醫保基金監督管理制度

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醫保基金監督管理制度范文第1篇

一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況

1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫保基金高效運行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫保基金高效運行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。

2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫保基金財務管理工作中，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫保基金財務管理工作并未發揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫保基金財務管理的對策

1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。

2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。

3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫保基金運行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。

通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。

四、結語

醫保基金監督管理制度范文第2篇

【關鍵詞】 醫療保險基金 保值增值 監管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫療保險參加人數的增加，我國醫療保險基金的規模也逐漸擴大。醫療保險基金的管理作為我國基本醫療保障體系正常運轉的核心內容，對于完善我國公民基本醫療、促進社會穩定發展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫保體系基本建成。雖然我國醫療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫療保險基金的管理在保值增值、監管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫療保險基金管理面臨的困境

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

四、結論

醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。

【參考文獻】

醫保基金監督管理制度范文第3篇

與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫保基金是極其有限的。醫保基金在使用和支付過程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫保基金尤其是統籌基金支出的持續快速增長。

一、醫保基金支出增長的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫保基金支出監管難點

我國現行的醫保基金監管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫保基金支出增長的目的。

現階段，醫保基金監管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫保基金監管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規模快速增加趨勢下，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫保基金監控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫保基金支出的構成和流向做出及時全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

醫保基金監督管理制度范文第4篇

［關鍵詞］基本醫療保險；財務審核；征繳

引言

我國基本醫療保險制度自改革試點推行直至全面落實，已經歷10余年時間，在改革過程中，基礎醫療保險事業處于高速發展的狀態。現階段，基本醫療保險應如何管理以及發展也一直是人們關注的重點，特別是基本醫療保險財務監督問題突出。面對新的形勢以及新的要求，基礎醫療保險管理期間財務審核必須貫徹相應的原則，明確重點，保證基金的穩定性以及安全性。因此，如何強化財務審核便成為基本醫療保險推行的重中之重。

1基礎醫療保險征繳與財務審核

1.1征繳程序中應征基金流失的關鍵原因與形式

基本醫療保險制度得以正常運營以及健康發展的基礎是及時且按量征繳基本醫療保險費，然而就目前而言，征繳流程中，基本醫療保險流失現象并不少見，主要形式與原因如下。第一，工資基礎上報不合理。基本醫療保險是將繳費單位所上報的在職員工工資總數作為基礎，依照7%的比例收取保險費用。但是，大部分企業出于企業自身經營利益的考慮，通常情況下，存在不同程度少報工資數量的現象，甚至有企業存在瞞報工資基數的現象。第二，“單基數”征繳基本醫療保險費用。所謂單基數繳費指僅為在職人員繳納基本醫療保險費用，但退休人員與在職人員享有相同的基本醫療保險待遇，使許多企業借助參保的機會帶領集團中全部退休人員享有醫保待遇的現象產生。第三，企業在改革、轉型以及發展期間，企業在職人員角色也會產生相應變化，或企業職工會出現較大變動，進而產生斷保期，應征基金也會隨之出現流失現象。

1.2建立健全征繳政策，強化財務審核工作

基本醫療保險征繳工作一直受到有關部門的關注，政府經辦人員以及財務人員應共同采取更為有力的方案，以持續加強關于財務審核的關鍵作用，提高繳費基數以及征稅率，具體可采用如下方式。第一，強化關于工資基數的稽查。基本醫療保險是按照一定比例，以職員工工資總數為基礎所繳納的稅款。而實務工作之中，不乏企業為了自身利益少報，甚至瞞報工資總額的現象，以此縮減企業在該方面投入的成本。因此，稽查工資基數是征繳工作能否順利開展的重點。為了顯著提高稽查效率，建議有關部門可采用如下措施：其一，要求年底參保的企業需要積極主動上報單位上一年度工資總額度，以便為醫保局次年計算繳費數量提供參考；其二，征繳經辦人員需要同審核人員一同前往企業進行稽查，單年稽查面應不少于1/3，而針對重點企業需要予以重點審核，同時單位人事管理部門簽立的勞動合同、工資表以及財務憑證等應予以嚴格審核；其三，依法針對違規企業予以處理，針對直接負責人應采用《社會保險征繳條例》予以處罰，同時把稽查結果列入下年度工資審核工作之內，以此加強審核工作，實現上報核查行為的標準化。第二，強化政策宣傳。明晰單位醫保專管人員的責任，明晰“工資基數”的計算范圍。第三，針對開展企業改革或是出現在職員工變動的企業，需要進一步健全繳費政策，為其繳費提供參考。而征繳經辦人員以及財務人員在面臨目前變化的狀況下，應指導企業持續地繳納費用，同時增加基金征繳率。其一，嘗試將企業的分流人才匯集在人才交流中心予以統一的管控；其二，針對未到退休年齡但已經退休的人員，為其補繳基礎醫療保險費用；其三，參保企業退休人員同在職人員之間比例為30%或以上，超出的部分需要補繳相應的費用。

2強化財務審核以及監督管理的效果

基于我國經濟水平的持續提升以及醫保事業的持續發展，政府力求實現全民參與保險的目標。如今，因為保險類別數量顯著增加，定點醫院數量也隨之增加，導致騙保行為屢見不鮮，為基本醫療保險增加了工作難度。因此，企業需要強化財務審核、監管的強度，避免不同類型非法騙保行為，以健全醫療基金的管理制度，具體可采用如下措施。第一，醫療機構必須自發建立并健全財務管理制度，必須監管醫療保險經辦機構財務審批以及核查工作中的收入與支出程序。第二，不斷提升財務審核工作相關人員自身專業能力以及工作水平。財務有關人員個人工作能力與財務審核工作水平之間有密切關系。財務人員工作能力高，便能夠在第一時間查明其中存在的問題，并尋找相應的處理方案，精確把控財務審核的未來方向，以便財務審核工作可以滿足醫保事業的發展趨勢。第三，企業需要強化關于收支均衡的管控工作，財務審核也需要從整體出發針對不同類型有關信息數據予以精確把握以及計算，從而為管理人員以及企業決策人員的決策制定提供必要的數據參考與支持，以保證決策的正確性與合理性。第四，設定科學的醫保征繳率。醫保局不僅需要確基金收入與支出基本保持平衡，同時也需要確保企業繳納金額處于相對合理范圍中，需要綜合計算征繳率。這不僅屬于基礎工作，同時也是具有較強政策性的活動，所以財務人員需要保證工作開展得有理有據，在確保征繳基金足夠且科學的基礎上，結合本地居民日工資平均值，設定科學的醫療保險費用繳納比例，以此實現醫療保險基金收支平衡，減輕企業承受的經濟負擔。

3強化基本醫療保險支出環節的財務核查

3.1強化計算機信息數據的開發以及維護

醫保局各項工作應積極引入信息化技術，通過計算機技術與信息化技術的運用，提高醫保局財務審核人工作的效率，保證財務核算的質量，具體可采用如下措施。第一，將3個目錄引入計算機醫保網絡系統內，同時將患者自己支付的比例以及基金支付比例同時也引入其中，病癥分類也引入其中。如此一來，醫保局僅需要利用計算機系統便可完成基金核算基本工作，一方面大幅縮減了企業工作人員工作量；另一方面，顯著提高了醫保局整體工作效率。第二，設定計算機操作流程，建立通過計算機應用軟件予以管理或是利用數據管理制度，同時設計不同崗位的操作權限，以此實現對操作人員的管理。通過上述方案，能夠形成優秀的內部管控，從而保證醫保局業務信息質量。企業通過各個地區醫保局數年的實踐以及醫保系統的持續完善以及升級，使財務人員于基金收支期間可利用醫保網絡開展各項審核工作，不僅可以提高財務審核工作的效率，同時也可保證財務核算的嚴謹性。

3.2住院醫療費用支付期間強化財務審核

財務審核人員在患者及其家屬支付住院醫療費用支付期間尤其需要關注財務審核工作，保證財務結算工作的質量，以實現針對基金的管理，具體可采用如下方式。第一，設定具體的審核憑據，明晰審核工作中的關鍵點。身為醫保局財務審核工作人員，其首要責任是依法行政，然后才是履行審核與執行。因此，財務人員需要先了解崗位涉及的有關法律法規或是條例，具體包括《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》《定點醫療機構考核管理辦法》以及《定點醫療機構醫療服務協議書》等，都可以作為審核的主要憑據。財務審核人員在審核期間，必須掌控如下內容：其一，發票同發票寫作是否真實；其二，藥品、診治項目以及自付比例需要對比目錄以及計算方式予以審核，確保其是否對應；其三，保證費用申報表維持平衡關系；其四，針對醫療機構存在的異常支付費用予以專例審核。第二，需要結合管理及基金收支平衡的原則，精準計算，并確認支付的計算方法。住院醫療費用于基本醫療保險統籌基金中占有較大比重，也至關重要，結算方法同樣是管理基金的難點以及重中之重，是用以均衡醫生、保險以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起財務審核人員的關注，并將其作為管理工作的關鍵，結合當前基金收入與支出狀況，按照“后付制混合結算方法”予以計算。所謂“后付制”指患者在住院期間，僅需要支付自身需要自付的金額，統籌支付的金額則先交由醫療機構進行墊付，之后按月度于規定時間同醫保局之間進行結算。而“混合計算”則指人均費用控制管控依照平均定額予以計算、依照服務內容予以計算以及包干計算。關于藥品費用的管控，則需要依照服務項目費用定額予以計算。該計算方法采用了不同的結算方式，使不同結算方式之間可以實現彼此優勢彌補或彼此結合的相同效果，不僅對醫療結構醫療行為以及所獲取的經濟效益產生一定程度影響，同時也對患者醫療消費活動產生不同程度的影響，借此達到干預統籌基金收入與支出平衡的目的，進而實現對基金的有效管理。通過運用這一結算方法，可以有效縮減基金投入，并縮減人均住院所花費的費用，實現藥品費用比例下降。

醫保基金監督管理制度范文第5篇

【關鍵詞】醫療保險基金；基金流失；道德風險

一、影響醫保基金支出的因素

（1）參保率低。現階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。一方面，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫療保險待遇的人數迅速擴大。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。（4）監管力度不夠。醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。在新的醫療保險制度下，醫療保險管理部門只有在同定點醫療機構和定點零售藥店發生費用結算時，才能得到醫療消費的實際情況，造成了監督管理力度薄弱。其次是醫保信息管理系統建設滯后、監管手段落后等因素也在一定程度上制約了監管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障制度的執行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”、醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。

二、減少醫療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應的法律法規。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫療機構的監管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照規定標準辦事，強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫務人員的職業道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫德醫風，定期對醫務人員進行職業道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。（3）完善醫保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫保機構專業人員的配置加大資金成本投入，對優秀醫療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。最后，要完善現有的內部監控制度，健全醫保機構的內部監控機制，同時規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程。建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫療保險政策的宣傳力度。醫療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫保基金支付的內部控制、減少醫保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步完善我國社會醫療保險事業。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫療保險簡論[M]．上海科學技術文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J]．中國醫療保險．2010（6）