醫保患者就醫管理制度

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醫保患者就醫管理制度范文第1篇

關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容

一、建立醫保檔案管理制度的原因

建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。

二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。

二、醫療保險檔案管理的內容

各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。

3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。

對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。

三、醫保檔案管理制度要點

1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規范的管理制度

首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法

1.規范醫保檔案管理流程

制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫保業務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.

醫保患者就醫管理制度范文第2篇

[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫保患者。

作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫保基金，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。

1 健全醫院醫保管理組織機構

醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫保基金的不合理使用。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫保基金的不合理使用以及套用醫保基金的現象，強化醫保管理與環節控制。

2 強化醫保政策培訓和觀念更新

在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參保患者宣傳醫保政策和管理制度。

醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參保患者。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。

醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。

3 環節控制

醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參保患者的門診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫保基金的不合理支出，減低醫療費用，確保醫保基金安全，為參保患者提供更加優質而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。

3.2 動態監管

每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫保基金的不合理支出。

3.3 門診、住院就醫管理

為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。

在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。

做好住院醫保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數，減低了醫療費用，減少了醫保基金的不合理支出。

3.5 加強物價管理

我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

4 醫保管理創新

在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻]

[1] 周敏.加強醫保管理提高服務效益[J].醫院管理雜志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加強醫保定點醫療機構管理的幾點思考[J].中國衛生資源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫院醫療保險環節管理服務與實踐[J].中國醫院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫院管理與醫療保險的關系與利益探討[J].中國醫院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊麗，孫樹學，孫文英.以流程管理為中心加強住院醫保費用管理[J].中國醫院，2011，15（8）：53-54.

醫保患者就醫管理制度范文第3篇

1 我國醫保管理工作的現狀及原因

1.1醫保信息記錄不清晰現如今,我國醫療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫療保險的內容也日益豐富起來,一般可分為農村合作醫療,商業醫療等多種醫保險種,患者不同的醫保險種可以重復使用,這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術報銷問題,會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問,使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。

1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底,醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點,造成了醫保管理機構零散不系統,沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫院的醫保管理人員工作不到位,不能和醫生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區,醫保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策,不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制,造成部分地區醫保政策的缺失。

1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位,導致患者出現醫療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫療費用,鉆醫保規定的空子,導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準,沒有健全的醫保管理體系,導致亂收費,亂住院等問題。

2 健全醫保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫院的醫保管理工作還不是很到位,醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系,監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度,更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下,政策實施不到位等問題,以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。

2.2建立完善機構,提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時,這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時,就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構,就能夠使醫保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理,制定相關制度,制約醫務人員的不合理行為,確保醫保限額可以按照規定進行發送,保證老百姓切實得到福利。

醫保患者就醫管理制度范文第4篇

關鍵詞：醫保；管理；現狀

1 概述

醫療保險制度是國家醫療衛生體制"三項改革"之一，是通過立法而強制實施的一項社會保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發展和穩定[1]。醫療保險管理涉及到醫療保險經辦機構、定點醫院及患者三方：患者則是要通過在定點醫院就醫得到滿意的醫療服務，同時充分享受到醫療保險服務。

1.1醫療保險體系 我國醫療保險主要是以政府為主導的醫療保險，目前我國主要有四大公共醫療保險：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助，再加上個人購買的商業醫療保險，共同組成我國的醫療保障體系[2]。

1.2醫療保險結算方式 醫療保險結算方式是指社會保險經辦機構支付屬于基本醫療保險范圍內的醫療服務實際發生費用的方式，即對醫療服務提供方的付費方式。目前通用的支付結算方式主要有按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付付費和按人頭付費五種[3]。

1.3醫療保險結算方式發展趨勢 其發展趨勢體現出由單一向復合、由后付向預付的發展趨勢，其宗旨就是控制醫療費用的過快增長，合理使用醫療保險基金，增強醫院和參保人員的費用節約意識。總額預付的支付方式促使醫院及其醫務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環節加大成本控制力度，實行單病種醫療費用最高限價，可以提高醫療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡醫療資源。

2 存在的問題

2.1醫保政策不統一 醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不統一造成醫保管理混亂。職工醫保、居民醫保、新農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不同、患者繳費額度不同、各地的經濟發展水平的差異，造成門檻費以及報銷比例的不同，這就給醫保的結算工作帶來許多的不便。

2.2社保機構醫保宣傳力度有待加強 社保機構的相關政策宣傳不到位，患者僅從醫生口頭宣講、患者之間了解、醫院醫保咨詢等方式得到醫保信息，而無詳細宣傳資料等。上述一些因素導致患者對醫保政策與知識理解存在偏差、對醫保政策知曉率低，理解有誤，對各項就醫、報銷流程不熟悉，在就醫服務不能達到患者的期望值時就容易產生不滿，這是導致醫患關系不和諧的一個重要因素。

2.3醫務人員對醫保工作依從性有待提高 醫院領導對醫保管理和認識只是處于醫保管理部門支付和拒付的醫療費用情況的重視，醫務人員既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的主體，又是直接控制醫療費用的載體，還要負責具體解釋、溝通、落實醫保政策。

2.4醫保拒付導致多方矛盾 由于醫保拒付可能導致醫療機構與物價部門、與患者、與醫保監督管理部門等多方矛盾，醫院在實施相關新技術項目時，不得不采取替代收費、參照其他項目收費、甚至自立項目或自定"套餐"收費，導致醫保機關核查時按照不合理收費而拒付；相關考核標準缺乏科學性，醫院很難達標；各種原因造成的醫療方不合理用藥、檢查、治療，醫療文書書寫缺陷，物價及醫保管理不足等導致的拒付；患方盲目就醫、指揮醫師、冒名就醫等行為導致的拒付。

3 應對策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關管理措施的制定、醫院組織制度是否健全直接關系醫保政策的落實。因此，醫院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫保管理順利有效的施行。首先地方相關部門需根據所在地區的特殊民俗風情和生活群體，制定相應的醫保管理法規政策，既要維護患者的合法權益，也要保證醫院的利益不受侵犯。其次醫院也要制定相應的規則，以服務患者為重，不得利用便利條件做有損醫院和患者利益的事情。

3.2完善醫保信息核查系統，引導規范就醫 醫院自身加強管理，通過優化服務流程、挖掘現有人員潛力、提升信息系統功能等途徑提升服務能力，盡可能為更多的患者提供服務；到門診病歷記錄認真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴格執行門診處方的管理規定，嚴格掌握住院標準，不符合醫保規定的患者不能按醫保收入院。醫保患者住院時，要求接診醫生、護士認真核實患者與醫保卡、身份證，并且填寫"參保患者身份核實單"留存于病歷中。

3.3各級管理部門與醫院加強合作、協調互動 加強同省、市醫保管理部門的溝通與合作醫院的醫保管理工作既要做到對內控制，同時也要做到對外開拓，爭取得到各級管理部門的政策指導、工作支持和理解完善結算方式，提高定額結算標準，滿足醫院新技術、新項目發展的需要；充分發揮醫院在醫保政策制定過程中的作用，提高醫保政策的合理性和科學性；完善醫保稽核標準、加強稽核隊伍建設、優化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫保質量管理體系 通過健全三級醫保質量管理組織體系、建立指標考核體系、完善多部門協調機制、規范醫保科管理等途徑，找到造成醫保拒付的主要原因及相對應的措施，然后，通過發揮醫保質量管理委員會、醫保科、臨床科室醫保質控小組三級組織體系以及指標考核體系的作用，不斷規范醫療行為和收費管理，逐步減少醫保拒付。抓好醫保服務協議的落實，嚴格執行醫保審核規范，每月對醫保拒付費用進行分析，達成共識。

3.5加強醫保部門審核、審計流程管理 加強醫保審核流程管理，如引進PDCA循環模型等，持續改進不斷學習，實現醫院醫保審核質量及效率的持續提高。如何平衡患者不斷增大的醫療需求和尚顯有限的醫療資源，如何在新時期實現醫療資源最大化，仍然將會是一個值得探討的問題。

參考文獻：

[1]王宇哲.中國醫科大學附屬第一醫院醫療保險管理體系構建研究[D].長春：吉林大學，2013.

醫保患者就醫管理制度范文第5篇

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。

為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。