫(yī)療費用結(jié)算 規(guī)范管理 經(jīng)濟效益 ｝

醫(yī)療保險定點醫(yī)院是參保就醫(yī)患者獲取基本醫(yī)療服務(wù)和實現(xiàn)基本醫(yī)療消費享受參保待遇的主體,又是實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的載體，還是醫(yī)院與參保人員醫(yī)療行為、落實醫(yī)保政策的場所。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險緊密結(jié)合體成為醫(yī)療保險管理體系中極其重要的組成部分，處理好它們之間的關(guān)系直接影響到醫(yī)療改革的成功與否和控制定點醫(yī)院醫(yī)療費用的關(guān)鍵。

一、醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院規(guī)范管理中起著重要作用

在醫(yī)療保險制度中起到重要的杠桿作用和主導(dǎo)地位是醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門之間的費用結(jié)算方式，也是制定醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。醫(yī)療結(jié)算方式的公平、科學(xué)性勢必影響醫(yī)院正常運行，也容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。我市于2001年起實施秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，結(jié)算方式實行按住院患者實際消費和部分單病種疾病按病種付費項節(jié)約按比例歸醫(yī)院的支付方式及由醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)不定期審查制度結(jié)合，有效地控制了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的流失和浪費，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮了結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的經(jīng)濟杠桿的作用，使醫(yī)院管理工作在醫(yī)改中的取得了突飛猛進的發(fā)展。

二、醫(yī)療保障制度的實施促進醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)療保險制度的改革對醫(yī)院來說既是機遇也是挑戰(zhàn)，它打破了原有“公費醫(yī)療”的壟斷局面，給醫(yī)療機構(gòu)增加了發(fā)展空間和契機，釋放了參保患者的就醫(yī)需求、就醫(yī)的行為、大幅度增加醫(yī)院穩(wěn)定的病源和醫(yī)療收入，也促進醫(yī)院的建設(shè)內(nèi)涵，促進醫(yī)療市場競爭有序化。統(tǒng)計資料顯示我院2010年比2009年出院人數(shù)增長了27.6%，2011年比2001年增長了23.55%。隨著醫(yī)療保險政策的不斷完善和深化，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識不斷增強，由原來的被動執(zhí)行到自覺遵守醫(yī)保各項規(guī)章制度，由過去的醫(yī)生只注重醫(yī)療水平的提高為患者看好病不管費用到直覺合理的為醫(yī)療保險降低費用。

三、醫(yī)保結(jié)算方式的科學(xué)性 是促進醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵

“加強醫(yī)院管理、提升內(nèi)涵質(zhì)量、維護公益性質(zhì)、兼顧各方面的利益”是落實科學(xué)發(fā)展觀體現(xiàn)。只有醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，同時協(xié)調(diào)好“保、患、醫(yī)”三者之間的關(guān)系，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中求生存。

(1)從醫(yī)學(xué)、護理、管理上制定符合一定診療項目、衛(wèi)生材料及手術(shù)術(shù)式、住院天數(shù)等方面的管理的標(biāo)準，如從規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)則著手，制定和完善診療規(guī)范，包括藥品規(guī)范使用制度、中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。

(2)在倡導(dǎo)合理用藥方面，我院調(diào)整了庫存基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品種類的比例，給醫(yī)?；颊弑M量使用醫(yī)保用藥，著力控制藥品占醫(yī)療費用比例，并實施了每月凸高用藥藥品種類的監(jiān)督、醫(yī)生高頻度用藥種類分析。其次為方便醫(yī)生在計算機程序內(nèi)標(biāo)識“醫(yī)保用藥”、對貴重藥、自費藥品嚴格控制用藥指征及適用范圍，此外，醫(yī)院藥品質(zhì)控部門還定期進行病情用藥合理性檢查，增強每位醫(yī)生合理用藥的自覺性。通過一系列干預(yù)手段，加強對各科醫(yī)師用藥的指導(dǎo)，也從源頭上及時規(guī)避了商業(yè)因素導(dǎo)致的某種藥品用量的非正常增長，降低了醫(yī)院的成本。2011年院藥占比比2010年下降了3.68%控制在醫(yī)保制定的60％范圍以下。

(3)建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達部分“單病種”付費基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準發(fā)放給各個科室，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出，把去是因病施治，變成現(xiàn)在還要因錢施治（單病種付費結(jié)算）。

四、促進社會、醫(yī)院經(jīng)濟技術(shù)效益的提高

(1)從縮短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高醫(yī)療質(zhì)量，降低成本消耗，尤其是減少高檔器材和一次性物品的使用，從投入產(chǎn)出上做好文章，以實力參與競爭；

(2)盤活醫(yī)院資產(chǎn)，向醫(yī)院存量要效益，降低藥品支出增加醫(yī)療收入是提高經(jīng)濟效益的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)醫(yī)改的重要手段之一，醫(yī)院要依靠挖掘潛力，減低成本，研發(fā)出適宜、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)項目，以優(yōu)質(zhì)高效的技術(shù)手段來吸引更多的患者，從而贏得較好的社會效益和醫(yī)院的經(jīng)濟效益，2011年我院收入比2010年增長了33.25%；

(3)嚴格按照物價標(biāo)準緊扣醫(yī)療市場，向社會公布收費標(biāo)準和物價部門的監(jiān)督，保證醫(yī)療收費的高度透明。

五、科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)審查制度要有強大的醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)療保險的實施對醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建設(shè)提出了更高的要求，為不斷提高網(wǎng)絡(luò)服務(wù)效率和質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)信息平臺的融合，10年間我院4次升級了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)并建立了醫(yī)生站、護士站、物價系統(tǒng)、病案管理、LIS等一系列網(wǎng)路管理系統(tǒng)，形成集“一卡通”“電子病歷”“日清單”和“日結(jié)算”傳輸?shù)目旖莨芾砟Ｊ健?/p>

總之，醫(yī)保結(jié)算方式——作為深化改革的“催化劑”，在醫(yī)改中將最大限度的發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。而醫(yī)療機構(gòu)在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,合理利用有限的醫(yī)療資源,合理使用醫(yī)?；?控制醫(yī)療費用不合理增長，又要爭取醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的共同發(fā)展,這是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心。

參考文獻：

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；財務(wù)審核；實踐

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）005-000-01

近十年來，我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)從試點改革發(fā)展為全面實施。其中，醫(yī)療保險的財務(wù)監(jiān)督問題尤其突出。對此，湖南省醫(yī)保局根據(jù)湖南醫(yī)療保險發(fā)展情況進行了深入的研究和探討

一、基本醫(yī)療保險征繳環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討

（一）征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準確上報

我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式

所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發(fā)生

企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象

（二）征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門強化基本工資審核

企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。

2.加強宣傳工作

相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策

企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。

二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討

（一） 加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

（二） 住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊蟆?/p>

首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險關(guān)系到每一個人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險工作做好服務(wù)。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)?；?，加強對醫(yī)保基金的審核，全面提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，相關(guān)部門要做好醫(yī)?；鸬膶徍吮O(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。

參考文獻：

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