醫保定點機構管理辦法
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醫保定點機構管理辦法范文第1篇
目前我國的醫保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業額和銷售利潤。因此他們的服務技能、藥學服務水平等方面大都沒有明顯優勢，也大都不正規，不是真正靠賣國家規定的基本藥物目錄內的產品。
未來隨著新醫改的深化，按照政府新醫改的推進安排，到2010年年底，基層醫療機構基藥目錄產品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內產品使用在基層醫療單位是零差率，價格上有明顯優勢；加上醫保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區衛生機構為了留住患者，基層醫療機構的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優勢。
二、新醫改藥店的定點資格和政策限制
1、數量不可能無限多。
由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫保定點藥店的審批，目前絕大多數城市醫保定點藥店數量都低于城市藥店數量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫保定點資格僅400家左右。
2、準入標準越來越高。
目前的準入標準大概有：（一）藥品經營企業許可證和營業執照的副本及復印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫療保險管理人員、藥店職工及各類專業技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規定的其他材料。
遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執行國家和省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；具備及時供應基本醫療保險用藥，24小時提供服務的能力，經營品種不得少于鄉鎮職工基本醫療保險用藥的90％。藥品抽驗連續2年合格率達100％，無違法違規行為，定點期內不得發生假藥案件；能保證營業時間內至少有1名藥師在崗，營業人員必須經地{市)以上藥品經營管理部門培訓合格，并取得有關部門發放的藥品經營職業資格證和健康證；能嚴格執行鄉鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度。
2009年《廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業額有不同的要求：經營中藥的零售藥店日均2000元以上，經營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經營企業在大型商場內直營的零售藥店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規定 “同一條街只能設一家醫保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規定，現有定點醫療機構、定點藥店1000米范圍內不新增定點。
投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；
每月向電信局繳納一定金額的醫保網絡運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。
3、管理制度上的限制
藥店的主管部門是食品藥品監督管理局，醫保中心作為社保局下屬的事業單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應該是合同關系。 既然是合同關系，協議的內容就應該由雙方協商制定。但現實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業協會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監管。也有地方告民政部門，但作用甚微。
4、非藥品的禁銷的限制
醫保定點藥店由于很少能拿到醫院外流的處方，筆者曾經多次演講中說過，醫藥分開的標志不是醫院設不設藥房，而是處方能否外流，目前醫院以藥養醫，補償機制不到位的情況下，醫院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫保資金的行為：主要有：不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫療保險政策規定的行為。 于是河北省勞動和社會保障部門近日發出通知，從2006年1月16日起，醫保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業執照上有一些非藥品的經營資格，你憑什么要我下柜！？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。
以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執法力度也同樣是越來越強。
三、醫保定點店的未來趨勢
1、非基藥目錄內產品的銷售慢慢擴大
醫保目錄產品大于基藥目錄內產品數量。加強對于醫保目錄內產品的銷售，淡化基藥目錄內產品的銷售，這樣就可以區別于基層社區醫療機構的產品結構。
2、提高服務水平和能力，以服務促進非報銷刷卡品種銷售
可以預見，由于社區基層醫療機構是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務意愿和服務態度，以及服務數量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫療機構人才的匱乏，他們的服務水平肯定好不到能力去，這就給醫保定點店留下機會，醫保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統推進的高水平的藥學征服患者，說法他們除了可以刷卡的產品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產品。帶動整個非醫保品種的銷售。
醫保定點機構管理辦法范文第2篇
一、加強宣傳，突出培訓
2012年以來，為加強對各定點醫療機構、定點零售藥店內部的自檢自律行為，從根本上減少違規現象的發生，中心先后四次對“兩定”單位醫保負責人、經辦人員以“以會代訓”的形式進行醫保政策宣傳培訓。轉發福清市人社局、醫保中心出臺的七份有關醫保政策性文件，要求定點單位要認真執行醫療服務協議，確保電腦傳輸醫保項目及醫療行為的真實性。堅決杜絕冒卡就醫取藥、串換醫保項目、空刷醫保卡、分解收費等違規行為。針對持醫保卡人員缺乏醫保卡使用知識，濫刷醫保卡行為，中心向福清市人社局領導匯報擬采取“點對點”宣傳方式，以郵政賀年卡形式印制“醫保卡使用須知”寄發給參保人員。為幫助稽核人員熟練掌握稽核工作的具體操作程序，著力提高業務水準，中心選派新招錄的人員進行醫保政策進修培訓，為稽核隊伍輸入新鮮血液。
二、發揮網絡作用，掌握稽核主動權
計算機網絡系統監控的建立，實現了醫療消費信息的聯網，為稽核人員及時發現違規線索提供了強大的技術手段，起到了事先預防，事中控制，事后審核的積極作用。中心通過醫保計算機網絡系統的日常監控，對違規和不合理的費用及時予以剔除，對門診單次處方金額在300元以上的進行藥品用量審核，對每例出院參保人員醫療費用進行復核，對藥店刷卡費用進行核對，剔除男性卡刷女性專用藥或女性卡購男性用藥等不當購藥費用。2012年以來，利用計算機網絡共稽核住院、門診醫療費用17864人次，發出稽核通知書106份，剔除不合理醫療費用（重復收費、超治療范圍、超標收費）46.40萬元。
三、專項檢查與現場稽核并舉，
重拳打擊“兩定”違規行為
中心自成立以來，已先后批準了54家定點醫療機構、65家定點零售藥店。由于總量大，布局不合理，醫保定點設置與現有參保人數比例失衡，給經辦機構管理帶來了極大的困難，也給一些“兩定”單位帶來了“商機”。一時間“醫保卡”成為“銀聯卡”；用“醫保卡”刷購保健品、食品、日用品、化妝品已成為時髦話題；特殊病種的病人成為一些定點醫療機構特別是私立門診部、社區衛生服務站的搶手對象；有的醫療機構更是肆無忌憚地空刷醫保卡，套取醫保基金。定點醫療服務協議已成為一紙空文。面對“兩定”行業的不規范行為和醫保基金的流失，福清市人社局新班子組建后，以加強醫保中心管理為抓手，以稽核為手段，重拳打擊“兩定”違規行為。在福州市醫保中心的大力支持下，先后三次對福清市城區“兩定”單位進行大規模的專項檢查和現場稽核。如在2011年11月16日的現場稽核中，發現某民營醫院存在：非法行醫、套取醫保基金，而在2011年10月份僅門診醫保基金支付就達二十多萬元，與該院規模不符；檢查中發現同一天有大量相同金額處方，不符合門診診療常規；病人大部分為“高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性心功能衰竭”等醫保統籌基金需要支付的特殊病種人員，涉嫌收留醫保卡、弄虛作假、套取醫保基金；編造處方；管理混亂；部分醫生、護士無法提供相關證件；提供藥品票據不全等違規行為。根據有關規定，經研究決定對該院停止福清市城鎮職工基本醫療保險定點服務，并上報福州市人社局取消醫療機構醫保定點資格。
四、暢通舉報投訴渠道，提高稽核針對性、時效性
醫保定點機構管理辦法范文第3篇
[關鍵詞]民營醫院；發展;對策研究
近年來，在市場經濟蓬勃發展的大環境下，隨著衛生改革的進一步深化,民營醫療機構逐步進入了醫療市場。民營醫院的崛起,一方面為醫療市場引入了新的競爭對手,打破了幾十年來的公立醫院對醫療市場壟斷的格局,推動公立醫院內部改革不斷深化;另一方面促進了醫療資源的優化配置和有效利用,為群眾提供了不同層次的醫療需求。但是民營醫院發展到現在，也存在著不少問題。隨著醫療體制改革的不斷深入，醫院正在從過去的純福利事業向現代市場經營盈利與福利共存的模式轉變。民營醫院在發展過程中遇到了許多制約因素。例如：醫患關系的惡化，醫護人員（特別是民營醫院的醫護人員）被妖魔化；醫院經營目標到底是救死扶傷還是為“人民幣”服務等等。本文通過對廣州***民營醫院住院部消費者滿意度調查及客戶服務中心接待的投訴進行分析，從而對民營醫院的健康發展進行一些有益的探討。
一、研究對象與方法
（一）對象
以廣州***民營醫院2006年住院部消費者滿意度調查數據和客戶服務中心2006年所接待的投訴為研究對象。醫院2006年度共收回住院部滿意度調查表4769份，問卷有效率98％；客戶服務中心共接待投訴333例，有效投訴315例，有效率達到95％。其中如按投訴原因分類，有些投訴則包含幾個原因，所以按投訴原因分類的案例總數是338例。
（二）方法
1.問卷調查法：醫院將住院滿意度調查表放在每層樓的護士站柜臺上，病人及其親人可以隨機填寫。調查表包括以下內容：住院指引、主診醫生、知情同意、護理人員的操作技術、護士的服務及告知、住院費用、醫技檢查部門的工作、健康俱樂部活動安排、保安的工作、清潔人員的工作、護理員的工作、本次住院的總體效果。很滿意8～10分，滿意6～8分，一般5～6分，不滿意3～5分，很不滿意0～3分。
2.數據分析法：對醫院回收的2006年滿意度調查表用MicrosoftExcel進行統計分析。
3.案例分析法：對客戶服務中心2006年所接待的投訴案例用MicrosoftExcel進行匯總歸納分析。
二、結果與分析
(一)醫院2006年住院部滿意度調查數據的分析（見表1）
表1廣州市***民營醫院2006年度住院部月人均滿意度
月份123456789101112
調查內容
住院指引8.69.18.99.19.19.19.38.19.29.69.39.4
主診醫生8.79.59.69.69.59.59.58.49.59.89.79.7
知情同意8.59.09.09.09.09.19.18.09.29.69.39.2
護理人員的操作技術8.69.29.39.59.39.59.48.49.59.79.59.5
護士的服務及告知7.79.39.49.69.69.59.58.49.59.79.69.6
住院費用6.77.07.07.37.57.47.46.57.78.67.77.7
醫技檢查部門的工作7.68.18.58.58.38.48.57.78.79.58.68.7
健康俱樂部活動安排5.96.56.77.17.47.17.36.47.59.17.37.2
保安的工作7.98.08.18.58.58.58.87.68.89.58.78.8
清潔人員的工作8.28.98.88.59.29.09.08.29.29.59.19.2
護理員的工作8.49.19.29.29.19.19.18.39.39.79.39.2
本次住院的總體效果8.38.88.78.98.98.98.87.89.09.78.99.0
在2006年初，病人對于醫院的整體服務都不是很滿意，病人對醫院總體服務的滿意值最高僅僅達到8.3。其中健康俱樂部活動的安排滿意值最低，只有5.9；其次是住院費用，只有6.7；病人在對主診醫生和住院指引很滿意，前者滿意值達到8.7，后者達到8.6。到2006年底，在醫院經過改進服務后，病人對醫院的服務滿意有比較高的提高，住院的總體效果滿意值達到9.0。其中健康俱樂部的工作滿意程度改進不少，從年初的5.9提升到7.0以上，這說明醫院對于這一塊的工作采取了改進措施，改善了服務，令病人在治療之余有更多的娛樂；住院指引、主診醫生、知情同意等工作經過改進后，病人都很滿意，到了年底，滿意值都達到了9.0以上；病人對于住院費用的滿意則沒有明顯的改變，從年初的6.7到年底的7.7，雖然有所提高，但始終徘徊在7.5左右，相對于其他服務，病人對于住院費用仍是很不滿意，醫院在這一塊應該進一步改善工作。
(二)醫院客戶服務中心2006年度接待投訴的分析（見表2、表3）
表2投訴對象分析表
投訴對象數量所占百分比（％）
投訴醫生13643
投訴護士3110
投訴行政后勤4916
投訴收費5618
其它4314
總結315100
表3投訴原因分析表
投訴原因數量所占百分比（％）
醫患溝通9729
服務態度4614
醫務人員失誤6519
醫保報銷7422
其它5617
6總結338100
按投訴對象分類，其中投訴醫生共136例，占43％，排第一名，投訴收費56例，占18%排第二名；按投訴原因分類，其中醫患溝通97例，占29％，排第一名，醫保報銷74例，占22％，排第二名。客戶服務中心接待的投訴大多數是門診病人對于醫院的不滿所致。由此可知：該醫院門診醫生素質仍需要進一步提高，服務態度仍需要進一步加強；對于收費人員的素質仍需要進一步提高，收費制度仍需要進一步改善，做到陽光收費，使病人對于自己的消費沒有懷疑。
病人對于住院費用的滿意度比較低與及門診病人對于收費的投訴比較多證明醫院的收費制度與程序存在問題。住院病人對收費的不滿意主要是因為醫院的收費不明朗，醫院每天只提供簡單的消費清單（只大概說明了病人的消費項目及消費總額），而沒有給病人提供詳細的消費清單。比如用了什么藥物，這些藥物的單價及總價等詳細問題在每日消費清單里是沒有的，這些都要在病人出院后打印消費清單才能看得到。一些住院比較久的病人往往沒辦法記起住院期間消費了什么，醫院提供了什么服務等，因此病人在出院結帳時都會有意見。由于住院病人只能拿到總的消費清單，而總的消費清單的打印日期只有一個，因此當病人拿著消費清單到保險公司或者醫保局去報帳的時候就出現了矛盾。保險公司及醫保局要病人提供的時每天的消費情況，而病人只能提供總的消費情況。因此又很多可以報銷的項目不可以報銷。門診病人（只要時醫保病人和公費醫療病人）對于醫院可報銷項目以及報銷比例存在疑問。有些項目醫保局及省公費醫療單位都說明是可以報銷的項目，但醫院的收費系統沒有跟醫保局的系統完全連接起來，導致了某些可報銷項目變成了病人自費。對于公費醫療的報銷比例，民營醫院與公立醫院是不盡相同的，民營醫院度于公費醫療里的自費比例可以比公立醫院上調一定百分點，比如在公立醫院病人某一項目的自費比例是5%,而在民營醫院則可上調到10％。由于病人對于該政策的不了解，因此對于公費醫療的報銷比例也不滿意。這些都是醫院的收費體系沒有完善所造成。
據了解，醫院進入國家醫療保險體系時間不長，而進入廣東省公費醫療體系是在2006年5月份，時間更短。由于時間問題，醫院對于醫療保險及公費醫療這一塊的收費制度及程序建設的不夠完善，存在很多漏洞。直接導致病人對于醫院收費的不滿意，進而影響醫院的發展。
三、影響民營醫院發展的因素分析
（一）民營醫院進入醫保定點難
理論上，《基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》并不排斥民營醫院，其認定的核心條件是醫療服務收費水平和醫療服務質量兩個指標，“凡是合法成立的醫療機構，只要服務質量、收費標準能達到基本醫保的條件，經過醫保部門的審核合格都可以成為定點醫院”。所以，申請加入醫保定點，民營醫院至少要對這兩個條件做好自我評估。但部分民營醫院負責人私下認為，現實中城鎮職工基本醫療保險定點醫院的認定存在一定程度的歧視，目前絕大多數的民營醫院基本都沒有醫保定點資格[1]。該醫院已經成功進入了廣州醫保和公費醫療單位,但是由于進入時間不長,醫院的收費系統和醫保單位的電腦系統沒有完全的對接上,導致有些病人有些醫療項目無法報銷,從而引起紛爭。
（二）管理欠規范
一是管理隊伍不穩定。一些民營醫院的管理層最初形成是因為個人關系較好、性格興趣相投、科別專業互補走到了一起,由于在經營中產生這樣那樣的矛盾,互相不能諒解,導致分道揚鑣。某民營醫院已發生兩次較大的人事股權變動,影響了醫院的穩定和發展。二是管理人員面狹窄。一些民營醫院的管理人員均為家成員或家族成員,非親屬關系的人不用,呈家族化趨勢,在醫院管理中,搞一言堂、家長制。三是管理內容不健全。民營醫院管理者大多注重經濟效益,疏于內部管理,許多醫療質量控制制度如“三查七對制度”、“首診首科負責制”、“重大手術討論制度”等,或紙上談兵,或執行不嚴,為醫療安全埋下了隱患[2]。
（三）人才匱乏影響醫院整體技術提高
為了吸引高素質人才，民營醫院對招聘對象往往提供很優越的條件，與國有大醫院展開激烈競爭，無形中加重了民營醫院的醫療成本。盡管許多資金雄厚的民營醫院實行了規范、科學的創新管理，采取綜合聘用經濟管理、社會學、工商管理類人才加醫學專家復合型人才，成立了董事會、投資管理中心等機構，但民營醫院的管理者從整體上講，還缺乏運作現代醫院的經驗，有家族式管理的傾向，特別是一些小規模的民營醫院，盲目追求短期利潤，不合理的用藥、檢查及過度服務均增加了病人的負擔，造成不良的社會影響。
目前民營醫院在“人才”的引進、培養和使用上，從表面上看是人才濟濟，但是真才實學的少：引得進，但是留不住，大多數人才因習慣不了民營醫院的工作環境而離開。
四、促進民營醫院發展的建議
（一）加大對民營醫院的監管力度
1.衛生行政主管部門一方面要更新觀念,解放思想,支持和關心民營醫院的建設和發展,對于民營醫院和公立醫院,要不分親疏、一視同仁,主動幫助民營醫院解決發展和管理中遇到的困難和問題,做到“扶上馬送一程”。另一方面,要依據國家衛生法律法規,加強對民營醫院的監督和管理。制定民營醫院管理的相關法規無論是“五分天下有其一”,還是占“半壁江山”,不可否認,民營醫院已是中國醫療市場一股重要力量。國家相關部門應盡快制定民營醫院管理辦法,一是使其做到有法可依,有章可循;二是界定和明確有關政策。
2.完善醫院收費電腦系統與醫保局的電腦系統對接。廣州市共有各類醫療衛生機構2118間。其中醫院253間，部屬醫院有11間，省屬醫院有5間，市屬醫院17間，區屬醫院38間，縣屬醫院7間，還有其他的集體醫院、工廠企業及部門醫院。在這些醫院中，公立醫院占90%以上，民營醫院占8－10%左右。而廣州的民營醫院以中小型為主，僅有少數的醫院達到國家三級甲級醫院標準，而能參加廣州醫保計劃的民營醫院更是鳳毛麟角。廣州祈福、現代、仁愛、長安醫院都是廣州民營醫院的代表[3]。目前國家已經放寬民營醫院進入醫保定點醫院的門檻，地方政府都出臺了相關文件，讓民營醫院更容易進入醫保定點醫院。哈爾濱市勞動和社會保障局近日出臺了《關于我市民營醫院納入基本醫療保險定點醫療機構有關問題的通知》。《通知》規定，從1月8日起，哈市民營醫院可申請哈爾濱市城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格。《通知》規定，凡經哈市衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》，且符合相關規定標準的民營醫院，均可申請哈爾濱市城鎮基本醫療保險定點醫療機構。醫保病人在醫療市場上占有很大的比例，因此民營醫院必須爭取進入醫保定點醫院，以爭取醫保病人這一塊市場。醫院已經進入廣州醫保定點單位,但是電腦系統沒有完全對接好,醫保局有一套完善的收費系統,民營醫院由于存在特色醫療服務項目,因此收費系統上很多項目無法跟醫保局的收費系統對接。醫院要加快完善收費系統,盡量與醫保局的收費系統對接。
（二）要加強對民營醫院管理者的培訓
民營醫院要想在市場站穩腳跟,作為管理者要“脫胎換骨”,提升“底氣”。特別是那些過去未從事過衛生管理工作,也未接受過系統衛生管理教育的管理者,要強化培訓。一要學習醫院管理知識,提高經營者的管理水平和經營技能;二要加強《公司法》等法規學習,使民營醫院組織管理上符合現代企業管理規則,建立產權清晰、管理規范的現代企業制度;三要加強衛生等法律法規的學習,掌握民營醫院應承擔的社會義務和責任,自覺守法經營。衛生行政主管部門及有關社會團體要為民營醫院管理者的培訓工作提供幫助;民營醫院管理者自身也要增強學習意識,提高管理水平[4]。
（三）注意人才的招聘和培養
1．醫院需要聘請更多能出門診的中層醫生
門診醫生足夠是保證門診治療病人的質量。門診醫生不但需要工作經驗，還需要身體素質的保證。老專家經驗豐富，但是由于身體素質不能長時間出門診。因此醫院需要聘請更多的中年醫生，以保證門診治療的質量以及保證門診的業務量。若門診醫生不夠，則很容易流失病人，流失的不僅僅是門診病人，同時也會流失住院病人，因患者并不知道自己要不要住院，大多數住院病人都是通過門診看病發現嚴重疾患才選擇住院的，所以必須保證門診醫生的治療質量。
2．醫院應該培養自己的人才
醫院應該多招收應屆醫學校的畢業生，應屆生固然沒有經驗，但是培養成才后會對醫院產生一種依賴感，不會輕易的離開，一個醫生不會輕易離開培養他的醫院。醫院應該形成一個人才金字塔：最頂尖的是經驗高的老專家；中間層的應該是能給醫院實際工作的而且忠實于醫院的中年醫生；最底層的是醫院要培養的人才，這部分人將是成為醫院將來中層人才的忠實分子。中間層人才可以從外界聘任，也可以自己培養。醫院能從其他醫院把這種人才挖過來，別的醫院也能從你這里把他挖走。而經過醫院培養成才的醫生卻會對醫院產生感情，要比從外面聘進的人才更忠實于醫院，因此醫院應該培養年輕醫生，形成自己的人才網。
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醫保定點機構管理辦法范文第4篇
[關鍵詞]醫保；定點醫療機構；稽核
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157
在管理醫療保險基金的過程中最需要注意的工作內容就是進行醫療保險的核查，如果該工作能夠較好地進行可以確保工作人員最基本的醫療權益有所保障，同時能夠防止出現不合理的醫療費用，確保醫療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫療機構進行醫療行為的規范，防止出現醫療欺詐現象，確保醫療保險基金能夠安全支付。現在我國的醫療保險制度在持續地進行改革，大部分的城鎮職工和居民都開始享受醫療保險帶來的優惠政策。醫療保險不僅需要提供服務，同時還需要進行保險基金的管理。
在醫療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進的部分，比如參與工作的人員數量較少、沒有成立專門的隊伍進行稽查；對于稽查工作的管理規范欠缺、沒有建立一定的工作標準；不能及時地查處存在于醫療過程中的浪費、欺詐現象，導致醫療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫療機構為了獲得更高利益，經常出現冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫療保險的患者小病大養。所以，為了保障職工醫療權益不受侵害需要加強稽查核對工作，防止基金運用在不當的地方。
1醫保定點醫療機構稽核管理中存在的問題
一是針對定點醫療機構進行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進行其他消費。即使目前招遠市的公立醫院對制度進行了改革，設置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進行加成，但是在參與醫療保險的人員看病過程中，醫療機構的工作人員為了獲得更多的收入可能進行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標準，在住院之后對病人進行不必要的檢查從中獲取利益。
二是隨著醫學水平的提高和發展，在醫院中不斷出現新儀器、技術、設備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進行這些檢查，存在一些醫生為了追求利益而推薦患者進行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導致患者看病的費用增高。
三是參與醫療保險的患者在住院時期向醫院提出某些不合理要求，從而導致醫院對其進行不規范服務。因為看病的人大部分對于醫學的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認為價格越貴越好。
四是參與醫療保險稽查核對的人數有限，隊伍不夠龐大，因此在醫院內很難全面進行。因為沒有具有主動性的監督管理機制，導致監管的效果不夠理想。現在醫療改革推廣程度越來越深，在醫療監管方面暴露出來的問題就更加明顯，現在醫療保險基本實現全國覆蓋，但是參與醫療保險稽查核對的工作人員數量較少；同時現在出現的病情種類越來越多，在醫療機構不斷出現新的違規行為，進行醫療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進行監管的工作人員具有更高的專業水平。
2醫保定點醫療機構稽核管理的對策
2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關的獎勵制度
群眾對于違規行為的舉報是維護社會公平以及正義的行為，因此應該進行鼓勵。若想在醫療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進行稽查的工作人員找到合適的調查方法，提高工作效率。
最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監督能夠發揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。
現在進行醫療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網絡進行監督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關的法律法規進行宣傳。相關的管理部門認真地處理和調查群眾們所關注的違規案件可以提高醫保稽核部門在社會中的影響力。在社會中建立義務監督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務監督員進行工作指導。
建立獎勵制度，面向社會公布醫療稽查的投訴電話，調動社會各界人士參與其中。建立有關投訴處理以及通報的制度，在醫療機構或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫、保、患三者聯系起來，保證違規工作人員、醫療機構以及藥店可以處于社會監管之中。
2.2開展稽核的主要單位是民營醫療機構
經過多年的發展，民營醫療機構的數量不斷增加，同時規模也在不斷擴大，現在已經發展成為我國醫療事業不可或缺的一部分。民營醫療結構不僅為群眾提供了便利的醫療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫療機構的經營者或者醫師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規行為，比如私自擴大治療范圍、在進行藥品結算的過程中將醫保范圍外的藥品換成范圍之內的藥品、收取的費用超出標準、醫保結算的項目和實際治療的項目不同等。
部分醫療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫療保險的人員使用醫保卡購買生活用品，導致醫保卡無法發揮自身的作用；在沒有出示醫生處方的條件下購買處方藥，并且用醫保卡消費非處方藥。由于大量的違規行為出現，導致用于醫療保險的基金無法真正發揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機構應該對違規行為進行處理，加大懲處力度。同時仔細分析出現問題的誘因，總結出適當的管理辦法，防止違規現象再次發生。
2.3確保與社保相關的法律法規得到落實是確保稽核管理能夠取得效果的關鍵所在
為了保證相關的法律法規能夠得到實現，應該多加宣傳或者進行一定的培訓，提高醫療行業的從業人員能夠具有較強的法律意識。監督管理是否到位、是否及時處理違規問題直接關系著法律、法規的落實程度。如今醫學發展迅速，醫保管理的重要程度逐漸顯現出來。
當今世界數字化發展進程很快，因此醫院也應該盡快完成數字化建設，運用數字化可以對醫保中的違規程序進行攔截，對患者使用醫保進行治療的費用進行監督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫療費用、住院費用、醫藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫保卡的情況，真正地將醫生的時間都花費在患者身上，確保醫保真正用于需要的地方，將信息化建設運用于醫保制度的建設中可以幫助患者接受更好的醫療。
3結論
實施落實每一項社保相關的法律法規是提高稽查效率的關鍵所在。大力宣傳相關的法律法規，可以提高群眾的相關法律意識、了解醫保相關政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務。幫助參與醫療保險的群眾認識到節約的重要性，學會拒絕不合理的醫療需求，拒絕進行盲目的治療。同時可以幫助醫療相關的工作人員提高服務水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫師的重要標準。
針對參與醫療保險的群眾建立誠信監控體系，同時需要對執業醫師進行信用管理，對于違反規定的人進行嚴肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規定的事。提高社保監管人員自身的素質，掌握相關的法律法規、熟練掌握業務知識、敢于面對新挑戰，只有這樣才能夠對他人進行監督。監管人員還需要了解相關案件具有的特點，尋找其中的規律，確保打擊能夠順利進行，維護社會保險基金的安全，同樣也是維護廣大群眾的利益。
參考文獻：
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醫保定點機構管理辦法范文第5篇
《意見》引起社會廣泛關注，專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。
各項要求明確
《意見》表示，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。意見明確提出了工作進度和責任分工。各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策措施落實到位。
不僅如此，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。
在籌資方面，意見提出，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
各地要完善籌資動態調整機制，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
制度更加公平
為整合城鄉居民基本醫保，《意見》提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。
近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。
顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。
保障待遇更加均衡
山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。
中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。
“當然，整合城鄉基本醫
I保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。
管理更加統一
統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。
《意見》提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
