醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度

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醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；財務(wù)管理；保險費用

依照國家相關(guān)法律法規(guī)，社會保障機構(gòu)可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構(gòu)管理和組織，能夠為參保人提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費用的償付。從構(gòu)成形態(tài)上來看，保險基金具有一定后備性質(zhì)，其主要形態(tài)以貨幣形式體現(xiàn)。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動付費模模式等。在實際工作中，醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險基金運行狀況

(一)參保率逐漸提高

現(xiàn)階段，我國大部分地區(qū)社會保障體系構(gòu)建均以城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導(dǎo)，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達到90%以上。

(二)醫(yī)療保險基金運行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的難點

(一)醫(yī)療保險基金財務(wù)核算基礎(chǔ)匱乏

以當(dāng)前醫(yī)療保險財務(wù)核算的具體實施情況來看，現(xiàn)階段在開展保險基金財務(wù)核算過程中，需要相關(guān)軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環(huán)境中進行操控，與醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)失去聯(lián)系，導(dǎo)致系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)無法進行共享[1]。醫(yī)療保險財務(wù)數(shù)據(jù)處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數(shù)據(jù)進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數(shù)據(jù)處理的準確性，同時能夠顯著增加相關(guān)工作人員的勞動強度，進而造成基金財務(wù)管理相關(guān)數(shù)據(jù)錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫(yī)療保險基金財務(wù)核算工作的順利開展產(chǎn)生嚴重制約。

(二)醫(yī)療保險基金管理制度構(gòu)建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險缺乏相關(guān)財務(wù)管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對醫(yī)療保險的掌控上，缺少相關(guān)規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的執(zhí)行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險的人群產(chǎn)生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經(jīng)濟損失，導(dǎo)致廣大人民群眾對醫(yī)療保險失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無視醫(yī)療保險的規(guī)章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過醫(yī)保基金購買任何藥品。

(三)財務(wù)監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國相關(guān)法律的規(guī)定，從事會計行業(yè)工作人員日常主要工作是對財務(wù)進行嚴格的核算與監(jiān)督，目前保險行業(yè)財務(wù)會計只負責(zé)基礎(chǔ)核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務(wù)管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫(yī)療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財務(wù)人員執(zhí)行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務(wù)監(jiān)督職能的弱化，導(dǎo)致費用審核方面頻頻出現(xiàn)漏洞[2]。

(四)財務(wù)管理未發(fā)揮相關(guān)作用

由于現(xiàn)階段缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財務(wù)管理人員對醫(yī)療、工傷、居民等多項保險財務(wù)進行管理。隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數(shù)日益增加，結(jié)合各種不同的因素，導(dǎo)致財務(wù)人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎(chǔ)工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務(wù)基金運進行嚴格的監(jiān)督與控制，也沒能及時做好相應(yīng)的風(fēng)險規(guī)避工作，使其財務(wù)人員在日常工作中沒能起到相關(guān)的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理優(yōu)化對策

(一)強化基礎(chǔ)核算工作，提高核算自動化水平

實踐經(jīng)驗表明，財務(wù)核算系統(tǒng)即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務(wù)人員日常工作壓力，加之?dāng)?shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔(dān)，降低工作效率。為切實解決這種現(xiàn)狀，應(yīng)對相關(guān)核算軟件系統(tǒng)進行優(yōu)化，利用技術(shù)改造、系統(tǒng)升級等功能，逐步時間線其與前臺數(shù)據(jù)的有效連接，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享。同時，對軟件系統(tǒng)性能進行檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關(guān)數(shù)據(jù)的準確性與安全性。充分利用計算機系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進行自由轉(zhuǎn)換，并將數(shù)據(jù)傳輸情況自動反饋給前臺系統(tǒng)，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進行生成，有效替代手工數(shù)據(jù)錄入方法，進而不斷提高財務(wù)管理質(zhì)量。我區(qū)醫(yī)療保險審批報銷一體化軟件技術(shù)為自行開發(fā)，能夠?qū)崿F(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、自動化需求，部分醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)能夠直接通過軟件生成財務(wù)憑證，使財務(wù)數(shù)據(jù)更加真實、完整、準確。

(二)完善財務(wù)管理制度，保證醫(yī)療保險基金運行安全

嚴格按照《社會保險基金財務(wù)制度》中相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《社會保險基金會計制度》內(nèi)容，對醫(yī)療保險基金管理工作內(nèi)涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫(yī)保基金財務(wù)管理工作的實際需要，制定行之有效的財務(wù)管理制度，在財務(wù)管理制度中對核算方法、財務(wù)制度、人員管理辦法等內(nèi)容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執(zhí)行相關(guān)工作，對財務(wù)管理人員崗位權(quán)限進行規(guī)定，事具體工作責(zé)任落實到個人。此外，要建立相對完善的內(nèi)部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責(zé)任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務(wù)管理人員的法律意識，并對其綜合素質(zhì)、能力進行有效提升。建立授權(quán)審批制度，有效遏制違法違規(guī)現(xiàn)象。

(三)發(fā)揮內(nèi)部審計作用，提高監(jiān)督管理職能

對內(nèi)部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據(jù)審計制度相關(guān)要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫(yī)療保險基金相關(guān)支付業(yè)務(wù)進行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎(chǔ)上對報銷、支付、結(jié)算等情況進行核實。針對醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)，重點對其進行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細的內(nèi)部審計計劃，獨一各個職能部門業(yè)務(wù)開展情況進行監(jiān)督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數(shù)進行稽查，同時對定點合作醫(yī)院的相關(guān)執(zhí)行數(shù)據(jù)進行審查。通過對相關(guān)業(yè)務(wù)流程進行不斷規(guī)范，并有效落實內(nèi)部審計職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險基金財務(wù)支付的合理性，為單位財務(wù)管理及數(shù)據(jù)核算工作提供便利條件。

(四)切實履行應(yīng)有職能，提高財務(wù)管理實際效率

保險基金財務(wù)管理工作，不僅能夠?qū)鸸芾砬闆r進行分析，同時還能有效發(fā)揮基金支付預(yù)警作用，并對基金用途進行監(jiān)測。醫(yī)療保險基金正常運行過程中，財務(wù)管理能夠進行預(yù)算、結(jié)算、資金籌集、結(jié)算支付、決算，因此在開展相關(guān)工作時，要對基金基本運行狀況進行監(jiān)督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務(wù)資料，對各項指標進行分析，從而準確監(jiān)測醫(yī)?；鹣嚓P(guān)狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預(yù)警。如，對基金支出重點項目(住院特殊疾病、門診嚴重疾病等)進行監(jiān)測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關(guān)指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發(fā)現(xiàn)紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務(wù)管理風(fēng)險，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定、安全、高效運行。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障體制運行的物質(zhì)保障。在實際工作中，要不斷對相關(guān)工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務(wù)管理制度，并在此基礎(chǔ)上強化監(jiān)督審計管理，深化內(nèi)部控制，從而建立更加規(guī)范的財務(wù)管理體系，保證醫(yī)療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風(fēng)險能力。

作者:莊小芹 單位:連云港市贛榆區(qū)社會醫(yī)療保險管理處

參考文獻：

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度范文第2篇

（一）醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制多樣化

醫(yī)療保險的基金籌集是多方面的，因此財務(wù)會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險內(nèi)部財務(wù)管理水平。醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫(yī)療機構(gòu)等部門，各個環(huán)節(jié)都需要進行會計管理和控制，因此內(nèi)部會計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務(wù)控制管理水平。各個部門之間財務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對內(nèi)部會計管理會產(chǎn)生重要的影響，因此在實施過程中存在財務(wù)管理難度大的客觀問題。

（二）醫(yī)療保險內(nèi)部會計電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要形成一套通用性強、適應(yīng)性好的社會保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財務(wù)會計控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監(jiān)督也會產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財務(wù)會計監(jiān)督效率低下，對醫(yī)療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會計處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，收支無法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險需要實施全面內(nèi)部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)?；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)?；鸬脑鲋的芰τ邢蓿局皇琴徺I國債和存款，對其增值效應(yīng)影響不大③?；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓€人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機構(gòu)的基金收支部門能夠獨立運行，確?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會計控制體系，提升會計管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫(yī)保基金的增值和保值，當(dāng)前要采取積極有效的工作確?；鹗罩П３制胶狻?/p>

（四）醫(yī)?；鸹I資成本高，違規(guī)行為嚴重

醫(yī)保基金籌資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會計控制體系，降低醫(yī)保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫(yī)?；鸹I資成本。個別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對此行為需要嚴懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫(yī)保內(nèi)部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監(jiān)管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫(yī)療保險在內(nèi)部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發(fā)加強基金的監(jiān)管，確?；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險基金的健康高效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制過程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)手段對會計活動進行動態(tài)檢測。還能對病人的權(quán)利進行保護，對病人的用藥、就醫(yī)、收費等情況進行全面評估。通過醫(yī)療保險會計網(wǎng)絡(luò)平臺，對發(fā)現(xiàn)基金進行截留，對挪用行為進行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會計控制管理更加科學(xué)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部基金分配和使用，實現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規(guī)范醫(yī)療保險制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會計控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)?；鹜ㄟ^合理的會計手段，可以實現(xiàn)價值投資，保證其增值。醫(yī)療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業(yè)素養(yǎng)，強化內(nèi)部會計監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險財務(wù)管理制度

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要強化監(jiān)督作用，積極實現(xiàn)會計制度創(chuàng)新，實現(xiàn)會計內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財務(wù)控制管理風(fēng)險，提升內(nèi)部會計管理水平。醫(yī)療保險建立完善的內(nèi)部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內(nèi)部控制過程中需要加強會計人員培訓(xùn)，努力提高會計素質(zhì)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會計控制水平，為實現(xiàn)基金的有效管理營造良好的氛圍。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要健全預(yù)警機制，對醫(yī)?；疬\行過程中產(chǎn)生的問題進行及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進行控制，建立完善的風(fēng)險控制制度，全面提升會計人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財政投入，形成安全的內(nèi)部會計控制基金運行機制

醫(yī)?；鹪谶\行過程中需要通過會計手段進行各類風(fēng)險防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學(xué)合理的補充，不斷加大對醫(yī)保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫(yī)保運行效率。通過內(nèi)部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫(yī)保內(nèi)部會計控制體系需要從多個指標出發(fā)進行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實現(xiàn)基金的有效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系與完善的財務(wù)管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運行。

三、總結(jié)

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；應(yīng)收賬款；核算；管理

近年來， 隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，國家對居民社會保障體制及醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展較快，民營醫(yī)院迅速崛起，醫(yī)療行業(yè)的競爭越來越激烈。因此，做好現(xiàn)代醫(yī)院各項管理工作迫在眉睫，而應(yīng)收賬款的管理在醫(yī)院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫(yī)院應(yīng)收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。

一、應(yīng)收款項核算與管理的重要性

應(yīng)收賬款是醫(yī)院與其他單位或個人之間因醫(yī)療服務(wù)或者其他商品及服務(wù)的銷售而發(fā)生的債權(quán)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收賬款造成醫(yī)院一定數(shù)額資金被長期占用，降低醫(yī)院資金使用率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率；應(yīng)收賬款可以增加醫(yī)院的利潤但不增加醫(yī)院的現(xiàn)金流入，長期不能收回的應(yīng)收款項虛增醫(yī)院當(dāng)期利潤及事業(yè)基金余額，虛增醫(yī)院資產(chǎn)，粉飾醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產(chǎn)生的發(fā)展效益。

因此，在醫(yī)院財務(wù)報表分析時除了關(guān)注收支表上的利潤和資產(chǎn)負債表中的資產(chǎn)，還應(yīng)關(guān)注其應(yīng)收款項的金額及其周轉(zhuǎn)率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現(xiàn)金流入為基礎(chǔ)而不是由大量應(yīng)收賬款堆積成的。現(xiàn)金流入充足的醫(yī)院發(fā)展游刃有余，現(xiàn)金流入?yún)T乏的醫(yī)院無發(fā)展的后勁甚至生存都不能保障。

二、應(yīng)收款項的成因

1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)的老年患者的醫(yī)療費用。

2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；

3. 為參保人員墊付的醫(yī)?？钜蛭唇?jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審核通過，醫(yī)保機構(gòu)不與撥付的款項；

4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結(jié)算醫(yī)療費的患者的醫(yī)療費用。

5. 醫(yī)院因購進醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項。

6、醫(yī)院職工預(yù)借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應(yīng)收款項。

三、應(yīng)收款項核算與管理中存在的風(fēng)險分析

1. 醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不完善，缺乏對應(yīng)收賬款管理重要性的認識。

醫(yī)院是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的單位，醫(yī)院的管理人員大部分是醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人員，重視醫(yī)務(wù)管理工作，對財務(wù)管理缺乏充足的認識，醫(yī)院制定的各項管理制度更側(cè)重于如何提高醫(yī)療技術(shù)及護理服務(wù)的質(zhì)量，對財務(wù)管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫(yī)院的財務(wù)管理制度薄弱。

2. 財務(wù)管理核算流程設(shè)計存在的問題

應(yīng)收賬款的管理是系統(tǒng)性的工程，貫穿于醫(yī)療服務(wù)提供的各個環(huán)節(jié)，從病人入院治療，到病人結(jié)算出院與病人進行款項收付結(jié)算、與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算各項醫(yī)保墊付款項；購置醫(yī)療設(shè)備從授權(quán)審批、組織招標采購選擇供應(yīng)商，到采購合同的簽訂、款項的預(yù)付、設(shè)備的維護及尾款的支付等涉及到醫(yī)院的不同的科室及各層次人員；醫(yī)院內(nèi)部人員備用金、差旅費、培訓(xùn)費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫(yī)院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規(guī)范醫(yī)院管理人員及職工的隨意行為，并能監(jiān)督其執(zhí)行并對其執(zhí)行的好壞做出相應(yīng)的獎懲。而大部分的醫(yī)院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應(yīng)的管理流程不完備不適用其醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況。

3. 財務(wù)、審計人員配備薄弱

醫(yī)院更重視醫(yī)護人員的管理和培訓(xùn)，財務(wù)人員在醫(yī)院不被重視，財務(wù)人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務(wù)人員，財務(wù)人員的專業(yè)水平及其勝任度、責(zé)任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫(yī)院應(yīng)收賬款管理好壞。

4. 醫(yī)院各科室部門之間的疏于溝通與配合

應(yīng)收賬款的管理不只是財務(wù)、審計、信用部門的事情，醫(yī)院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫(yī)院的各科室部門之間責(zé)任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應(yīng)收賬款迅速回收。

四、應(yīng)收款項的核算與管理中需要注意的幾個關(guān)鍵點

1. 完善醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，健全應(yīng)收賬款管理制度。

首先，醫(yī)院的管理層要重視醫(yī)院的財務(wù)管理工作，制定應(yīng)收賬款管理的各項規(guī)章制度，組織協(xié)調(diào)各部門認真做好應(yīng)收賬款的事前、事中、事后的管控、監(jiān)督。其次，醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人專職負責(zé)應(yīng)收賬款的管理，臨床科室有專人負責(zé)科室病人預(yù)交金的催交，根據(jù)各病人的經(jīng)濟負擔(dān)能力和誠信度，調(diào)整病人的費用預(yù)警線。最后，醫(yī)院將其應(yīng)收款項的管理列入該科室部門的績效考核內(nèi)容，調(diào)動全院人員的應(yīng)收賬款的風(fēng)險防范意識。

2. 規(guī)范應(yīng)收賬款的核算

應(yīng)收賬款包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收在院病人醫(yī)療款核算醫(yī)院應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療服務(wù)款項，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫(yī)院應(yīng)收尚未結(jié)算的在院病人醫(yī)療款；臨床科室每天與財務(wù)科進行款項結(jié)算，科室安排專人負責(zé)科室病人預(yù)交金的催繳，對于部分欠款數(shù)額較大，多次催收無果的病人，科室負責(zé)人要查明原因，根據(jù)病人病情，區(qū)別對待，并及時通知財務(wù)及應(yīng)收賬款管理負責(zé)人采取相應(yīng)處理措施。

應(yīng)收醫(yī)療款核算應(yīng)向門診病人、出院病人、醫(yī)療保險機構(gòu)等收取的醫(yī)療款，該科目余額反映醫(yī)院尚未收回的應(yīng)收醫(yī)療款是醫(yī)院應(yīng)收款項的核心內(nèi)容，財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)欠款人或單位設(shè)置明細核算，現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)合的參保病人占病人總數(shù)的90%以上，醫(yī)院墊付的醫(yī)保款占應(yīng)收款項很大比重，醫(yī)院每月末應(yīng)及時與醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算收回醫(yī)保墊付款，對醫(yī)保機構(gòu)拒付的醫(yī)?？钷D(zhuǎn)入壞賬損失。

預(yù)付賬款是醫(yī)院購進醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項，每年年度終了，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)檢查預(yù)付賬款，有確鑿證據(jù)表明預(yù)付賬款無望再收到所購貨物的應(yīng)先將其轉(zhuǎn)讓入其他應(yīng)收款，賬齡可連續(xù)計算，按其他應(yīng)收款的核算。

其他應(yīng)收款核算職工預(yù)借差旅費、為醫(yī)院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權(quán)。每年末醫(yī)院要檢查應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款并按醫(yī)院規(guī)定比例計提壞賬準備，以便反映應(yīng)收款項的真實金額。

3. 建立往來單位信用檔案

醫(yī)院應(yīng)建立往來單位的信用檔案，對首次發(fā)生業(yè)務(wù)往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預(yù)付款項的安全性；并根據(jù)往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當(dāng)增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。

此外，醫(yī)院在簽訂購貨合同時，在不影響醫(yī)院信用的情況下盡量爭取對醫(yī)院有利的結(jié)算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。

4. 做好應(yīng)收款項的函證及賬齡分析按應(yīng)收賬款類別實行分類管理

醫(yī)院的財務(wù)部門要做好應(yīng)收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應(yīng)收款需查明原由，特別是往來單位出現(xiàn)法人代表、財務(wù)人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應(yīng)收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內(nèi)的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫(yī)院在制定收賬政策時，需要在應(yīng)收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫(yī)院的收賬方案。

醫(yī)院對不同性質(zhì)的應(yīng)收款項應(yīng)分別采取不同的管理辦法，對應(yīng)收在院病人醫(yī)療款應(yīng)由相關(guān)住院科室負主要責(zé)任，值班人員每天查看管理系統(tǒng)中科室病人繳費情況，患者出現(xiàn)預(yù)付款余額不足時需及時催病人補交預(yù)付款，同時，醫(yī)院管理系統(tǒng)對在院病人應(yīng)設(shè)定合理的欠費限額；對參加醫(yī)保的患者入院之前做好參?；颊叩膶徍思皞浒甘掷m(xù)以確保為患者墊付的醫(yī)保款能收回，科室醫(yī)生及護理人員應(yīng)熟悉醫(yī)保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發(fā)，盡量不與醫(yī)保的政策相沖突，讓患者發(fā)最少的錢看好病。對于預(yù)付賬款醫(yī)院應(yīng)做好往來單位的資信調(diào)查，建立好單位的信用檔案， 確保設(shè)備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當(dāng)優(yōu)惠減免醫(yī)療費用的同時，應(yīng)及時為患者向當(dāng)?shù)卣懊裾块T上報相關(guān)的手續(xù)，盡量為患者爭取到民生醫(yī)療救助款，為患者減輕醫(yī)療負擔(dān)。

5. 加強對醫(yī)保患者的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫(yī)保機構(gòu)負擔(dān)。醫(yī)保管理機構(gòu)對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責(zé)任人的患者醫(yī)療費用，美容修飾產(chǎn)生的醫(yī)療費用，沒有繳納參?？铐椀幕颊哚t(yī)療費用等醫(yī)保機構(gòu)都不予報銷；醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監(jiān)控，如果上述指標超標，將會受收醫(yī)保機構(gòu)的相應(yīng)處罰；醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續(xù)進行嚴格的高壓態(tài)勢監(jiān)控，對“三費”超標的醫(yī)院除扣發(fā)醫(yī)保墊付資金嚴重的取消醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫(yī)院自己負擔(dān)。因此，醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫(yī)院各科室要嚴格控制好病人醫(yī)療費用及各項指標，嚴格執(zhí)行醫(yī)保的相關(guān)政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

參考文獻：

[1]伍葉青.加強應(yīng)收賬款管理規(guī)避醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險[J].現(xiàn)代商業(yè)，2007（17）.

[2]聶曉云.淺談新醫(yī)改形式下公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的管理[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2013（04）.

醫(yī)保基金財務(wù)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合基金 管理風(fēng)險 應(yīng)對措施

一、新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險

（一）新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險

新農(nóng)合基金籌集中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，重復(fù)參保，財政補助資金重復(fù)配套。隨著《社保法》和《勞動法》的普及和落實，用工單位給農(nóng)民工參加了社保和醫(yī)保；新農(nóng)合采用個人、集體和政府多方籌資的方法，參保的人越多，則運行基金越多，因此參加外地醫(yī)保的農(nóng)民工仍在戶籍地參加了新農(nóng)合，造成重復(fù)參保，財政資金重復(fù)配套。2014―2015年我縣的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合重復(fù)參保到55680人。第二、部分農(nóng)民的參保意識不高，參與積極性較低。當(dāng)前部分農(nóng)村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導(dǎo)致許多農(nóng)村居民無法真正認識到這一制度推行的重要意義，認為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農(nóng)民存在著僥幸心理，認為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農(nóng)民因在就診補償方面沒有達到他的預(yù)期，對新農(nóng)合存在不正確認識，不愿意參保；第二，基金籌集不規(guī)范。新農(nóng)合在管理上以縣為單位進行統(tǒng)籌，具有較強的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達一定的參合指標，導(dǎo)致部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部為了完成任務(wù)而自己墊錢或使用農(nóng)民門診賬戶的結(jié)余款進行繳納，不利于基金的擴資增效。

（二）新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險

新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中中存在的風(fēng)險主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，由于新農(nóng)合基金管理機構(gòu)不合理、農(nóng)民對新農(nóng)合制度的理解不足、新農(nóng)合基金運行維護不到位以及基金管理人員素質(zhì)較低等，導(dǎo)致新農(nóng)合基金在運行過程中存在基金管理機構(gòu)重疊、信息泄露現(xiàn)象時有發(fā)生，經(jīng)辦人員不按原則進行審核與監(jiān)管等問題，新農(nóng)合基金運行效率，不能夠有效發(fā)揮其基金監(jiān)督的職能；第二，在新農(nóng)合制度運行與監(jiān)管的過程中，存在部分參合農(nóng)民將其合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人、部分定點醫(yī)療機構(gòu)非法套取新農(nóng)合基金以及基金不能夠及時到位等問題；第三，新農(nóng)合基金監(jiān)管缺乏法律依據(jù)。由于新農(nóng)合制度推行的時間較短，相關(guān)制度還不完善，結(jié)報流程不規(guī)范，新農(nóng)合管理機構(gòu)屬于衛(wèi)生局的下屬機構(gòu)，他們擁有對基金的收支監(jiān)管權(quán)，但是沒有基金的監(jiān)管實權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，基金監(jiān)管人員只能采取補救措施而不能對違規(guī)人員進行懲處，導(dǎo)致基金監(jiān)管形同虛設(shè)。

二、針對新農(nóng)合基金管理存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

（一）針對新農(nóng)合基金籌集中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)當(dāng)注意加強對新農(nóng)合制度的宣傳力度，對新農(nóng)合制度的具體措施與實際用途進行普及，使農(nóng)村居民真正認識到推行這一制度的意義，通過發(fā)放一封信和宣傳年畫、開展相關(guān)講座以及廣告欄宣傳等方式對新農(nóng)合制度的相關(guān)事項進行普及，提高農(nóng)村居民的參保意識，促進這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時應(yīng)當(dāng)對其工作素養(yǎng)、專業(yè)知識、專業(yè)技能以及責(zé)任心等進行考核，并定期開展培訓(xùn)工作，提高相關(guān)管理人員的工作素養(yǎng)，村干部要以身作則，發(fā)揮其帶頭作用；再次，應(yīng)鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療工作人員與基金管理者下村支持新農(nóng)合制度的推行，對自愿下鄉(xiāng)的優(yōu)秀人才進行適當(dāng)?shù)莫剟?；最后，按照黨和國家的機構(gòu)改革要求，盡快落實職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的三保合一，統(tǒng)一系統(tǒng)，杜絕重復(fù)參保，杜絕財政補助資金重復(fù)配套。

（二）針對新農(nóng)合基金運行與監(jiān)管中存在風(fēng)險的應(yīng)對措施

首先，應(yīng)從制度方面入手，完善相關(guān)制度，保證新農(nóng)合制度的順利推行。應(yīng)注意完善新農(nóng)合基金管理制度，實行嚴格的審批制度，建立健全基金財務(wù)管理制度，實施公示制度，并將公示制度的實施情況作為新農(nóng)合基金監(jiān)管部門工作實績考核的重要依據(jù)，促進基金使用與監(jiān)管的透明化，促使參合農(nóng)民的利益得到進一步的保障；其次，應(yīng)當(dāng)注意加強各方面的宣傳與督促作用，加大對各項政策的宣傳力度，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)，審核人員應(yīng)當(dāng)注意認真查看各種報銷資料與單據(jù)，并認真核對身份證戶口本等相關(guān)證件，改善基金被非參合人員所侵占的現(xiàn)象；最后，應(yīng)注意加強新農(nóng)合基金監(jiān)管力度，采用多方監(jiān)督的監(jiān)督方式，充分發(fā)揮監(jiān)管委員會、審計單位以及新聞媒體的監(jiān)督作用，提高基金管理水平。

三、結(jié)束語

新農(nóng)合制度的推行是一項長期而艱巨的任務(wù)，由于制度不完善、管理經(jīng)驗不足、管理手段落后等原因，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理在基金的籌集、基金的運行與監(jiān)管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關(guān)單位與部門應(yīng)當(dāng)注意針對新農(nóng)合基金管理中存在的問題采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，加大宣傳力度，完善相關(guān)制度，加強基金監(jiān)管，促進新農(nóng)合制度的順利推行。

參考文獻：

[1]劉蘭芳.淺談新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險及應(yīng)對措施[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2012年20期

[2]曾希國.新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)與對策[J].審計與理財，2009年08期

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：會計信息化 醫(yī)療保險 內(nèi)控制度

今后一個時期隨著人口老齡化、醫(yī)療消費需求的釋放和醫(yī)療保險待遇的提高都會給社會醫(yī)療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統(tǒng)的模式下，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網(wǎng)絡(luò)與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內(nèi)部控制的方式、范圍、內(nèi)容等都進行了調(diào)整，這既給社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰(zhàn)。

一、會計信息化背景下社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題

（一）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度不健全

有些單位制定的內(nèi)部控制制度不符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，有些與上級部門的規(guī)定有沖突，甚至超越權(quán)限，起不到規(guī)范約束作用。

會計信息化使得內(nèi)部控制不確定性加大，首先，財務(wù)部門需要將財務(wù)數(shù)據(jù)錄入計算機轉(zhuǎn)化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監(jiān)控并且容易出現(xiàn)差錯。其次，由于計算機網(wǎng)絡(luò)的廣泛互聯(lián)性、虛擬性并時常發(fā)生網(wǎng)絡(luò)病毒問題等，無法確保社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)百分之百的安全，并且一旦出現(xiàn)失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權(quán)限來掌握和更改會計信息，這種權(quán)限口令極易泄露，這就使得整個內(nèi)部控制的風(fēng)險較大。

（二）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制監(jiān)督管理不到位

有些單位制定了很多內(nèi)部控制制度，但在實際工作中執(zhí)行不到位，有的制度形同虛設(shè)，有的制度甚至只是為了應(yīng)付有關(guān)部門的檢查。

首先，在信息化條件下，內(nèi)部控制更多的是對信息系統(tǒng)中的有關(guān)賬務(wù)進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現(xiàn)內(nèi)部控制漏洞。其次，在計算機網(wǎng)絡(luò)信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統(tǒng)非常準確，一般不會出錯，從而對部分數(shù)據(jù)疏于復(fù)核。

（三）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的人員技能素質(zhì)有待優(yōu)化

會計信息化背景下要求社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員要系統(tǒng)地掌握財務(wù)軟件以及醫(yī)療保險管理信息操作系統(tǒng)。首先，現(xiàn)有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內(nèi)部控制的外部環(huán)境來看，醫(yī)療保險系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。

二、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度不健全不完善的原因

社會醫(yī)療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫(yī)療保險有其復(fù)雜性、特殊性，沒有一套完善的內(nèi)部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。

（一）醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低，地方主義嚴重

目前我國醫(yī)保基金大部分以縣級統(tǒng)籌為主，在統(tǒng)籌層次低，財政“切塊”的背景下，導(dǎo)致醫(yī)療保險管理本地利益化。醫(yī)療保險是一個比較復(fù)雜的業(yè)務(wù)險種，近幾年上級醫(yī)療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫(yī)療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。

（二）醫(yī)療保險所服務(wù)的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐

首先，醫(yī)療保險所服務(wù)的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉(xiāng)居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員等，再加上各地大力推行“全民參?！毙袆樱瑢?dǎo)致醫(yī)療保險所服務(wù)的對象面廣量大。其次，現(xiàn)在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫(yī)療保險稽查用車和稽查專用的音像設(shè)備，各市地沒有統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)控軟件。導(dǎo)致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導(dǎo)致監(jiān)管存在少許漏洞。

（三）醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)管理人員較少并且繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動少

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)大部分缺乏醫(yī)學(xué)、財會、計算機等專業(yè)技術(shù)管理人員，編制人數(shù)不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓(xùn)、繼續(xù)教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經(jīng)驗，對新的醫(yī)療管理技術(shù)和會計信息化技術(shù)掌握的較少，學(xué)習(xí)的積極性主動性不高。這與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所管理的范圍和對象的規(guī)模相比比例失衡，導(dǎo)致對醫(yī)療保險的監(jiān)管心有余而力不足。

三、會計信息化背景下完善社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的對策

（一）建立健全內(nèi)控機制，完善財務(wù)管理制度

1、嚴格預(yù)算控制，加大預(yù)算的約束力度

社會醫(yī)療保險基金預(yù)算是基金管理的核心內(nèi)容，是基金平穩(wěn)運行和醫(yī)保政策目標實現(xiàn)的保證。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預(yù)算編制的預(yù)見性、準確性、完整性和科學(xué)性。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在編制基金收入的預(yù)算時應(yīng)綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)測本年度經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及社會醫(yī)療保險工作計劃等因素，包括社會醫(yī)療保險參保人數(shù)、繳費人數(shù)、繳費工資基數(shù)等。在編制醫(yī)療保險基金支出預(yù)算時應(yīng)綜合考慮本年度享受社會醫(yī)療保險待遇人數(shù)變動、經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、社會醫(yī)療保險政策調(diào)整及社會醫(yī)療保險待遇標準變動等因素。

2、強化基金控制約束，加大財務(wù)管理力度

在信息化條件下，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法進行醫(yī)?；鹭攧?wù)管理和核算。嚴格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務(wù)會計制度，建立明確的會計操作規(guī)程，對財務(wù)處理的全過程實施監(jiān)督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。

3、開發(fā)醫(yī)療保險付費預(yù)警監(jiān)管軟件

縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)開發(fā)社會醫(yī)療保險基金預(yù)警監(jiān)管軟件并達到以下功能目標：在實現(xiàn)處方實時上傳的基礎(chǔ)上，將各醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監(jiān)控，還將分解住院、重復(fù)診療、頻繁就醫(yī)、超量用藥及一些復(fù)合指標納入監(jiān)控考核，實現(xiàn)藥品、檢查、治療項目等明細通過監(jiān)控系統(tǒng)可以即時監(jiān)控到開具處方的每個醫(yī)師。

（二）強化對內(nèi)部控制工作的監(jiān)督管理，建立健全經(jīng)辦人員責(zé)任追究制度及考評機制

各級社會醫(yī)療保險保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設(shè)備及其他技術(shù)手段。加強與審計、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門之間的協(xié)同配合，逐步形成聯(lián)合防范和共同打擊的工作機制。

建立健全內(nèi)控制度考評機制。內(nèi)控考評工作每年由上一級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內(nèi)部控制制度和經(jīng)辦管理，發(fā)揮考評機制在服務(wù)決策和促進管理的作用。

（三）創(chuàng)新監(jiān)督機制， 嚴把社會醫(yī)療保險基金出口關(guān)

探索建立日常稽核、重點（專項）稽核和舉報稽核相結(jié)合的機制。首先，將社會醫(yī)療保險的定點單位、參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發(fā)，實現(xiàn)對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各要素強有力的監(jiān)督監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金的合理使用。其次，建立標準統(tǒng)一的監(jiān)管模式。授予稽查人員各類違規(guī)事件的調(diào)查權(quán)力，加強對醫(yī)療費用的審核，嚴把基金支出關(guān)口，有效控制違規(guī)醫(yī)療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫(yī)保各項規(guī)定執(zhí)行不力的以及網(wǎng)上監(jiān)控出現(xiàn)異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據(jù)， 務(wù)必從速下達處理決定，凡是社會醫(yī)療保險的定點單位及稽核范圍之內(nèi)的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權(quán)。要重點監(jiān)控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數(shù)量是否符合規(guī)定，及時調(diào)取病歷、約談當(dāng)事人和問題比較突出的醫(yī)療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫(yī)療保險管理水平。

（四）加強社會醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，真正做到內(nèi)行監(jiān)管內(nèi)行

目前，基層社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)大多存在經(jīng)辦人員力量不足問題。內(nèi)部控制管理水平的高低，取決于經(jīng)辦人員的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，加強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人才能力建設(shè)，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫(yī)療保險定點單位的震懾力。有條件的經(jīng)辦機構(gòu)可以聘請市內(nèi)甚至外市的臨床醫(yī)學(xué)專家，以增加稽查考核的技術(shù)力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領(lǐng)的同時，經(jīng)辦機構(gòu)稽查人員應(yīng)抓住這一良好的學(xué)習(xí)機會，積極充電、提升本領(lǐng) 。另外，社會醫(yī)療保險保險經(jīng)辦機構(gòu)每年應(yīng)定期多批次派專業(yè)技術(shù)人員到市級或市級以上醫(yī)療保險部門組織的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動，不斷提高稽查人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、創(chuàng)新能力和服務(wù)意識。