醫保基金財務管理制度
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醫保基金財務管理制度范文第1篇
關鍵詞：醫療保險基金；財務管理；保險費用
依照國家相關法律法規，社會保障機構可向企事業單位及其員工收繳醫療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫療保障，并將其用于醫療費用的償付。從構成形態上來看，保險基金具有一定后備性質，其主要形態以貨幣形式體現。例如，基金籌集方式、醫療活動付費模模式等。在實際工作中，醫療保險基金財務管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫療保險基金管理創造便利條件。
一、醫療保險基金運行狀況
(一)參保率逐漸提高
現階段，我國大部分地區社會保障體系構建均以城鎮職工基礎醫療保障系統作為引導，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮居民參保率達到90%以上。
(二)醫療保險基金運行高效
以我區醫療保險基金運行情況為例，2015年職工醫療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮居民醫療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫療保障水平明顯提高。
二、醫療保險基金財務管理的難點
(一)醫療保險基金財務核算基礎匱乏
以當前醫療保險財務核算的具體實施情況來看，現階段在開展保險基金財務核算過程中，需要相關軟件系統的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環境中進行操控，與醫療保險相關業務失去聯系，導致系統前臺數據無法進行共享[1]。醫療保險財務數據處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數據進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數據處理的準確性，同時能夠顯著增加相關工作人員的勞動強度，進而造成基金財務管理相關數據錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫療保險基金財務核算工作的順利開展產生嚴重制約。
(二)醫療保險基金管理制度構建不夠完善
目前，在醫療保險缺乏相關財務管理制度的前提下，不同地區的醫療單位，在對醫療保險的掌控上，缺少相關規章制度是約束，每家醫療單位對醫療保險的執行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫療單位對病患的態度是完全不一樣，使參加醫療保險的人群產生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經濟損失，導致廣大人民群眾對醫療保險失去信心。然而，有些醫療單位完全無視醫療保險的規章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫保人員通過醫保基金購買任何藥品。
(三)財務監督職能逐漸被弱化
按照我國相關法律的規定，從事會計行業工作人員日常主要工作是對財務進行嚴格的核算與監督，目前保險行業財務會計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務管理無法正常發揮監督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫療保險行業本身存在特殊性的情況下，若財務人員執行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務監督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現漏洞[2]。
(四)財務管理未發揮相關作用
由于現階段缺乏相關的醫療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區縣城市通常都是有兩到三名財務管理人員對醫療、工傷、居民等多項保險財務進行管理。隨著我國經濟不斷發展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數日益增加，結合各種不同的因素，導致財務人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務基金運進行嚴格的監督與控制，也沒能及時做好相應的風險規避工作，使其財務人員在日常工作中沒能起到相關的分析和管理作用。
三、醫療保險基金財務管理優化對策
(一)強化基礎核算工作，提高核算自動化水平
實踐經驗表明，財務核算系統即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務人員日常工作壓力，加之數據錄入、數據處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔，降低工作效率。為切實解決這種現狀，應對相關核算軟件系統進行優化，利用技術改造、系統升級等功能，逐步時間線其與前臺數據的有效連接，從而實現數據實時共享。同時，對軟件系統性能進行檢測，發現問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關數據的準確性與安全性。充分利用計算機系統及網絡系統，對數據進行自由轉換，并將數據傳輸情況自動反饋給前臺系統，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統進行生成，有效替代手工數據錄入方法，進而不斷提高財務管理質量。我區醫療保險審批報銷一體化軟件技術為自行開發，能夠實現全區醫療保險計算機管理網絡化、自動化需求，部分醫療保險業務相關數據能夠直接通過軟件生成財務憑證，使財務數據更加真實、完整、準確。
(二)完善財務管理制度，保證醫療保險基金運行安全
嚴格按照《社會保險基金財務制度》中相關規定，結合《社會保險基金會計制度》內容，對醫療保險基金管理工作內涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫保基金財務管理工作的實際需要，制定行之有效的財務管理制度，在財務管理制度中對核算方法、財務制度、人員管理辦法等內容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執行相關工作，對財務管理人員崗位權限進行規定，事具體工作責任落實到個人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務管理人員的法律意識，并對其綜合素質、能力進行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規現象。
(三)發揮內部審計作用，提高監督管理職能
對內部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據審計制度相關要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫療保險基金相關支付業務進行明確，監督支付狀況，并在此基礎上對報銷、支付、結算等情況進行核實。針對醫保經辦環節，重點對其進行控制，并重視其薄弱環節。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個職能部門業務開展情況進行監督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數進行稽查，同時對定點合作醫院的相關執行數據進行審查。通過對相關業務流程進行不斷規范，并有效落實內部審計職能，逐漸形成監督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫療保險基金財務支付的合理性，為單位財務管理及數據核算工作提供便利條件。
(四)切實履行應有職能，提高財務管理實際效率
保險基金財務管理工作，不僅能夠對基金管理情況進行分析，同時還能有效發揮基金支付預警作用，并對基金用途進行監測。醫療保險基金正常運行過程中，財務管理能夠進行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開展相關工作時，要對基金基本運行狀況進行監督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務資料，對各項指標進行分析，從而準確監測醫保基金相關狀態，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預警。如，對基金支出重點項目(住院特殊疾病、門診嚴重疾病等)進行監測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發現紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務管理風險，確保醫療保險基金穩定、安全、高效運行。
四、結束語
綜上所述，醫療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現階段我國醫療保障體制運行的物質保障。在實際工作中，要不斷對相關工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務管理制度，并在此基礎上強化監督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規范的財務管理體系，保證醫療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風險能力。
作者:莊小芹 單位:連云港市贛榆區社會醫療保險管理處
參考文獻：
醫保基金財務管理制度范文第2篇
（一）醫療保險內部會計控制多樣化
醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。
（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。
（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態
醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。
（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重
醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。
二、加強醫保內部會計控制的對策
（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行
醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。
（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡
醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。
（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。
（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制
醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。
三、總結
醫保基金財務管理制度范文第3篇
關鍵詞：醫院；應收賬款；核算；管理
近年來， 隨著我國經濟的發展，國家對居民社會保障體制及醫療體制改革的不斷深入，醫療行業發展較快，民營醫院迅速崛起，醫療行業的競爭越來越激烈。因此，做好現代醫院各項管理工作迫在眉睫，而應收賬款的管理在醫院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫院應收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。
一、應收款項核算與管理的重要性
應收賬款是醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或者其他商品及服務的銷售而發生的債權，包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收賬款造成醫院一定數額資金被長期占用，降低醫院資金使用率、資產周轉率；應收賬款可以增加醫院的利潤但不增加醫院的現金流入，長期不能收回的應收款項虛增醫院當期利潤及事業基金余額，虛增醫院資產，粉飾醫院的實際經營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產生的發展效益。
因此，在醫院財務報表分析時除了關注收支表上的利潤和資產負債表中的資產，還應關注其應收款項的金額及其周轉率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現金流入為基礎而不是由大量應收賬款堆積成的。現金流入充足的醫院發展游刃有余，現金流入匱乏的醫院無發展的后勁甚至生存都不能保障。
二、應收款項的成因
1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔贍養義務的老年患者的醫療費用。
2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；
3. 為參保人員墊付的醫保款因未經醫療保險機構審核通過，醫保機構不與撥付的款項；
4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結算醫療費的患者的醫療費用。
5. 醫院因購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項。
6、醫院職工預借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應收款項。
三、應收款項核算與管理中存在的風險分析
1. 醫院的內部管理制度不完善，缺乏對應收賬款管理重要性的認識。
醫院是提供醫療技術服務的單位，醫院的管理人員大部分是醫療行業的專業人員，重視醫務管理工作，對財務管理缺乏充足的認識，醫院制定的各項管理制度更側重于如何提高醫療技術及護理服務的質量，對財務管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫院的財務管理制度薄弱。
2. 財務管理核算流程設計存在的問題
應收賬款的管理是系統性的工程，貫穿于醫療服務提供的各個環節，從病人入院治療，到病人結算出院與病人進行款項收付結算、與醫療保險機構結算各項醫保墊付款項；購置醫療設備從授權審批、組織招標采購選擇供應商，到采購合同的簽訂、款項的預付、設備的維護及尾款的支付等涉及到醫院的不同的科室及各層次人員；醫院內部人員備用金、差旅費、培訓費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規范醫院管理人員及職工的隨意行為，并能監督其執行并對其執行的好壞做出相應的獎懲。而大部分的醫院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應的管理流程不完備不適用其醫院的實際經營狀況。
3. 財務、審計人員配備薄弱
醫院更重視醫護人員的管理和培訓，財務人員在醫院不被重視，財務人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務人員，財務人員的專業水平及其勝任度、責任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫院應收賬款管理好壞。
4. 醫院各科室部門之間的疏于溝通與配合
應收賬款的管理不只是財務、審計、信用部門的事情，醫院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫院的各科室部門之間責任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應收賬款迅速回收。
四、應收款項的核算與管理中需要注意的幾個關鍵點
1. 完善醫院的內部管理制度，健全應收賬款管理制度。
首先，醫院的管理層要重視醫院的財務管理工作，制定應收賬款管理的各項規章制度，組織協調各部門認真做好應收賬款的事前、事中、事后的管控、監督。其次，醫院應設專人專職負責應收賬款的管理，臨床科室有專人負責科室病人預交金的催交，根據各病人的經濟負擔能力和誠信度，調整病人的費用預警線。最后，醫院將其應收款項的管理列入該科室部門的績效考核內容，調動全院人員的應收賬款的風險防范意識。
2. 規范應收賬款的核算
應收賬款包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收在院病人醫療款核算醫院應向住院病人收取的醫療服務款項，醫院應當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫院應收尚未結算的在院病人醫療款；臨床科室每天與財務科進行款項結算，科室安排專人負責科室病人預交金的催繳，對于部分欠款數額較大，多次催收無果的病人，科室負責人要查明原因，根據病人病情，區別對待，并及時通知財務及應收賬款管理負責人采取相應處理措施。
應收醫療款核算應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款，該科目余額反映醫院尚未收回的應收醫療款是醫院應收款項的核心內容，財務部門應根據欠款人或單位設置明細核算，現在職工、城鎮居民、農合的參保病人占病人總數的90%以上，醫院墊付的醫保款占應收款項很大比重，醫院每月末應及時與醫保機構結算收回醫保墊付款，對醫保機構拒付的醫保款轉入壞賬損失。
預付賬款是醫院購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項，每年年度終了，醫院應當檢查預付賬款，有確鑿證據表明預付賬款無望再收到所購貨物的應先將其轉讓入其他應收款，賬齡可連續計算，按其他應收款的核算。
其他應收款核算職工預借差旅費、為醫院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權。每年末醫院要檢查應收醫療款、其他應收款并按醫院規定比例計提壞賬準備，以便反映應收款項的真實金額。
3. 建立往來單位信用檔案
醫院應建立往來單位的信用檔案，對首次發生業務往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預付款項的安全性；并根據往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。
此外，醫院在簽訂購貨合同時，在不影響醫院信用的情況下盡量爭取對醫院有利的結算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。
4. 做好應收款項的函證及賬齡分析按應收賬款類別實行分類管理
醫院的財務部門要做好應收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應收款需查明原由，特別是往來單位出現法人代表、財務人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫院在制定收賬政策時，需要在應收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫院的收賬方案。
醫院對不同性質的應收款項應分別采取不同的管理辦法，對應收在院病人醫療款應由相關住院科室負主要責任，值班人員每天查看管理系統中科室病人繳費情況，患者出現預付款余額不足時需及時催病人補交預付款，同時，醫院管理系統對在院病人應設定合理的欠費限額；對參加醫保的患者入院之前做好參保患者的審核及備案手續以確保為患者墊付的醫保款能收回，科室醫生及護理人員應熟悉醫保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發，盡量不與醫保的政策相沖突，讓患者發最少的錢看好病。對于預付賬款醫院應做好往來單位的資信調查，建立好單位的信用檔案， 確保設備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優惠減免醫療費用的同時，應及時為患者向當地政府及民政部門上報相關的手續，盡量為患者爭取到民生醫療救助款，為患者減輕醫療負擔。
5. 加強對醫保患者的管理，嚴格執行醫保相關政策，確保醫保基金的安全。
城鎮居民及新農合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫保機構負擔。醫保管理機構對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責任人的患者醫療費用，美容修飾產生的醫療費用，沒有繳納參保款項的患者醫療費用等醫保機構都不予報銷；醫保機構對醫療機構的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監控，如果上述指標超標，將會受收醫保機構的相應處罰；醫保管理部門對定點醫療機構的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續進行嚴格的高壓態勢監控，對“三費”超標的醫院除扣發醫保墊付資金嚴重的取消醫保定點醫療機構的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫院自己負擔。因此，醫院應做好醫保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫院各科室要嚴格控制好病人醫療費用及各項指標，嚴格執行醫保的相關政策，確保醫保基金的安全性。
參考文獻：
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醫保基金財務管理制度范文第4篇
關鍵詞：新農合基金 管理風險 應對措施
一、新農合基金管理中存在的風險
（一）新農合基金籌集中存在的風險
新農合基金籌集中存在的風險主要體現在以下兩個方面：第一，重復參保，財政補助資金重復配套。隨著《社保法》和《勞動法》的普及和落實，用工單位給農民工參加了社保和醫保；新農合采用個人、集體和政府多方籌資的方法，參保的人越多，則運行基金越多，因此參加外地醫保的農民工仍在戶籍地參加了新農合，造成重復參保，財政資金重復配套。2014―2015年我縣的職工醫保、居民醫保和新農合重復參保到55680人。第二、部分農民的參保意識不高，參與積極性較低。當前部分農村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導致許多農村居民無法真正認識到這一制度推行的重要意義，認為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農民存在著僥幸心理，認為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農民因在就診補償方面沒有達到他的預期，對新農合存在不正確認識，不愿意參保；第二，基金籌集不規范。新農合在管理上以縣為單位進行統籌，具有較強的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區的鄉鎮下達一定的參合指標，導致部分地區的鄉鎮干部為了完成任務而自己墊錢或使用農民門診賬戶的結余款進行繳納，不利于基金的擴資增效。
（二）新農合基金運行與監管中中存在的風險
新農合基金運行與監管中中存在的風險主要體現在以下三個方面：第一，由于新農合基金管理機構不合理、農民對新農合制度的理解不足、新農合基金運行維護不到位以及基金管理人員素質較低等，導致新農合基金在運行過程中存在基金管理機構重疊、信息泄露現象時有發生，經辦人員不按原則進行審核與監管等問題，新農合基金運行效率，不能夠有效發揮其基金監督的職能；第二，在新農合制度運行與監管的過程中，存在部分參合農民將其合作醫療證轉借給他人、部分定點醫療機構非法套取新農合基金以及基金不能夠及時到位等問題；第三，新農合基金監管缺乏法律依據。由于新農合制度推行的時間較短，相關制度還不完善，結報流程不規范，新農合管理機構屬于衛生局的下屬機構，他們擁有對基金的收支監管權，但是沒有基金的監管實權，一旦發現問題，基金監管人員只能采取補救措施而不能對違規人員進行懲處，導致基金監管形同虛設。
二、針對新農合基金管理存在風險的應對措施
（一）針對新農合基金籌集中存在風險的應對措施
首先，應當注意加強對新農合制度的宣傳力度，對新農合制度的具體措施與實際用途進行普及，使農村居民真正認識到推行這一制度的意義，通過發放一封信和宣傳年畫、開展相關講座以及廣告欄宣傳等方式對新農合制度的相關事項進行普及，提高農村居民的參保意識，促進這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時應當對其工作素養、專業知識、專業技能以及責任心等進行考核，并定期開展培訓工作，提高相關管理人員的工作素養，村干部要以身作則，發揮其帶頭作用；再次，應鼓勵優秀的醫療工作人員與基金管理者下村支持新農合制度的推行，對自愿下鄉的優秀人才進行適當的獎勵；最后，按照黨和國家的機構改革要求，盡快落實職工醫保、居民醫保和新農合的三保合一，統一系統，杜絕重復參保，杜絕財政補助資金重復配套。
（二）針對新農合基金運行與監管中存在風險的應對措施
首先，應從制度方面入手，完善相關制度，保證新農合制度的順利推行。應注意完善新農合基金管理制度，實行嚴格的審批制度，建立健全基金財務管理制度，實施公示制度，并將公示制度的實施情況作為新農合基金監管部門工作實績考核的重要依據，促進基金使用與監管的透明化，促使參合農民的利益得到進一步的保障；其次，應當注意加強各方面的宣傳與督促作用，加大對各項政策的宣傳力度，提高醫療人員的專業素質，審核人員應當注意認真查看各種報銷資料與單據，并認真核對身份證戶口本等相關證件，改善基金被非參合人員所侵占的現象；最后，應注意加強新農合基金監管力度，采用多方監督的監督方式，充分發揮監管委員會、審計單位以及新聞媒體的監督作用，提高基金管理水平。
三、結束語
新農合制度的推行是一項長期而艱巨的任務，由于制度不完善、管理經驗不足、管理手段落后等原因，當前新農合基金管理在基金的籌集、基金的運行與監管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關單位與部門應當注意針對新農合基金管理中存在的問題采取相應的應對措施，加大宣傳力度，完善相關制度，加強基金監管，促進新農合制度的順利推行。
參考文獻：
[1]劉蘭芳.淺談新農合基金管理中存在的風險及應對措施[J].行政事業資產與財務，2012年20期
[2]曾希國.新農合基金管理的誤區與對策[J].審計與理財，2009年08期
醫保基金財務管理制度范文第5篇
關鍵詞：會計信息化 醫療保險 內控制度
今后一個時期隨著人口老齡化、醫療消費需求的釋放和醫療保險待遇的提高都會給社會醫療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統的模式下，社會醫療保險經辦機構內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都進行了調整，這既給社會醫療保險經辦機構內部控制建設帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰。
一、會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制存在的問題
（一）社會醫療保險經辦機構內部控制制度不健全
有些單位制定的內部控制制度不符合國家法律法規的規定，有些與上級部門的規定有沖突，甚至超越權限，起不到規范約束作用。
會計信息化使得內部控制不確定性加大，首先，財務部門需要將財務數據錄入計算機轉化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監控并且容易出現差錯。其次，由于計算機網絡的廣泛互聯性、虛擬性并時常發生網絡病毒問題等，無法確保社會醫療保險信息系統百分之百的安全，并且一旦出現失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權限來掌握和更改會計信息，這種權限口令極易泄露，這就使得整個內部控制的風險較大。
（二）社會醫療保險經辦機構內部控制監督管理不到位
有些單位制定了很多內部控制制度，但在實際工作中執行不到位，有的制度形同虛設，有的制度甚至只是為了應付有關部門的檢查。
首先，在信息化條件下，內部控制更多的是對信息系統中的有關賬務進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現內部控制漏洞。其次，在計算機網絡信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統非常準確，一般不會出錯，從而對部分數據疏于復核。
（三）社會醫療保險經辦機構內部控制的人員技能素質有待優化
會計信息化背景下要求社會醫療保險經辦機構的人員要系統地掌握財務軟件以及醫療保險管理信息操作系統。首先，現有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內部控制的外部環境來看，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。
二、社會醫療保險經辦機構內控制度不健全不完善的原因
社會醫療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫療保險有其復雜性、特殊性，沒有一套完善的內部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。
（一）醫保基金統籌層次低，地方主義嚴重
目前我國醫保基金大部分以縣級統籌為主，在統籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫療保險管理本地利益化。醫療保險是一個比較復雜的業務險種，近幾年上級醫療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。
（二）醫療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐
首先，醫療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導致醫療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統一的醫保監控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監管存在少許漏洞。
（三）醫療保險專業技術管理人員較少并且繼續教育培訓學習活動少
醫療保險經辦機構大部分缺乏醫學、財會、計算機等專業技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規模相比比例失衡，導致對醫療保險的監管心有余而力不足。
三、會計信息化背景下完善社會醫療保險經辦機構內部控制的對策
（一）建立健全內控機制，完善財務管理制度
1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度
社會醫療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩運行和醫保政策目標實現的保證。醫療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。
社會醫療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執行情況、預測本年度經濟社會發展水平以及社會醫療保險工作計劃等因素，包括社會醫療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫療保險待遇人數變動、經濟社會發展狀況、社會醫療保險政策調整及社會醫療保險待遇標準變動等因素。
2、強化基金控制約束，加大財務管理力度
在信息化條件下，社會醫療保險經辦機構依法進行醫保基金財務管理和核算。嚴格執行國家的法律、法規、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。
3、開發醫療保險付費預警監管軟件
縣級以上醫療保險經辦機構應開發社會醫療保險基金預警監管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫、超量用藥及一些復合指標納入監控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監控系統可以即時監控到開具處方的每個醫師。
（二）強化對內部控制工作的監督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制
各級社會醫療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛生、藥監等部門之間的協同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。
建立健全內控制度考評機制。內控考評工作每年由上一級醫療保險經辦機構統一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內部控制制度和經辦管理，發揮考評機制在服務決策和促進管理的作用。
（三）創新監督機制， 嚴把社會醫療保險基金出口關
探索建立日常稽核、重點（專項）稽核和舉報稽核相結合的機制。首先，將社會醫療保險的定點單位、參保人員和經辦機構工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發，實現對醫療保險系統中各要素強有力的監督監管，確保醫療保險基金的合理使用。其次，建立標準統一的監管模式。授予稽查人員各類違規事件的調查權力，加強對醫療費用的審核，嚴把基金支出關口，有效控制違規醫療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫保各項規定執行不力的以及網上監控出現異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據， 務必從速下達處理決定，凡是社會醫療保險的定點單位及稽核范圍之內的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權。要重點監控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數量是否符合規定，及時調取病歷、約談當事人和問題比較突出的醫療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫療保險管理水平。
（四）加強社會醫療保險隊伍建設，真正做到內行監管內行
目前，基層社會醫療保險經辦機構大多存在經辦人員力量不足問題。內部控制管理水平的高低，取決于經辦人員的自身素質和業務能力，加強社會醫療保險經辦機構人才能力建設，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫療保險定點單位的震懾力。有條件的經辦機構可以聘請市內甚至外市的臨床醫學專家，以增加稽查考核的技術力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領的同時，經辦機構稽查人員應抓住這一良好的學習機會，積極充電、提升本領 。另外，社會醫療保險保險經辦機構每年應定期多批次派專業技術人員到市級或市級以上醫療保險部門組織的醫療保險業務培訓活動，不斷提高稽查人員的業務素質、創新能力和服務意識。
