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關鍵詞:三位一體 醫療保險基金 權責發生制 收付實現制 利弊分析
中圖分類號:F 842.6 文獻標識碼:A
一、醫療保險基金特征
醫療保險基金是基本醫療保險制度的物質基礎,其自身的運行規律除了具有專款專用、獨立核算管理等一般基金所具有的特征外,還具有如下一些特征,主要表現在廣泛性、強制性、專項性、社會性,以及確保收支平衡,筆者將對其進行分析。
(一)廣泛性與強制性
醫療保險基金具有一定廣泛性與強制性,其廣泛性主要表現在基金主要來源于參保企業或個人的繳費,并且還受到財政部門的支持,這一特點充分體現出公助與自助的相結合。
(二)支出具有專項性
醫療保險基金還具有專項性,所謂專項性實際上是指,醫療保險基金只能應用在勞動者醫療保險項目支出,不能用于其他,更不能用來彌補政府財政赤字。
(三)運行具有社會性
醫療保險本身屬于社會制度的一種,基金的籌集是在社會范圍內進行。目前我國醫療保險基金籌集范圍已經得到了一定擴大,因此具有一定社會性,與企業相比影響力更大。這主要是由于,醫療保險基金運行會受我國政治、經濟制度影響;另一方面,我國醫療保險基金在實際運行中會對社會國民收入分配和再分配、社會生產、消費以及國家財政產生重大影響。
(四)目的是保證收支平衡
醫療保險基金旨在保證收支平衡,從而確保勞動者基本需求,不為國家增加負擔,從而促進我國經濟發展,維護社會和諧。醫療保險基金收支平衡,又包含短期平衡,還包括長期平衡。醫療保險基金在實際運行中必須遵循“以收定支、收支相抵、略有結余”的原則,從而確保醫療保險基金的有效運行。
二、權責發生制與收付實現制概述
(一)權責發生制
權責發生制(Accrual Basis)也稱為應計制,凡是當期己經產生的收入和支出款項是否實際收付,均要確認為當期的收入和支出;但凡不歸于當期的收入和支出不管,即便在當期實際收支資金,也不確認為當期的收入和支出。很明顯,它強調權責的相互配比,要求一定會計期間內的收入和支出要能配比,適合政府把公共資源及其變動作為管理焦點。采用應計制的核算基礎,收入支出與資金實際收支二者的時間存在差異,由此產生了非資金的資產和負債,能更好地反映會計主體當期的資產負債信息和營運業績信息。權責發生制核算基礎的重點在于反映會計主體在一個期間內經濟資源的收益與耗費差額的財務信息。權責發生制中對政府會計人員的業務水平及能力要求較高,我國政府會計人員大多學歷低,掌握政府會計知識也少,因此其素質和能力也不高,引用權責發生制后的后續工作很繁重;我國政府部門及其他公共部門中的分級制度較復雜,開展管理與改革需要投入的資金多,其改革成本就高。
(二)收付實現制
雖然傳統的收付實現制(Cash Basis)的概念有不同的表述方式,但它們實質基本是一致的。收付實現制對經濟交易與事項進行確認和計量的依據是資金的實際收支時點。也就是說,所有當期實際收到的資金都確認為當期的收入,所有當期實際支出的資金都確認為當期的支出,而不管資金收入和支出的事項所發生的時間。同時,收付實現制也無需實現收入和支出的配比。收付實現制核算基礎提供的信息主要是關于會計主體在一定期間內資金的來源,側重于反映對資金的控制、利用及結余狀況,重點反映這一期間的資金余額的財務信息情況。如果政府管理的重點聚焦于對資金的變化控制上,那么收付實現制是正確的選擇。
三、醫療保險基金采用收付實現制的利弊分析
根據《社會保險基金會計制度》第四條的規定,醫療保險基金的會計核算采用收付實現制,會計記賬采用借貸記賬法。采用此方法的主要目的在于,如實反映醫療保險基金收入、支出情況,避免虛收、虛支問題的出現。從這些年的實施情況來看,基本上滿足了醫療保險基金管理的需要。但是,隨著社會的發展,改革的深入,醫療保險基金會計核算已不再是簡單的收支核算,對于醫療保險基金財務信息全面性、真實性、透明性的要求越來越高,各方面的信息使用者都希望獲得更加全面、真實的財務信息。由此,有必要對兩個核算基礎進行分析。首先:從總體進行利弊分析,詳情見表1。
(一)收入與支出配比方面
傳統的收付實現制只關注醫療保險基金主體資金流量的信息,不能反映收支配比信息,不能真實列式政府履行職責的資源消耗,對績效預算沒有太大作用,不利于分配公共受托資源。比如說居民在當年年末前繳納下個參保年度居民保險費,按現行核算方式財務上只能當年收入全部計入當年賬中,這就造成財務數據和居民醫保政策在時間上的不匹配。相比之下,權責發生制能夠明確區別收支的時間歸屬,突出在一定會計期間內進行收支配比,以突出政府、醫保管理機構及定點機構等各方的職責、促進全面的績效管理改革。
(二)負債披露方面
收付實現制下支出只包含當期已經實際對外支付的部分,而對相關的“隱性債務”(如本月應撥給定點機構的以往未結算款)是不確認的。如此處理會隱藏醫療保險基金財務風險,虛增基金資源,不利于評估醫療保險基金的持久性。而權責發生制對所有滿足負債要素定義的事項都進行核算,大大降低了隱性負債藏而不露的可能性,真正意義上增加了信息的透明度,有利于進行預算決策。
(三)反映受托責任的真實履行情況
收付實現制的實質是對醫療保險基金收支總量信息的比較,因這些信息缺乏連續性和可比性,從而使信息使用者無法準確獲取醫療保險基金使用、管理、控制方面的信息,更無法評價醫保管理部門的履行情況。而權責發生制對屬于醫療保險基金資產、負債、收入、支出進行了正確無誤的計量,并分攤配比。這樣能夠使財務信息的透明度大大提高,從而真實反映公共受托責任的完成情況。
通過以上分析可知,收付實現制的做賬依據明確,會計事項的記錄簡單客觀,可以很好地控制資金收支的合規性;而權責發生制則更加客觀、真實、準確地反映醫療保險基金信息,能為醫療保險基金管理提供良好的依據。因此醫療保險基金會計核算基礎改革是順應社會經濟發展、醫保改革深化的必然趨勢。
四、醫療保險基金收付實現制與權責發生制相結合的可行性
為促進醫療保險基金收付實現制與權責發生制結合于一體,就必須將收付實現制及權責發生制相聯系,共同發揮作用。在改革的初始階段,主要以收付實現制為中心,在一些領域可以引用權責發生制;隨著不斷深化改革,可以逐漸擴大權責發生制的使用范圍及深度,使權責發生制為中心、收付實現制為輔助。
相關人員須根據權責發生制或修改后的權責發生制進行財務核算,政府預算會計人員須根據收付實現制或修改后的收付實現制進行財務核算,從而確保醫療保險基金的有效運行。
最后,取“收付實現制與權責發生制相結合”的確認基礎能完整、準確地反映醫療保險基金現在和未來隱性債務信息,為規避基金風險、制定基金的長期可持續發展戰略提供決策依據。
五、結束語
加強對醫療保險基金會計確認基礎的研究,有利于完善我國醫療保險基金會計制度。本文對醫療保險基金中采用權責發生制與收付實現制的利弊進行深入研究,對我國醫療保險基金中收付實現制與權責發生制相結合的可行性進行分析,以期對醫療保險基金會計制度及財務制度改革有所幫助。
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第二條縣勞動*社會保障部門負責城鎮居民醫療保險暫行辦法的組織實施。所屬縣城鎮職工醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險的日常參保*業務經辦。
第三條凡我縣城鎮戶口居民,符合下列條件且未參加城鎮職工基本醫療保險,都應當參加城鎮居民醫療保險:
(一)全日制大中小學(含中專、職高)在校學生,學齡前兒童;
(二)未納入*縣城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。
第四條城鎮居民醫療保險個人繳費標準為每人每年200元,但下列人員按以下標準繳費:
(一)全日制大中小學在校學生每人每年繳費40元;
(二)18周歲以下非在校居民(含學齡前兒童)每人每年繳費80元;
(三)城鎮低保對象中的“三無”人員(無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或撫養人)免交參保費。對城鎮低保對象中的大病人員,每人每年繳費100元;
(四)未就業的殘疾人每人每年繳費100元。
第五條財政、民政、殘聯醫療保險補助標準
(一)財政補助標準除中央財政補助外為每人每年50元(其中省財政補助30元、縣財政補助20元);
(二)城鎮低保對象中的“三無”人員,每人每年由縣民政局在財政安排的城鄉醫療大病救助資金中補助200元;低保對象中的大病人員,每人每年由民政部門從醫療救助資金中補助100元;
(三)未就業的殘疾人(不含在校生、18周歲以下兒童)每人每年由殘聯從征收的殘疾人就業保障金中補助100元;
(四)縣規劃區內城鎮居民,民政、殘聯補助部分分別由縣民政*縣殘聯負責。
第六條城鎮居民醫療保險實行按年度登記*繳費,每年4月1日至6月30日為社區居委會集中辦理參保登記*費用繳納時間(全日制大中小學生新學年開學后一個月內、新生兒童出生后3個月內),在此時間內一次性繳費,從繳費的次月開始享受醫療保險待遇。未在規定時間內繳費的,則須從繳費之日起6個月后方可享受醫療保險待遇。此后,每年應于6月底前一次性繳納,否則仍按推遲6個月享受醫療保險待遇的規定執行。
第七條(一)符合參保條件的在校學生*戶口在學校的城鎮居民,由所在學校統一辦理參保手續,并負責個人參保費用的代收代繳。
(二)符合參保條件的城鎮居民,以戶為單位,由所在社區居委會統一組織辦理參保手續,并負責個人參保費用的代收代繳。
(三)因拆遷、城鎮改造、隨子女居住等原因導致參保工作不能落實的,一律依照原戶口管轄區域劃分納入社區管理。
(四)學校*社居委應確定專人(或兼職),將參保人員的相關資料集中報至縣醫保中心辦理參保手續。
(五)學校*社區居委會經辦職責:1、負責向符合參加城鎮居民醫療保險人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保;2、對參保人員進行資料初審、匯總,編制紙制*電子表格;3、到民政、殘聯辦理相關人員費用補助審批手續;4、負責打印醫保證并粘貼照片、發放醫保證*醫保IC卡;5、負責參保人醫療費用報銷工作;6、及時辦理人員變更等手續。
第八條城鎮居民醫療保險參保程序為:城鎮居民以戶為單位,到社區居委會填寫參保申請表、交3張1寸證件照、繳納參保費用,在校學生由所在學校統一組織參保,統一填寫參保申請表;社區居委會、學校等代辦機構開具繳費發票、匯總、報送相關報表*電子表格;社區居委會同時負責辦理民政、殘聯醫療保險補助對象審批手續,報送縣醫保中心復核后至指定銀行繳費,憑繳費單原件*復印件到縣醫保中心辦理參保手續。
參保登記主要包括:人員姓名、性別、出生年月、身份證號碼、戶口性質、戶口所在社區居委會名稱、繳費標準類別等基本信息與數據。對符合民政、殘聯補助條件的,須詳細注明基本情況并經民政、殘聯部門核定簽章后方可登記參保。
超過規定時間(6月30日)參保繳費的,各代辦機構應于每月20日前登記參保繳費人員的基本信息,用書面*電子兩種形式分類造冊,并附各類參保人員匯總表,統一報送至縣醫保中心,6個月后享受醫保待遇。
第九條縣醫保中心對各經辦機構報送的參保人員名冊等相關資料,經審核無誤后,將參保人員基本信息錄入計算機管理系統,建立繳費記錄,并做好社會保險費收入的合計核算*基金管理工作。
第十條城鎮居民醫療保險資金由學校、社區居委會負責代繳代收。學校*社區居委會代收城鎮居民醫療保險費時應出具地稅統一票據,到縣醫保中心開具繳費通知后將代收的個人參保費用,于每月25日前繳至縣地稅部門。縣財政開設城鎮居民醫療保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用。由縣財政、民政、殘聯承擔的城鎮居民醫療保險補助資金,直接繳至縣財政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫保中心,超過規定時間(6月30日)參保繳費的,各代辦機構也應按上述程序辦理繳費手續。
第十一條城鎮居民醫療保險參保繳費后不予退保,戶口轉移至縣外人員,從轉出之日起不再享受醫療保險相關待遇。
第十二條城鎮居民醫療保險的有關醫療管理制度*定點范圍與城鎮職工基本醫療保險相一致。
第十三條城鎮居民醫療保險資金年度最高支付限額為80000元(其中慢性病每人每年最高支付8000元),每年支付周期為參保起止日期。
第十四條參保人員探親、旅游等在外地突發急病,確需住院治療的,應選擇當地定點醫療機構就醫,并于入院后3日內向所屬醫療保險經辦機構申報辦理異地住院相關登記手續(電話申報也可),不按時申報一切費用均為自理。
第十五條異地住院發生的費用出院后由社區或學校將參保人員或人攜帶醫保證、IC卡、醫療機構的住院正式發票、費用清單、出院小結、轉院申請審批表等有關資料到醫療保險經辦機構辦理審核報銷手續。
第十六條急診搶救門診留觀24小時內死亡所發生的門診費用,視同一次住院所發生的醫療費用,按醫療保險政策規定予以報銷。
第十七條凡參保人員未按細則規定執行所發生的醫療費用,醫保基金一律不予支付。
第十八條依照《暫行辦法》的參保人員在連續交費5年以上,且符合下列條件在原報銷比例基礎上可享受提高報銷比例待遇。具體為:
(一)連續交費5年以上,且5年內未發生醫療費用報銷,5年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加5%;
(二)連續交納10年以上,且10年內未發生醫療費用報銷,10年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加10%,但最高支付比例不得超過95%;
(三)連續交費15年以上,年齡達70周歲的,從71周歲開始,個人免交醫保費用,享受待遇不變。
第十九條參保人員在三級以上醫療機構確診為1、冠心病;2、高血壓病(Ⅱ級以上);3、糖尿病;4、結核病;5、肝硬化;6、慢性腎功能不全;7、癌癥晚期;8、腦中風后遺癥;9、精神病;10、帕金森氏綜合癥;11、系統性紅斑狼瘡;12、甲狀腺功能亢進;13、慢性前列腺炎;14、肺心病;15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員,持病歷(或出院小結)、相關檢查報告*疾病診斷證明到縣醫保中心領取醫保慢性病申請表,經復檢審查合格后發給慢性病證,享受醫保慢性病待遇。
第二十條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故,其門、急診就醫發生的醫療費用超過50元以上的在本次事故終結后7日內,以學校為單位,集中攜帶醫保專用病歷、相關檢查報告單、醫保專用電腦發票*本人醫保證到縣醫保中心辦理報銷手續,屬于治療范圍的,其報銷標準為超過50元(不含50元)以上部分由醫保基金支付90%,學生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。
第二十一條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故,直接導致傷殘經市勞動能力鑒定委員會鑒定,傷殘等級符合國家部頒標準10—1級,基金一次性相應支付500元至12000元,具體標準見下表:
第二十二條大中小學校在校學生發生無責任人意外傷害事故直接導致死亡的,基金一次性支付12000元。
第二十三條凡因下列情形之一者,使參保人身亡、傷殘*治療的,醫保基金不予報銷:
1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;
2、參保人因斗毆、酗酒、自殘*自殺所致;
3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術等導致醫療事故所致;
4、參保人因精神錯亂或失常所致;
5、參保人因疾病身故所致;
6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具所致;
7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險、武術、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動所致;
關鍵詞:醫保;異地報銷;難點;對策
中圖分類號:C913.4 文獻標識碼:A文章編號:1003-949X(2007)-06-0037-01
全國城鎮職工醫療保險作為一種社會保障制度,到2006年底范圍已經惠及近2億人,但由于工資水平、報銷方案的差異,醫保幾乎全部以市、縣為統籌單位。參保人在異地看病時,要先自付醫療費,再帶著憑證到參保地的社保部門報銷,這給異地醫療帶來極大的不便。醫保異地報銷難的問題困繞著因各種原因在異地就醫者,尤其是異地務工的流動人口和異地居住的老人。有一部分人提出醫保是國家規定的一項保障措施,應該像銀行卡那樣可以在全國通存通兌,建議醫保全國聯網,異地醫保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內實現醫保全國聯網是相當困難的。
其一,各地政策不統一。醫保基金是各自獨立運行的,根據當地醫療水平籌資,所以各地基金的差距非常大。由于各地收入、消費水平不一樣,目前全國醫保統籌還是以市(縣)為單位,各省乃至省內不同市縣,對門診或住院報銷比例、藥品目錄、封頂線等規定都不一樣。目前,還沒有很好的辦法轉移醫保關系。1998年頒布的有關文件只做了原則性規定,各地的實施細則是根據當地經濟水平制定的,導致政策千差萬別。此種背景下,各地互相承認很難。
其二,異地的醫療機構不受參保地政府管理,難免發生一些不規范行為。異地的社保部門不可能去研究每個地方的醫保標準,替他們審核,這不僅要費大量精力,也容易導致理解偏差,不被當地認可。
其三,各地軟件平臺不一致。醫改啟動初期,國家對開發醫療保險信息系統、制發醫保卡沒有統一規范,各地都按本地實際建立信息系統。醫保卡有的單獨制作,有的和銀行共用,因而相互不能有效銜接。
由于全國各地經濟社會發展不平衡給實現異地結算制度帶來一定的困難,使經濟欠發達地區的人到經濟發達地區就醫時享受不到與當地人同樣的待遇。
因此,目前異地醫保報銷難問題應從近期解決方法和遠期解決方法兩方面入手進行解決。
一、近期解決方法
1、建立全國統一的醫療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致。制定全國各地一、二、三級醫保定點醫院統一的最低起付標準、門診或住院報銷比例、封頂線等。
2、建立“醫保異地報銷網”,簡化報銷程序,成立合作平臺,由國家醫保管理部門統一管理。全國各地醫保定點醫院均可將外地醫保患者就醫的詳細情況上傳至該網站,其原醫保單位便可清楚了解情況,將其一一審核后上傳至報銷網,并將報銷金額通過銀行轉帳至就醫醫院,從而實現異地醫保就地報銷,解決了患者兩地奔波的苦惱。
3、堅持“低標準,廣覆蓋,可轉移”的原則,制定靈活的參保繳費標準。對于具有較為穩定職業的與用人單位簽訂了較長期限勞動合同的人員,按所在地職工繳費標準參保,享受所在地城鎮職工基本醫療保險待遇;對于流動性較大的人員,社保部門可根據其具體的勞動合同關系建立大病統籌基金,由用人單位或個人直接繳納基本醫療保險費,不建立個人帳戶,只建立統籌基金和大額醫療費用補助資金,不計繳費年限,繳費當期享受相關待遇,與用人單位脫離勞動關系或停止繳納醫療保險費后就停止享受醫療保險待遇。
一、參保對象
停產一年以上的國有關閉破產和困難企業在職職工及未參加醫療保險的國有、集體關閉破產和困難企業退休人員。
二、繳費標準
(一)國有關閉破產和困難企業在職職工
繳費標準以營口上午在崗職工平均工資為繳費基數,按6.5%繳納,個人不繳費,不繳納大額補充醫療保險費。
(二)國有關閉破產和困難企業退休人員
按照“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,采取“逐年核定基數、按年繳費”的方式運作。繳費標準為府按實有人數并逐年按營口上年在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費,個人不繳費。
(三)集體關閉破產和困難企業退休人員
按照“權利與義務相對等、繳費與待遇相掛鉤”的原則,實行“個人一次性繳費,府逐年給予配額補助繳費,直至醫保關系終結”的方式參保。具體標準是:個人一次性繳納基本醫療保險費3000元(供銷聯社集體所有制退休人員個人一次性繳納1500元),府按實有人數逐年按上一年度營口在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費。
上述退休人員參加基本醫療保險的同時,須參加大額補充醫療保險,繳費標準為當年大額保費標準。繳費額由個人和府補助各承擔50%,個人繳費部分從門診購藥限額補貼中由醫保經辦機構代為扣繳。
三、醫保待遇
(一)國有企業在職職工
醫療費統籌基金支付實行單建統籌方式,無個人帳戶,無門診購藥限額,無大額補充醫療保險,無門診慢性病待遇,基本醫療保險按單位職工參保享受待遇,退休后享受國有關閉破產和困難企業退休人員待遇。
(二)國有和集體企業退休人員
基于上述退休人員參保后無資金積累和患病率較高的現狀,按照“既與基本醫療保險接軌,又有所區別,獨立核算”的原則,其統籌基金支付不實行過渡期,基本醫療保險和大額補充醫療保險均按統帳結合人員最高支付限額的80%支付。
上述退休人員享受城鎮職工特殊病門診和門診慢性病待遇,不建立個人賬戶,實行門診購藥限額補貼,用于門診購藥和繳納大額保險費。如大額保險費府補助部分不能及時到位,通過從統籌基金中每人劃撥50元增加門診購藥限額補貼解決。就醫按城鎮職工基本醫療保險規定辦理。
四、管理方式
上述人員參保后,由醫保經辦機構統一管理。全部參保人員均發放《醫療保險證》和IC卡,持卡就醫。每年末核定人數,調整保費基數,次年一月由財部門按實有人數及時撥付保費補助資金。實行獨立核算,封閉運行,結余轉下年,當年不足部分由府和醫保統籌基金各補貼50%。
勞動保障部門和醫保經辦機構要加強對上述參保人員及“雙定單位”的管理,最大限度遏制醫療費無序增長,力爭收支平衡或把缺口壓到最低限度。
五、保費籌集
(一)國有企業在職職工繳納醫療保險費,如企業不能按規定繳費的,實行府補貼或財掛賬。
(二)國有和集體困難企業無資產的,由府全部補貼;有資產的,由單位采取資產抵押、變現等形式籌集保費,不足部分由府給予補貼。資產抵押以資產最終變現數額為準。
(三)無繳費能力企業性質及人員認定,由勞動保障、財和企業主管等部門審核,報府審定。
關鍵詞:大病保險;整體性治理;異地結算;可行性
在中國經濟高速發展的今天,仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年8月,國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月,國務院辦公廳又了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》,提出了要穩定資金來源、提高統籌層次、擴大覆蓋范圍,并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。
一、大病保險異地結算的經濟可行性
(一)經濟發展水平提高
隨著經濟發展水平的提高,國家對醫療衛生方面的投入不斷增加,為大病保險更高層次的發展提供了資金支持。2015年國家統計數據顯示,2014年國內生產總值達636138.7億元、人均國內生產總值達46629元、衛生總費用達35312.4億元,其中2001~2014年衛生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到,2011~2014年我國衛生總費用不斷增長,衛生費用占GDP比重也不斷增加,為大病保險的異地結算提供了更穩定的資金來源。2014年,杭州市全市生產總值達9206.16億元、人均生產總值129448元,全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經濟的發展成為杭州實現大病保險異地結算的基礎和保障。
(二)醫保基金和大病保險基金保障
隨著大病保險制度的不斷發展和完善,各省市逐步建立起公平普惠、城鄉統籌的社會醫療保險制度,完善了“基本醫療保險+大病保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系。其中統籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源,各省市相應建立了統籌基金和大病保險基金賬戶,并進行專項管理。杭州市基本醫療保障基金包括統籌基金、重大疾病醫療補助資金、醫療困難救助資金和個人賬戶基金。其中,統籌基金包括職工醫保、大學生醫保、少兒醫保和其他城鄉居民醫保統籌基金;重大疾病醫療補助資金包括城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金和職工醫保。醫保基金的來源包括個人和單位的繳納,基金的存款利息,政府補貼,法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫保基金和大病保險基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩定的資金保障。
(三)個人賬戶基金可按規定轉移、清算
2013年杭州市人民政府辦公廳根據國家和浙江省有關醫療保障經管辦的管理要求,了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》,通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫療保險經辦機構進行統一建立和管理,每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時,根據繳費、劃賬基數、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫療保險或跨年度續保的人員,其個人賬戶當年資金在辦理參(續)保手續的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分,年度結轉后可以轉為歷年資金。個人賬戶的當年資金除了用于支付醫保開支范圍內的普通門診(含急診)醫療費,還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時,按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次,產生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可按規定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統籌地的流動而轉移,只要按照規定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續手續即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈,實現大病保險異地結算資金的有序轉移接續。
(四)建立基本醫療保險調劑金
2010年8月31日,杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》,并依此建立了基本醫療保險市級風險調劑金。《通知》規定當醫保基金當年產生赤字時,不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立,為大病保險異地結算提供了兜底資金。
二、大病保險異地結算的社會可行性
(一)居民對大病保險的參與度提高
2015年,杭州市參加基本醫療保險的居民人數為870.71萬,比2014年增加30.5萬。從表2可以看出,2015年杭州市醫療保健支出有所增長,其中城鎮居民醫療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅,說明城鎮居民在醫療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫療保險和大病保險的參與度提高,一方面給基本醫療保險增加收入,另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。
(二)大病保險異地結算的社會認同度提高
人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月,全國大病保險已經覆蓋城鄉居民9.2億人,加上基本醫保經辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大,對醫療服務質量和醫療保障水平要求越來預高,對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區的大病保險異地結算推廣都是自下而上的,其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高,能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。
三、大病保險異地結算的制度可行性
大病保險制度在本質上屬于基本醫保的拓展和延伸,具有準公共物品的性質。而且,大病保險政策作為一項具體的醫保措施,在大病保險制度的確立與發展過程中,政府始終占據著主導地位。因此,作為大病保險異地結算的治理主體,政府必須做好制度規劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位,才能保證大病保險異地結算的落實。
(一)大病保險制度日益完善
目前,我國的城鄉居民大病保險制度已經基本確立。自2012年《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》至今,我國的大病保險制度已經逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。
(二)大病保險基金制度日益完善
大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障,完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金,實行收支兩條線和財政專戶管理,單獨建賬,專款專用。大病保險的年籌資標準為每人15元,其中基本醫保基金承擔10.5元,個人承擔4.5元。區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶,應由單位和個人繳納的大病保險費,由各區醫保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現市級統籌前,在大病保險基金產生赤字時,除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶,按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外,其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定,由市、區兩級財政各承擔50%。
(三)大病保險運行機制優化
我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業保險機構承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業保險機構通過保險合同形式承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的運行方式,能夠更好的發揮保險機構專業優勢、間接地提高大病保險的統籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫療保障體系。但是,在管理過程中,商業保險承辦機構的服務專業化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此,政府無論是在招標過程中還是商業保險承辦機構提供服務的過程中,都要嚴格把關和監控,避免投機行為導致的社會風險。
四、大病保險異地結算的技術可行性
(一)信息化時代,大數據共享
信息共享是實現大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現跨地區、跨機構的信息交換,有助于實現全國范圍內的標準統一和信息共享。信息共享能夠拓展醫保卡的功能和使用范圍,即在全國范圍內使用統一的醫保卡(社會保障卡)。一方面能夠強化醫保卡賬戶管理功能和個人身份證明,另一方面也能盡快完善醫保卡的電子病歷功能,提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外,在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上,統一信息標準和規范技術要求,確保相關信息系統尤其是醫院信息系統和醫保信息管理系統能夠無縫對接,能夠加強醫保信息的可傳遞性。但是,應當注意維護信息系統的穩定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大,其面臨的風險也就越大,必須重點預防信息泄漏或系統癱瘓可能造成的嚴重后果。
(二)互聯網+醫療
互聯網+醫療不僅是醫療方式的創新,也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題,而互聯網的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫療”便民服務應用就是互聯網+醫療的典型例子。智慧醫療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎,更能夠實現掌上就醫的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡(或者健康卡)之后即可使用;無卡的用戶可以在任何一家市屬醫院辦理健康卡并注冊綁定,或者通過身份證號碼、手機號碼注冊。互聯網+醫療的發展能夠擴大就醫范圍、提高就醫管理效率、簡化報銷程序等,有利于提高大病保險異地結算的操作性。
作者:張雪珍 吳應珍 單位:甘肅農業大學
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