醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系

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醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文第1篇

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)備金

1研究背景

2012年6月26日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年總結(jié)報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》），全面總結(jié)3年（2009年～2011年）以來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。《報(bào)告》指出："新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進(jìn)包括基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)重點(diǎn)改革。如期全面完成了3年醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)。"基本醫(yī)療保障制度的改革，位列五大改革問題之首。經(jīng)過3年改革，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民"病有所醫(yī)"提供了制度保障。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到95%以上。《報(bào)告》還指出："3年以來，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出15166億元，其中中央財(cái)政4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，3年新增投入12409億元，比2009年既定的8500億元增加了3909億元。在"十二五"期間，醫(yī)改財(cái)政投入力度、強(qiáng)度還要高于2009～2011年投入水平。這一增長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)了3年醫(yī)改目標(biāo)中"政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本醫(yī)療保障制度的資金不斷增長(zhǎng)的同時(shí)，會(huì)面臨資金流失風(fēng)險(xiǎn)也在增加的問題[1]。如何能夠?qū)⒄度氲馁Y金有效地使用在普通社會(huì)公眾身上，真正做到讓百姓受益，已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的問題。諸多學(xué)者也對(duì)醫(yī)保資金監(jiān)督和管理問題提出了很多建議。但筆者認(rèn)為，在該問題上是否可以轉(zhuǎn)變一下思維方式：即無論多么"完美"的監(jiān)管制度，在某種程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分嚴(yán)格的監(jiān)管制度，在實(shí)踐中也一定會(huì)有資金流失的現(xiàn)象。醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)流失或者大規(guī)模的虧空，勢(shì)必會(huì)影響基金的支出，造成資金中斷，甚至動(dòng)搖社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的根基。所以，在"亡羊補(bǔ)牢"的同時(shí)，我是否可以"亡羊補(bǔ)羊"。所謂"亡羊補(bǔ)羊"是指，借鑒銀行準(zhǔn)備金制度的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)保基金中提取一定比例的資金作為準(zhǔn)備金，在發(fā)生醫(yī)保資金流失等風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)醫(yī)保資金支付困難時(shí)，用以基本醫(yī)療保障的支出，即以備不時(shí)之需。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金概念的提出

基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金是指，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為保障醫(yī)保資金需求，使公民基本醫(yī)療保障不因資金短缺而中斷，而在醫(yī)保基金中預(yù)先提取的用以保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度是一種著眼于中長(zhǎng)期發(fā)展的醫(yī)保資金籌措模式，目的在于保障醫(yī)保資金運(yùn)行的安全性。如前所述，在醫(yī)保資金支出的過程中，由于監(jiān)管漏洞等各種原因?qū)е碌馁Y金流失和虧空，都會(huì)影響社會(huì)公眾的利益。準(zhǔn)備金制度可以在一定程度上"填補(bǔ)"缺口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的安全運(yùn)行，保障公眾的健康利益需求。需要進(jìn)一步指出的是，準(zhǔn)備金的提取和支出必須由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)，做到專門機(jī)構(gòu)管理，專款專用。

3建立"準(zhǔn)備金制度"的必要性--基于現(xiàn)實(shí)問題的分析

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的現(xiàn)實(shí)問題

3.1.1"人口老齡化"給醫(yī)保基金安全運(yùn)行帶來壓力 國(guó)際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2011年4月28日的《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第1號(hào)）》顯示："我國(guó)60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。"

醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn) 監(jiān)管 問題 對(duì)策 思考

1 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題

1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全

醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)的問題較為復(fù)雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員和各參保單位的醫(yī)保經(jīng)辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點(diǎn)，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)費(fèi)，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因?yàn)槭羌媛毠ぷ鳎麄兊木θ灾饕旁谧约旱谋静块T業(yè)務(wù)中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機(jī)的統(tǒng)一和快速的反應(yīng)，使監(jiān)督效果受到影響。

1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學(xué)性

在我們?nèi)粘５谋O(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期提供的結(jié)算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)時(shí)的第一手資料，對(duì)診療的實(shí)質(zhì)內(nèi)容掌握不夠，尤其對(duì)特殊人群中內(nèi)在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調(diào)查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學(xué)的符合邏輯的監(jiān)督指標(biāo)體系，不能適應(yīng)參保人群面廣量大的社會(huì)化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動(dòng)性受到限制。

1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對(duì)性

正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調(diào)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對(duì)性，對(duì)違規(guī)情況主要靠舉報(bào)核查進(jìn)行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當(dāng)事人核實(shí)，對(duì)舉報(bào)不實(shí)的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時(shí)調(diào)查工作被舉報(bào)者誤導(dǎo)，白廢時(shí)間和勞力，起不到效果。

1.4 監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。

正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調(diào)的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對(duì)整個(gè)醫(yī)院工作的運(yùn)行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內(nèi)容和實(shí)施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實(shí)質(zhì)，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質(zhì)方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。

2 對(duì)策思考

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，抓好關(guān)鍵問題的落實(shí)，這樣才能取得良好的效果，達(dá)到預(yù)期的目的。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。

2.2 建立健全機(jī)構(gòu)、組織和制度

鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個(gè)專門的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管隊(duì)伍，認(rèn)真組織培訓(xùn)，使這支隊(duì)伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質(zhì)。建立長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制，制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。

2.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)

充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個(gè)平臺(tái)應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對(duì)性、實(shí)時(shí)性的跟蹤監(jiān)督，達(dá)到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：

2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息

包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。

2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息

（1）門診就診信息，包括就診時(shí)間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價(jià)、藥品費(fèi)用、檢查治療項(xiàng)目及費(fèi)用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、診斷、住院費(fèi)用、經(jīng)治醫(yī)師等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、定點(diǎn)專科、醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、年齡、職稱等。

2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序

（1）信息采集。包括定時(shí)的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場(chǎng)巡回檢查和資料收集。（2）確定重點(diǎn)監(jiān)督對(duì)象和監(jiān)督內(nèi)容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對(duì)異常情況作出說明，根據(jù)說明的理由可信度篩選出重點(diǎn)監(jiān)督對(duì)象和監(jiān)督內(nèi)容。（3）受理調(diào)查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對(duì)違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居委會(huì)、街道等部門的調(diào)查。（4）抽樣稽核退報(bào)費(fèi)用。由專業(yè)技術(shù)人員對(duì)住院門診費(fèi)用發(fā)生信息進(jìn)行抽樣核查，對(duì)不合理費(fèi)用，按住院門診實(shí)際比例扣除。（5）調(diào)查終結(jié)報(bào)告。對(duì)整個(gè)核查內(nèi)容作出全面的書面總結(jié)，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)責(zé)任人作出醫(yī)保行政處分，必要時(shí)由司法部門實(shí)施法律制裁。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高隊(duì)伍整體素質(zhì)

監(jiān)督工作的成效最關(guān)鍵的因素取決于從事這項(xiàng)工作的人的素質(zhì)，在管理制度健全、措施到位的情況下，業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和工作能力起重要作用。對(duì)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)。采取的方式可以是召開專題討論會(huì)、安全分析、聘請(qǐng)專家授課、外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，也可以引進(jìn)高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。

醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文第3篇

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)是一個(gè)兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品性質(zhì)以及信息嚴(yán)重不對(duì)稱的行業(yè)，需要政府從公共利益出發(fā)進(jìn)行干預(yù)，承擔(dān)起糾正市場(chǎng)失靈、維護(hù)社會(huì)公平的責(zé)任。政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是制度設(shè)計(jì)責(zé)任。由于需求無限和供給有限，醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫(yī)療資源的問題。對(duì)此，市場(chǎng)機(jī)制通過將醫(yī)療保障與繳費(fèi)掛鉤可以解決籌資激勵(lì)問題，但容易將缺乏收入來源的弱勢(shì)群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統(tǒng)一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過度消費(fèi)等問題。所以，需要政府設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監(jiān)管制度、弱勢(shì)群體救助制度等完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。為籌集充足和穩(wěn)定的醫(yī)療基金，提高社會(huì)對(duì)各種疾病的控制能力，西方發(fā)達(dá)國(guó)家還通過國(guó)家立法的形式增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的強(qiáng)制性。二是資金投入責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，容易導(dǎo)致需求和供給不足，以政府財(cái)政投入彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈是政府不可推卸的責(zé)任。即使是美國(guó)這樣強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的國(guó)家，三個(gè)資金來源(消費(fèi)者或病人、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的國(guó)民健康產(chǎn)出是政府選擇干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式的唯一標(biāo)準(zhǔn)。三是獨(dú)立監(jiān)管責(zé)任。由于醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，消費(fèi)者無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，存在供方主導(dǎo)需求的問題。為保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，必須對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，這種監(jiān)管一般通過獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的另一重要任務(wù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的治理水平和管理效率，增強(qiáng)人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心，提高市場(chǎng)主體繳費(fèi)的積極性。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中政府責(zé)任缺失的表現(xiàn)

1．籌資目標(biāo)不清，責(zé)任不明確。受資金投入限制，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“低水平”為起點(diǎn)，只能保證城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療保障需求，保障層次低。同時(shí)，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮(zhèn)中的失業(yè)人口、外來農(nóng)民工等人群仍被排斥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外。這些弱勢(shì)群體抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力最弱，但在遭遇疾病時(shí)卻得不到醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。與之形成鮮明對(duì)比的是，過度市場(chǎng)化的改革使醫(yī)療資源向大中城市集中，醫(yī)療服務(wù)越來越向富裕階層傾斜，難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平、相關(guān)的籌資模式和具體制度也應(yīng)隨之做出調(diào)整。但如何調(diào)整，如何變革，以“市場(chǎng)主導(dǎo)”還是以“政府主導(dǎo)”，到目前仍然沒有形成一致的意見，以至于出現(xiàn)了“一年深入調(diào)研、二年出臺(tái)政策、三年宣傳成績(jī)、四年暴露問題、五年推倒重來”的現(xiàn)象。由于缺乏明確的籌資目標(biāo)和完善的籌資制度，相關(guān)主體籌資責(zé)任不明確，作為籌資主體的政府過分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，忽視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行市場(chǎng)化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏穩(wěn)定可靠的資金來源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)不合理。由于政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任不明確，沒有建立有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，地方財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要責(zé)任，卻缺乏相應(yīng)的財(cái)力，導(dǎo)致政府投入嚴(yán)重不足。從衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過20個(gè)百分點(diǎn)。可以看出，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入明顯落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度和國(guó)家財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)也不合理，用于農(nóng)村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的績(jī)效。即使在農(nóng)村地區(qū)內(nèi)部，由于主要是以地方財(cái)政投入為主，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同也決定了各地的經(jīng)費(fèi)投入存在較大差異。

3．制度設(shè)計(jì)不合理，繳費(fèi)主體積極性不高。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上確定覆蓋范圍的，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在計(jì)費(fèi)年限、繳費(fèi)辦法和待遇享受等方面，都依據(jù)正規(guī)就業(yè)水平設(shè)計(jì)，不適應(yīng)非正規(guī)就業(yè)的情況。由于非正規(guī)就業(yè)者只有收入，沒有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規(guī)就業(yè)的人員普遍沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面過于狹小，一方面影響了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的功能，另一方面也影響了人們對(duì)財(cái)務(wù)穩(wěn)定性的信心，對(duì)籌資非常不利。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)，名義工資水平的高低直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的總量。自上世紀(jì)90年代以來，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過名義工資，名義工資并不能準(zhǔn)確反映個(gè)人的真實(shí)繳費(fèi)能力，以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)的籌資公平性受到質(zhì)疑。同時(shí)，由于不同地區(qū)、不同性質(zhì)；不同體制單位繳費(fèi)額度不一，體現(xiàn)不出公平原則，相當(dāng)多的企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞企業(yè)工資總額，效益好的行業(yè)和企業(yè)不愿意加入，直接造成保費(fèi)的流失，影響籌資規(guī)模和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)能力。

4．基金管理不規(guī)范，老齡化儲(chǔ)備不足。在現(xiàn)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個(gè)人帳戶的資金所有者是繳費(fèi)職工，統(tǒng)籌基金所有者是國(guó)家，但具體管理機(jī)關(guān)卻是分散的各地政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)利益者缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的參與和監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成了一個(gè)黑箱，部分地區(qū)基金的收支未納入財(cái)政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來的支付埋下隱患。與此同時(shí)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌很難實(shí)現(xiàn)，統(tǒng)籌層次低，縣市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)集中程度高，風(fēng)險(xiǎn)分散化程度低，穩(wěn)定性差。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的目的是激勵(lì)個(gè)人積累，形成對(duì)有限資源的最優(yōu)利用，還可以作為老齡化的儲(chǔ)備。但支付制度的設(shè)計(jì)使職工傾向于盡快花完個(gè)人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題，在職人員既要承擔(dān)自己的繳費(fèi)，也要承擔(dān)離、退休人員的繳費(fèi)，現(xiàn)在在職人員未來醫(yī)療費(fèi)用的來源又要依賴下一代，這也給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的連續(xù)性埋下隱患。因此，目前醫(yī)療保險(xiǎn)形式上是統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí)際上仍實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。隨著老齡化社會(huì)的到來，現(xiàn)有的基金結(jié)余將很快被消化掉，基金也會(huì)形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會(huì)越來越大。

5．宏觀管理未理順，微觀監(jiān)管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中引入了市場(chǎng)化因素，但并來建立與之相適應(yīng)的市場(chǎng)化監(jiān)管體系，醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀管理涉及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部等部門，條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向和目標(biāo)不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一，還使醫(yī)療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)和定價(jià)權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入間的聯(lián)系不斷加強(qiáng)，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，藥品價(jià)格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫(yī)療服務(wù)提供者間有密切的利益關(guān)系，對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、適用范圍及價(jià)格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中政府制度供給責(zé)任的對(duì)策

1．明確籌資目標(biāo)與責(zé)任，提供制度框架。首先，應(yīng)確定醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和籌資強(qiáng)度。其次，應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任與義務(wù)，特別是在籌資中的責(zé)任。政府供給的邊界應(yīng)限于公共衛(wèi)生和對(duì)弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助。即使在這個(gè)范圍內(nèi)，政府也可通過公共采購(gòu)的方式，從營(yíng)利或非營(yíng)利的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。其他醫(yī)療保險(xiǎn)的提供和購(gòu)買應(yīng)主要依靠市場(chǎng)來完成，政府可根據(jù)公共需要提供政策扶持、財(cái)政補(bǔ)貼、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)各方責(zé)任予以明確，并提供一個(gè)制度框架，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導(dǎo)型架構(gòu)下的各級(jí)政府在制度設(shè)計(jì)和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財(cái)政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩(wěn)定的政府投入制度，應(yīng)明確中央政府與地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集中的責(zé)任，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財(cái)政與地方財(cái)政的分配比例，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級(jí)財(cái)政的財(cái)權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一，解決各地財(cái)力差異和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題。在政府資金投入有限的情況下，政府應(yīng)在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應(yīng)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和其它社會(huì)資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)：一是參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營(yíng)方式的改革，對(duì)原有的存量資產(chǎn)進(jìn)行重組。二是直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會(huì)職能分離，大量“單位人”將變?yōu)椤吧鐓^(qū)人”。在新增投資中，應(yīng)充分重視對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。

3．加強(qiáng)費(fèi)用控制，引入醫(yī)保一體化改革。為減少對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)以收定支的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，還應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付進(jìn)行控制。對(duì)于需方，可采用傳統(tǒng)的起付線與費(fèi)用共付的方法，但由于存在供方主導(dǎo)需求的問題，單方面的需方控制顯然不能抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，還應(yīng)對(duì)供方進(jìn)行控制。供方控制的策略包括控制醫(yī)用材料與供應(yīng)品價(jià)格、總量控制或總額預(yù)算、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)合理利用及引入更有效的醫(yī)療模式，如門診服務(wù)和初級(jí)保健替代昂貴的住院服務(wù)等。為有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，可試行醫(yī)保一體化的改革。一是通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來改善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，建立一種鼓勵(lì)醫(yī)生在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下積極控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。二是借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的做法，對(duì)住院病人建立醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)體系。

4．強(qiáng)化獨(dú)立監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)的重要內(nèi)容之一是對(duì)各類不同性質(zhì)的服務(wù)提供者進(jìn)行基于統(tǒng)一規(guī)則的監(jiān)管。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，應(yīng)建立一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)，并嚴(yán)格保證監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)之一。首先是監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，以保證參保人的利益不受損害。其次是監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控制度建設(shè)，督促其建立內(nèi)部稽查與審計(jì)監(jiān)管相結(jié)合的互查核實(shí)制度和信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的另一重要任務(wù)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的監(jiān)管，包括建立健全醫(yī)療行業(yè)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和控制體系等。

醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文第4篇

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系;問題;建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念最早產(chǎn)生于20世紀(jì)40年代的英國(guó)，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在降低社會(huì)醫(yī)療成本、增加社會(huì)公平等方面擁有顯著的作用，英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和經(jīng)驗(yàn)被許多國(guó)家效仿和借鑒，并成為世界各國(guó)公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療模式。目前，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本具備了提供基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品和基礎(chǔ)診療服務(wù)的能力，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)初具雛形。但由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生工作還處于發(fā)展階段，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還存在不少薄弱環(huán)節(jié)和亟待解決的問題。因此，研究淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的問題，尋找解決問題的途徑，對(duì)于完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、促進(jìn)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展具有重要的意義。

一、淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道少

目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要通過政府財(cái)政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3個(gè)渠道。淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展的過程中，各級(jí)財(cái)政累計(jì)投入2 300萬元用于新、改、擴(kuò)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。淮安市財(cái)政累計(jì)建立了120萬元的城市社區(qū)衛(wèi)生工作基金，并根據(jù)淮安市的財(cái)力，確定每人每年10元（2009年）的城市人口公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助基金的投入。

由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系處于發(fā)展階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備購(gòu)置、隊(duì)伍建設(shè)等方面需要大量的投入，現(xiàn)有的補(bǔ)償不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要，導(dǎo)致淮安市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大量無償和政府補(bǔ)貼的少量性的矛盾加大，為了生存，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能以“醫(yī)療為先導(dǎo)”仍然依靠自身醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)收來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致部分衛(wèi)生服務(wù)無法開展，“六位一體”的服務(wù)無法完全實(shí)現(xiàn)。

(二)雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)現(xiàn)

從理論上說，雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，就可以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。

在我們進(jìn)行調(diào)查的過程中，常常聽到類似“看病我一般是去大醫(yī)院，小毛病自己去藥店買藥”；“大醫(yī)院專家多、設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)水平高”等言論，這說明淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度并未完全實(shí)現(xiàn)。究其原因主要有以下幾個(gè)方面：從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平薄弱導(dǎo)致公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)；從實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度的條件看，目前由于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系還沒有完全理順，二者從自身的利益出發(fā)不愿轉(zhuǎn)診，制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)；從制度角度看，由于目前淮安市缺乏明確的可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)和約束機(jī)制以及監(jiān)管制度，導(dǎo)致目前淮安市的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診的階段，不利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)。

(三)信息資料管理制度不完善

淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化還處于平面建設(shè)階段，服務(wù)信息在社區(qū)，服務(wù)記錄在文本，各社區(qū)信息相對(duì)孤立，大量的數(shù)據(jù)不能被醫(yī)院的醫(yī)療人員及時(shí)獲取、分析和利用。雖然有些社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也配置了電腦，但是區(qū)域網(wǎng)建設(shè)尚不完整信息孤島仍然存在，建立起來的居民健康檔案不能更大程度地共享利用。信息資料管理制度不完善成為制約淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的原因之一。

二、解決淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系存在問題的建議

(一)完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與補(bǔ)償機(jī)制

淮安市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制比較單一，建立完善的籌資與補(bǔ)償機(jī)制是推動(dòng)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要?jiǎng)恿ΑＩ鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該在穩(wěn)定政府投入的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓寬籌資渠道，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)各方等多種渠道來解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。

完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)構(gòu)。首先應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)單位的數(shù)量，降低參保職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)自付比例，引導(dǎo)病人向社區(qū)分流；其次，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配管理辦法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資不利，如社會(huì)統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)主要用于住院費(fèi)用，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多不提供住院服務(wù)。因此，應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍，研究可納入社保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如預(yù)防、保健方面的項(xiàng)目。

拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道。淮安市目前依然有部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的階段，這與我國(guó)醫(yī)療體制改革的宗旨違背，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道，應(yīng)該逐步調(diào)整“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償形式，應(yīng)拓寬有償服務(wù)范圍，開發(fā)出社區(qū)居民所需的特色服務(wù)項(xiàng)目，如老年護(hù)理、嬰幼兒照顧以及與居民簽訂家庭健康保健合同等服務(wù)。通過增加服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的籌資渠道。

建立社會(huì)籌資補(bǔ)充機(jī)制。為了進(jìn)一步擴(kuò)大淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道，在條件成熟時(shí)可成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基金，由社區(qū)內(nèi)享受衛(wèi)生保健服務(wù)的單位、居民定期交納少量費(fèi)用給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，專款專用，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)充。還可以主動(dòng)上門宜傳，尋找企事業(yè)單位購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，接受個(gè)人、企業(yè)和社會(huì)的捐贈(zèng)，尋求一些合作研究項(xiàng)目資助等增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道。

(二)健全雙向轉(zhuǎn)診制度

健全雙向轉(zhuǎn)診制度，首先應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療和服務(wù)水平，這是解除居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不信任心理的主要方法，也是促使“下轉(zhuǎn)”的主要方法。其次，應(yīng)該理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，解決因利益問題導(dǎo)致的“應(yīng)轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”問題。在條件成熟的情況下淮安市應(yīng)該組建醫(yī)療集團(tuán)，使上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為利益共同體，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。第三，應(yīng)該健全雙向轉(zhuǎn)診制度的相關(guān)制度，由于缺乏必要的制度約束社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的行為，淮安市目前還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診階段，要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度應(yīng)該制定可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，改變以往主觀轉(zhuǎn)診的不規(guī)范做法。在醫(yī)療集團(tuán)尚未組建前，可以考慮制定激勵(lì)、約束機(jī)制以及監(jiān)管制度以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。

(三)推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)。首先，淮安市政府應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)變觀念，建立起從衛(wèi)生行政管理部門、業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及轉(zhuǎn)診醫(yī)院、醫(yī)保部門的網(wǎng)絡(luò)布局，對(duì)社區(qū)居民健康信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和管理。按照服務(wù)區(qū)域、服務(wù)人群、功能任務(wù)等逐步建立統(tǒng)一的數(shù)字化社區(qū)健康檔案系統(tǒng)、社區(qū)公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制直報(bào)系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并逐步過渡到全市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)一體化。使各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、動(dòng)態(tài)信息、突發(fā)事件、轉(zhuǎn)診情況、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等能夠通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳輸和交流，提高效率。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行所必需的軟、硬件設(shè)備應(yīng)由政府給予無償投入，運(yùn)行費(fèi)用應(yīng)由服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其次，應(yīng)對(duì)工作人員進(jìn)行相應(yīng)的信息化管理知識(shí)培訓(xùn)，盡快勝任工作。但目前的困難是，信息化管理需要相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)投入，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行也需要一定經(jīng)費(fèi)和人力投入，鑒于淮安市目前經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)濟(jì)狀況也難以承擔(dān)的情況，建議目前網(wǎng)絡(luò)只鋪設(shè)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)和有條件的服務(wù)站，等條件成熟再予完善。

(四)健全城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制

由于目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制不健全，導(dǎo)致部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然存在“大處方”、診療服務(wù)不規(guī)范等違規(guī)行為，促進(jìn)淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展應(yīng)該建立有效的監(jiān)督機(jī)制，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制可以從以下幾方面入手：

建立專門監(jiān)督委員會(huì)。在各級(jí)衛(wèi)生主管部門下設(shè)立獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督委員會(huì)或交由各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)，以解決淮安市目前監(jiān)管權(quán)力分散、職能交叉，導(dǎo)致的監(jiān)管混亂問題。

建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息公示制度。堅(jiān)持定期、定向采集醫(yī)療服務(wù)信息，采取多種方式，如互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體及服務(wù)場(chǎng)所等其他公示方式，定期向社會(huì)公布，以便提高醫(yī)療服務(wù)透明度、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

建立社區(qū)居民評(píng)議監(jiān)督機(jī)制。在現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)知曉程度、滿意度等評(píng)價(jià)方法的基礎(chǔ)上，制訂更加豐富可行的社區(qū)居民評(píng)議辦法，評(píng)議結(jié)果納入項(xiàng)目管理考核內(nèi)容，并同工作業(yè)績(jī)掛鉤，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高和健康發(fā)展。

建立行業(yè)監(jiān)督機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及的內(nèi)容多、范圍廣、網(wǎng)點(diǎn)多，所有制形式多樣，有些細(xì)枝末節(jié)的工作單靠衛(wèi)生監(jiān)督部門難以兼顧，而由于信息的不對(duì)稱，使群眾監(jiān)督同樣存在監(jiān)督盲點(diǎn)。因此，可以探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行業(yè)協(xié)會(huì)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)“內(nèi)行人”的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)執(zhí)業(yè)監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁萬年.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理:第一版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2] 饒克勤.“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇報(bào)告【R/OL】.moh.gov.cn.

醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文第5篇

一、遵循軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制的原則

1、依法監(jiān)管原則

軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管是以法律、法規(guī)為依據(jù)，對(duì)軍人保險(xiǎn)基金的籌集、存儲(chǔ)、運(yùn)營(yíng)、劃撥、支付的真實(shí)性、合法性、效益性進(jìn)行的監(jiān)督管理。這有兩層含義：一是軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)必須依法接受基金監(jiān)管主體的監(jiān)督管理；二是軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管主體實(shí)施監(jiān)管必須依法進(jìn)行，必須保持監(jiān)管的權(quán)威性、嚴(yán)肅性、強(qiáng)制性和一貫性，從而達(dá)到監(jiān)管的有效性。

2、不干涉基金管理者內(nèi)部管理的原則

按照這一原則要求，只要軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)符合法律、法規(guī)規(guī)定的范圍、種類和可承受的風(fēng)險(xiǎn)程度，并依法運(yùn)營(yíng)與管理，監(jiān)督部門就不作過多的干預(yù)。否則就會(huì)破壞基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部正常的運(yùn)行機(jī)制，窒息基金管理機(jī)構(gòu)的活力和創(chuàng)造力，影響基金管理機(jī)構(gòu)管理基金效率的正常發(fā)揮。

3、自我約束與外部強(qiáng)制相結(jié)合原則

外部強(qiáng)制管理再嚴(yán)格也是有限的，如果管理對(duì)象不配合、不作自我約束而千方百計(jì)逃避、應(yīng)付甚至對(duì)抗，那么外部強(qiáng)制監(jiān)管也是難以達(dá)到預(yù)期效果的；反之，如果將希望全部放在基金管理機(jī)構(gòu)本身自覺自愿的自我約束上，則難以有效避免種種不負(fù)責(zé)任的冒險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)與道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此，應(yīng)把基金管理機(jī)構(gòu)自我約束與外部強(qiáng)制結(jié)合起來。

二、加強(qiáng)軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法制化建設(shè)

法律監(jiān)督是軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制的重要部分。加強(qiáng)軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法制化建設(shè)是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的工作。首先要有法可依，目前應(yīng)當(dāng)從建立健全財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)管理制度著手。要堅(jiān)持積極推進(jìn)，穩(wěn)步發(fā)展的原則，深入開展調(diào)查研究，學(xué)習(xí)和借鑒過內(nèi)外保險(xiǎn)基金監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)做法，吸收理論研究成果、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，聽取廣大官兵的意見，制定符合軍情的軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法律法規(guī)和激勵(lì)體制。其次要有法必依，要根據(jù)各項(xiàng)法律法規(guī)對(duì)軍人保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施全面的法律監(jiān)管，依法查處各種侵占、挪用、貪污、浪費(fèi)軍人保險(xiǎn)基金等違法犯罪行為，確保基金安全有效運(yùn)行，促進(jìn)軍人保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

三、完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確權(quán)責(zé)劃分

首先，可以考慮設(shè)立專門的軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，把具體的監(jiān)督工作從行政管理部門分離出來。軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以由審計(jì)部門牽頭，有軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)、國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政、銀行以及其他相關(guān)的人員參加，掛靠于審計(jì)部門。主要職責(zé)是檢查和監(jiān)督軍人保險(xiǎn)法規(guī)和政策的執(zhí)行情況、基金的運(yùn)營(yíng)和使用情況，以及對(duì)專項(xiàng)重大問題進(jìn)行檢查和質(zhì)詢。通過地方和軍隊(duì)相對(duì)獨(dú)立的聯(lián)合監(jiān)督還可以在一定程度上彌補(bǔ)單純由軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管基金而導(dǎo)致的非市場(chǎng)無效率，提高監(jiān)管的有效性。其次，隨著投資環(huán)境的不斷成熟和完善，軍人保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)也勢(shì)必會(huì)突破目前不準(zhǔn)進(jìn)入資本市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)的規(guī)定。但如果直接由軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行證券投資，這種將收支、運(yùn)營(yíng)、投資的監(jiān)管集于一體的管理方式，顯然不能有效規(guī)避與分散基金管理風(fēng)險(xiǎn)，提高基金投資收益，這就需要借助地方的基金投資機(jī)構(gòu)進(jìn)行。因此，軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將職責(zé)主要集中在人的選擇和防止人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的監(jiān)督上；制定全軍軍人保險(xiǎn)基金保值增值投資運(yùn)營(yíng)規(guī)劃；組織實(shí)施保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)。同時(shí)將具體的基金運(yùn)營(yíng)工作交給地方的基金投資機(jī)構(gòu)。這樣才能在確保安全性的前提下保證收益性。

四、監(jiān)管手段信息化

要實(shí)現(xiàn)軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管的規(guī)范化，必須引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段和現(xiàn)代化的管理方法，保證科學(xué)的技術(shù)手段和現(xiàn)代化的管理方法，保證決策的科學(xué)性，從而提高決策質(zhì)量，全面提高軍人保險(xiǎn)基金的監(jiān)管效益。因此，我們應(yīng)該借鑒地方的“金保工程”的做法，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建“總部―軍區(qū)（軍兵種）―軍級(jí)單位”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，建立起輻射全軍的軍人保險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)。一是要在軍級(jí)各建立覆蓋全部參保人員和參保單位的集中式資源數(shù)據(jù)庫(kù)，網(wǎng)絡(luò)終端延伸到各級(jí)單位軍人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦單位，實(shí)現(xiàn)傷保、醫(yī)保等各項(xiàng)軍人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全程信息化，并以所有軍級(jí)單位的數(shù)據(jù)庫(kù)作為全軍聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)平臺(tái)。二是在軍區(qū)（軍兵種）軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)建立覆蓋全軍區(qū)（軍兵種）的各類軍人保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)軍區(qū)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。三是在總部軍人保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)建立全軍軍人保險(xiǎn)數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)，包括全軍的軍人保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、軍人保險(xiǎn)跨軍區(qū)交換數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)全軍聯(lián)網(wǎng)。

五、加強(qiáng)群眾監(jiān)督