醫保基金管理存在的問題
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醫?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第1篇
關鍵詞：銀企對賬；外包管理；風險管控
中圖分類號：F830 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）15-0138-02
一、股份制商業銀行對賬外包管理的主要做法及特點
銀企對賬外包是指在商業銀行與客戶定期進行賬務核對、調平雙方賬戶的對賬工作中，將原由銀行負責的對賬單寄送和回收等業務活動委托給專業票遞機構的管理模式。本文調查發現，本省轄區各股份制商業銀行銀企對賬外包管理呈現以下突出特征：一是同城客戶對賬采用外包模式。對于同城客戶對賬單的寄收，各股份制商業銀行做法基本一致，均采取外包的方式進行。二是異地客戶對賬外包占比相對較少。對于異地客戶對賬，山東省各股份制銀行對賬單發送和回收均實行外包的占比60%，如興業、浦發、華夏等銀行；發送外包和自主回收對賬單的占比30%，如招商、光大、浙商等銀行；發送和回收均自主完成的占比10%，如渤海銀行。三是銀企對賬單多由票遞機構印制。轄內股份制銀行中自行印制對賬單的機構僅占20%，如光大、渤海等銀行；將對賬數據提供給票遞機構由其印制對賬單的占80%，如中信、民生、深發等銀行。四是部分機構對賬數據未做加密處理。將對賬數據提供給票遞機構印制對賬單的股份制銀行中，75%的機構對數據進行了加密處理，另有25%的銀行未對對賬數據進行加密處理。
1.重點業務環節風險管控松懈。部分銀行為減輕對賬工作量而過度依賴對賬外包模式，個別銀行甚至簡單地采取對賬全外包模式，將需上門對賬的重點賬戶對賬業務全部委托給票遞機構，導致銀行自主風險防控措施明顯弱化。如個別銀行不僅將對賬單票遞外包，還將對賬單回執的收集整理、企業印章核驗、核對對賬結果及統計對賬率等業務外包，銀行僅負責從系統中提取賬戶數據發送給票遞機構，以及對賬單的歸檔等工作，將發揮防控風險關鍵作用的對賬環節交由票遞機構負責，雖減少了銀行對賬工作量，但潛藏著客戶信息泄露、賬戶信息作假等風險隱患，失去了風險把控主動權。
2.對賬外包協議設計問題多。一是相關指標約定未能達到對賬管理制度要求。由于部分票遞機構對賬服務能力有限，個別銀行在簽訂對賬外包服務協議時放寬對票遞機構派送或回收對賬單期限、重點賬戶對賬單回收率等指標的硬性要求，甚至低于內部制度規定。如某銀行總行制度規定重點賬戶對賬率應達100%，而該分行與票遞機構協議約定的回收率僅為95%；某銀行總行制度規定對賬單回收期限為發送后20日，而該分行與票遞機構協議約定的回收期限為發送后30日。二是重要對賬環節約定不明確。部分協議對票遞機構的工作流程、服務標準、責任義務、外包爭端的解決機制等環節未作明確規定；部分外包協議對票遞機構首次派送或回收對賬單失敗后，是否進行二次投遞及相關時限均未作明確要求，影響對賬質效。三是對票遞機構協議執行效果條款約定不明確。如部分對賬協議未對票遞公司對賬單郵寄和回函數量及詳細清單、季度報告等服務的期限作明確要求。四是對外包業務審計和檢查條款約定不明確。山東省股份制銀行中有3家行未約定銀行對外包業務進行審計和檢查條款，有5家行未要求票遞機構做出配合銀行接受監管部門檢查等承諾，使對賬外包業務風險管控脫離銀行和監管部門的掌控范圍。
3.客戶對賬信息保密措施不嚴。一是銀行保密意識有待提高。個別銀行發送對賬數據包前未對數據采取有效的加密措施，直接通過互聯網或人工交接存儲介質等方式傳送對賬數據包。二是保密制度約束不足。個別銀行對賬外包服務協議中保密條款流于形式，關鍵條款如客戶信息的泄密責任及相關責任追究規定不明確，客戶信息一旦發生泄露，相關法律風險較高。三是票遞流轉環節泄密風險高。個別票遞分公司不具備打印和封裝對賬單的能力，需將對賬單數據包發送至總公司，由總公司統一印制封裝后發回分公司進行票遞，增加了數據包在總分公司間兩個傳遞環節，延長了票遞時間，增加了數據泄密的風險。
4.票遞服務有待規范提高。目前，票遞機構主要是地方郵政企業和少數專業票遞公司，專業化服務水平良莠不齊，缺乏有效市場競爭和統一監管，票遞服務水平難以有效提升。一是地方郵政企業票遞人員配備不足，票遞時效存在延遲現象。二是專業票遞公司工作流程不夠規范，內部管理相對薄弱，服務能力有待提升。三是票遞服務市場有待規范，目前票遞公司對賬業務準入缺乏統一標準，票遞公司對賬業務開展缺乏有效監管，甚至個別票遞公司是否具備對賬服務資質存有爭議，潛藏法律風險。
5.銀行內部協作機制不完善。銀企對賬工作涉及會計、法律合規、公司業務等多個部門，應由各部門協作配合完成。但目前部分銀行的內部相關部門協作意識淡薄，甚至片面認為銀企對賬完全是會計部門的職責。如有的銀行法律合規部門僅負責對賬服務協議文本形式上的審查，而對于協議中隱含的合規風險未能按照總行對賬管理制度要求進行嚴格審核把關。有的銀行在對賬單寄送失敗情況下，公司業務部門未及時采取上門查訪、電話核實等后續跟進措施，與會計部門聯合查證客戶信息的協作機制不暢通，造成對賬效率低下。
6.對賬業務交接審查不規范。部分銀行未能按照對賬管理規定，建立與票遞機構寄送或回收對賬單等資料的交接登記制度，造成對賬單寄送或回收的清單記錄缺失或不完整，銀行對賬率統計缺乏依據。部分票遞機構工作人員以個人簽字代替業務印章簽收或交付對賬單收發，相關責任難以界定。另外，部分銀行對賬外包業務審計檢查缺位，對對賬外包業務中法律、合規等潛在風險認識不足，缺乏對賬外包業務的內部審計和業務檢查。如2011年轄內11家股份制銀行中，有6家行未開展過對賬外包業務審計，5家行未開展過對賬外包業務內部檢查，4家行未開展過對賬外包業務盡職調查。
三、對策建議
1.審慎把握對賬外包模式，合理界定服務范圍。督促商業銀行正確認識和評估對賬管理現狀，在風險管理水平允許的前提下，選擇具有合格資質的票遞機構委托對賬外包工作。嚴格按照監管部門和上級行相關要求，落實上門對賬制度，將對賬外包工作范圍嚴格限定于對賬單的寄送和回收等票遞服務范圍內，不得由票遞機構負責或參與對賬單回執的后續整理、核驗及統計等風險防控重要環節，牢牢把握風險防控主動權。
2.完善對賬外包服務協議，加強考核約束評價。督促商業銀行嚴格按照《銀行業金融機構外包風險管理指引》等監管要求及總行對賬管理制度，制訂完善銀企對賬外包服務協議，明確對賬外包相關指標、重要環節以及審計檢查等條款。加強對賬外包服務履約考核，嚴格對賬率統計口徑，通過準確計算對賬率及時監測賬戶風險，建立票遞機構的履約后評價機制，按季評價并將評價結果作為合同到期后續簽的重要參考，保障對賬服務協議履行到位。
醫?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第2篇
醫?；鸸芾硇誓壳吧袩o確切定義。有研究者將醫?；鸸芾硇识x為管理機構的“交易相關費用”與醫?；鹬Ц犊傤~之比，并以此討論醫保各類管理活動是否值得花費這樣的成本，如評估發現支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發現，2000-2007年OECD國家社會醫療保險和商業健康保險基金管理費用占保險醫療總支出的比例分別為4.2%和12.7%,商業健康保險基金管理成本接近社會保險的3倍。從而引伸出經濟發展水平和管理成本之間的關系問題。醫保基金管理效率評估在某些情況下會產生歧義，如增加支付總量或擴大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務購買方面，病種付費或DRGs盡管可以激勵醫療服務提供者提供合理醫療服務，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫?；鸸芾硇试u估的實用性，避免管理效率指標缺陷，需進一步展開對特定管理行為的效率評估。這類評估聚焦于一個或數個管理活動在控制非理或醫療浪費中的作用，形成醫?；鸸芾砜冃У募毣u估。部分發達國家十分重視醫?；鸸芾硇试u估，如德國、瑞典，基金監管部門對管理效率評估的優先程度甚至超過了審計。比利時還建立了獨立的管理效率評估機構，對未實行支付總額封頂的醫?；饘嵤┕芾硇试u估。
我國醫?；鹂冃гu估展望
我國實行以社會保險為主體的多層次醫療保險制度，基本醫保在制度上又劃分為職工醫保、居民醫保和新農合三個部分。因此，我國醫?；鸸芾砜冃гu估具有獨特的背景和功能需求。
1管理績效評估的背景與作用
從國外經驗看，在不同的醫療保障模式和管理體制背景下，醫?；鸸芾砜冃гu估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫?；鸸芾砜冃гu估面臨以下幾個特殊問題：一是雖已明確基本醫保的制度框架，但制度和管理并未統一，城鄉醫保的整合程度較低。二是實行以縣級統籌為基礎的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫保信息系統缺乏統一性，標準化管理仍未達成。三是多層次醫保體系的界定及其監管尚未明確，其實質性運行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫保基金管理績效評估的難點，又是推動績效評估的強勁動力。醫?；鸸芾砜冃гu估旨在建立可以相互比較的客觀指標體系，為選擇有效的管理機制提供依據。在我國醫保體系尚未成熟的情況下，能夠發揮以下兩項特殊作用：一是為合理確定醫保體系布局提供決策支持。在城鄉醫保體系整合和多層次醫保制度建設中，為管理機制選擇提供決策支持。二是為規范和優化基金管理提供線索和評判標準。在管理機構設置復雜、管理方式差異較大的情況下，為優化管理流程、提高基金管理標準化水平提供依據。
2管理績效評估的方法選擇
根據我國醫?；鸸芾砜冃гu估的特點和作用，結合國外醫保基金管理效率評估的發展趨勢，選擇關鍵績效指標（KeyPerformanceIndicator，KPI）作為評估工具，既有利于管理績效的宏觀評價，又可以促進微觀管理優化，是較為合理的選擇。按照建立關鍵績效指標的方法，根據醫?；鸬谋Ｕ夏繕?，將基金管理分解為若干個關鍵因素，形成績效評估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時判斷基金運行過程中的問題，發現有效率的管理措施，引導管理者積極采取提高績效水平的改進措施。我國醫保基金績效評估的關鍵因素布局，可以在參考國外評估經驗的基礎上，結合我國醫療保險管理體系實際，兼顧商業健康保險的評估需求確定，使之既具有基本醫保各險種及商業保險間的通用性，又方便拆分，對相對具體的管理行為進行分析評估，體現差異性。因此在關鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務購買三個主要部分，各部分設計相應的KPI指標，并建立KPI評估所需的基礎數據庫，包括管理機構內部管理成本核算系統。
夯實醫?；鸸芾砜冃гu估體系的基礎
關鍵績效指標評價的總體思路是醫保基金績效評估不僅涉及不同醫保險種之間的績效比較，而且還關聯到不同管理機構之間的橫向績效比較，將對醫保事業的長期發展形成深刻影響，因此，對醫?；鸸芾砜冃гu估的基礎工作不可輕視。
1明確績效評估的組織構架
目前，我國缺乏管理績效評估的基礎性研究，也沒有可資借鑒的實踐。從國外的實踐經驗和理論研究看，醫?；鸸芾砜冃гu估有兩個途徑，一是醫?；饘徲?。這種評估方式是通過審計來發現基金管理方面存在的問題，提出改進醫?；鸸芾淼慕ㄗh，提高管理水平。二是醫?；鸸芾砜冃гu估。這是采用量化指標進行管理績效評估，方法更加系統、科學。無論采用何種醫保基金管理評估方式，一般均由相對獨立的機構組織進行。因此，有必要明確醫療保險績效評估的組織構架，統籌謀劃包括醫保基金管理績效在內的績效評估工作，做好醫保體系績效評估的“頂層設計”。醫?？冃гu估研究應該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內進行深入討論，確保評價體系的合理性和科學性。
2建立績效評估核心數據表
從我國醫保信息系統發展現狀看，盡管金保工程在規范數據庫方面取得了進展，但數據整體質量不樂觀，有必要建立符合評估要求的核心數據表，以實現醫?；鹂冃гu估的客觀性和可比較性。建立核心數據表的重點在于：一是梳理數據需求。醫?；鸸芾砜冃гu估所需數據并未限于醫保的業務數據和財務數據，還需要管理成本分類統計、經濟社會發展和關鍵健康數據等，需要適當擴大數據采集；而現有數據的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫療費用分類信息等。二是標化數據采集。我國基本醫保信息系統呈現多樣化的特點，不同險種、不同地區，數據標準各不相同。金保工程采用數據轉換方式進行規范，因此，基于醫?；鸸芾砜冃гu估需求，對數據表的每個數據項進行確切定義，提高數據一致性成為評估的基礎性工程。三是規范外部數據。國外醫保基金管理評估實踐中，形成了規范的常態化外部數據采集機制，我國應根據醫?；鸸芾砜冃гu估的需求，事先規范外部數據量化采集，如建立制式調查表、規范化問卷表等，確保數據客觀可信。
3形成績效評估監管機制
醫保基金管理存在的問題范文第3篇
1.1醫療保險。作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經濟財產損失的一種保險。參保人在因疾病、負傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫療服務和物質幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫療保險也是由合同的方式預先向參保人收取一定的醫療保險費用，從而建立醫?；?，當參保人因患病并在醫療機構就診后產生了醫療費用之時，醫療保險機構在核實情況之后，便能給以參保人一定的經濟補償。醫療保險作為現今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉移與風險轉移。這就是指，將個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。1.2醫療保險基金。醫療保險基金作為參保人參與醫療保障的經濟基礎，是以法定或是約定的方式，由社保經辦機構向參保單位以及個人征集的醫療保險費用。在醫療保險的關系之中，社保經辦機構與參保人作為醫療保險的雙方，參保人在想社保經辦機構履行了交納一定醫療保險費用的義務之后，便有權利享受相應的醫療保險待遇。醫療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫療保險費用所組成的，由社保經辦機構一并組織管理，同時在執行醫療費用的賠付時，也由社保經辦機構依照醫療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫療保險規定范圍內的醫療費用。隨著社會改革的不斷進步和深入，財務管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫療保險自身的特殊性，在對醫療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環節都非常不利。
2.我國醫保基金中存在的問題
根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統籌”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法。對于那些非常容易產生高額醫療費用的參保人員來說，醫療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現。但是仔細分析并觀察我國的醫療保險制度以及醫保基金的管理現狀，可以看出我國的醫療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫?；鹕侠U不及時；醫保基金遭到挪用和擠占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業人員的醫療補助金的發當未按照規范發放；在醫保基金中列支出應當由個人所承擔的醫療費用。
3.完善醫療保險基金管理方式的措施
3.1加強對醫療保險的立法。對醫療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫保基金的運營效率提高。新的法律應當對醫保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確的規范，同時對于醫療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規定。3.2整合醫保資源，合理使用醫?；?。所有的社會保險基金都會受到大數定律的影響：基金運作的穩定性與社會保險基金的規模呈正比。所以在進行醫療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫療保險資源進行整合，將我國的醫療保健基金進行統一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮與農村的醫療保險基金進行整合，統一全民醫療保險基金。在整合過程中，應當注意兩點。一要對以往不合理的醫保資金結算的時間進行調整。二要確保醫院不會做出醫療保險基金的不合理的支出。3.3加強對醫保基金管理的監督。3.3.1提高醫療保險經辦隊伍的素質。醫保經辦人員除了應當擁有高度的事業心和責任感之外，還應對醫保管理人員的醫療專業知識、醫保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現代醫療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。3.3.2開展社會監督。我國已經在6省開展了社會保險基金社會監督試點地區，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立行政監督與社會監督相結合的有效機制。政府應當對這一舉措進行適當的宣傳，讓更多的人參與到社保基金管理的監督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。
醫療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫療保險基金體制能夠實現自我制約的效果，同時在制度上還應當對醫療保健體制、醫療衛生體制、藥品流通體制進行改革，讓醫療保險基金能有一個較為良好的環境。
作者:李欣 閆海濱 單位:赤峰市醫院
參考文獻：
醫?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第4篇
關鍵詞：醫保基金 基金管理 應對措施
為確保醫保基金的安全運行，進一步推進醫保付費方式改革順利實施，遏制醫療費用不合理增長，醫保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監督管理。但在社會經濟的持續高速的發展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫?；疬\行中出現的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。
一、目前醫?；疬\行中存在的問題
目前，定點醫療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現掛床、昌名住院等違規行為，部分醫療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養現象；應該在本轄區能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫療需求，違規轉往北京、上海等地的三級醫院治療，從而增加了統籌基金的不必要支出。
定點醫療機構對一些有醫保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫療機構這樣做，認為醫保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫療事故的發生。
超出藥品目錄規定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。
定點醫療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現象也時有出現。并且，由于個別醫院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫保病人住院費用提高，甚至比非醫保病人更高。
定點醫療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。
定點零售藥店有以物代藥的現象，如違反協議規定出售日用品、化妝品、食品等。
二、應對措施
為保障醫保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節余原則，遏制近年來不合理醫療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶?；針對基金運行中的現狀和尚存的主要問題，醫保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。
（一）加強政策宣傳
對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規行為的發生。
（二）簽訂服務協議
醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議。協議一定要寫明定點醫療機構的醫保政策執行情況、醫療服務質量、群眾滿意度等，以便協議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協議的續簽。當出現醫療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協議條款，考慮違規程度的輕重，通過扣減保證金、停業整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規行為的發生。
（三）充分發揮醫務管理機構的管理功能
要狠抓對定點醫院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫務管理人員經常深入定點醫院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發現問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。
細化了兩個定點服務協議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統籌支付的增幅、轉院轉診率、違規費用占醫保支付總額的比例等進行管理，提高規范化操作水平。每年年末醫保管理機構對各定點醫院全年醫保待遇執行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。
（四）實施網絡化管理
當下，醫保管理機構與定點醫療機構已實現互聯網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統，對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫保基金的情況發生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。
（五）加強對住院醫療費用的審核
醫保管理機構不斷加大對住院醫療費用審核力度，審核人員劃分醫院，責任到人，全面細致地對每家醫院每例住院費用進行詳細審核，審核中發現違規現象后，根據雙方簽定的醫療服務協議規定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。
（六）開展監督檢查
醫保管理機構應制定相關計劃，對轄區內的定點醫療機構以及定點零售藥店開展專門的監督檢查，采用常規監督與專項檢查相結合、專業督查與群眾監督相約束的方式。
對定點藥店檢點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現象，如發現問題按協議規定對其進行處理。
對定點醫院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫保病人經常出現的違規行為。要求定點醫療機構要完善醫生崗位責任制度的建立，對醫保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續的病人進行補全。醫?；鸸芾頇C構應該要對定點醫療機構的業務進行常規檢查，在發現問題后及時指出予以糾正。在對定點醫療機構醫保政策執行情況進行業務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫療機構的行醫資格；對違規定點醫療機構加大查處力度，規范其運作；對于業務質量做得出色的定點醫療機構，可適當進行獎勵。
（七）加強隊伍建設，提高服務水平
為進一步加強對醫?；鸸芾?，醫保管理機構應逐步充實工作人員，優先配置一些精通醫學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業務技能。定點醫療機構也要持續提高醫療服務質量，規范治療行為，認真執行省、市醫保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規現象，成為群眾滿意和醫保病人放心的醫院，為廣大老百姓營造良好的就醫環境。
醫保基金管理存在的問題范文第5篇
一、定點醫療機構醫?；鹭攧展芾砉ぷ鳜F狀
目前現行的醫?；鹭攧諘嬛贫龋毠せ踞t保和原城鎮居民醫保執行財政部1999年下發的社會保險基金財務和會計制度，原新農合執行財政部2008年下發的新型農村合作醫療基金財務和會計制度，這兩類基金會計制度均只應用于縣及以上級別的經辦機構，目前沒有適用于定點醫療機構的統一的醫?；鹭攧諘嬛贫?。當前各地區對定點醫療機構醫保基金管理的模式多種多樣，管理水平參差不齊，存在較大差異：一是醫保制度尚未整合的地區，各級定點醫療機構分頭執行相關會計制度，醫?；鸫蠖嘣卺t院賬套以掛往來帳的方式進行核算，新農合基金則單獨建賬核算； 二是一些制度整合后的地區，一部分縣市經辦機構參照現行醫?；鹭攧諘嬛贫?，出臺適用于當地的醫保基金財務和會計制度，管理相對規范，但會計科目和核算口徑各不相同，另一部分縣市則未做出明確要求和規定，醫?；鹑栽卺t院賬套與醫院經費收支一并核算，存在基金財務管理隱患。
二、存在的問題和影響
（一）影響醫保基金收支統計數據質量，不利于各級政府對醫保政策準確調整和科學決策
近年來，由于受參保人員醫藥費用過快增長等因素影響，各類醫?；鹣群筮M行了總額預付、按人頭付費和按病種付費等支付方式改革和探索，由于缺少統一的定點醫療機構醫?；鹭攧諘嬛贫?，不同險種、不同地區在統計口徑、會計科目和核算原則等方面存在較大差異，直接影響了醫保基金會計、統計數據的質量。以我市新農合基金為例，自2011年推行總額預付制支付方式改革以來，各級定點醫療機構超出控制額度后自行承擔的新農合報銷支出達3200余萬元，受現行基金會計制度和統計口徑所限，這部分支出不能統計在醫?；鹉甓葲Q算收支數據中，這導致醫?；鹬С鰶Q算統計數據明顯小于參保人員實際發生的醫保費用支出。
（二）對有效推動支付方式改革，合理控制醫藥費用過快增長產生負面影響
2010年以來，為控制醫藥費用過快增長，各類醫保基金先后實行了以“總額控制、超支自負”為主的支付方式改革，這一制度的主要特點是年度基金收支需要配比核算，并以年度實際報銷支出為核算和考核的基礎，但由于缺少統一的定點醫療機構醫?；鹭攧諘嬛贫?，加上當前執行的醫?；鸷托罗r合財務會計制度出臺時間較早（1999年和2008年），缺少與支付方式改革相關的條款，而且均執行以收付實現制為基礎的會計核算原則，部分地區的定點醫療機構出現采用推后結算、延遲報銷等方式，人為控制和減少當年實際報銷支出的情況。
（三）影響醫?；鹨幏豆芾恚鸨O管方面存在隱患
目前，由于大部分定點醫療機構對醫?；鹞磳嵭袑？顚Ｙ~管理，基金規范和安全管理方面存在較大隱患，部分地區醫保經辦機構為緩解定點醫療機構報銷資金墊付壓力，實行報銷備用金制度，在年度報銷工作啟動之前，按照年報銷控制額度的一定比例預撥報銷備用金，這部分醫保資金如果未實行專戶管理，而是撥付到醫院帳戶統一核算，就為醫院借用、挪用資金提供了制度上的便利，既不符合?？顚Ｓ煤突饍瓤毓芾碇贫认嚓P要求，也給基金安全運行帶來隱患。
三、解決方案和應對措施
（一）頂層設計，出臺統一的定點醫療機構醫保基金財務會計制度
建議由國家或省級財政部門部統一制訂出臺以定點醫療機構為核算主體的醫?；鹭攧展芾砗蜁嫼怂阒贫?，按照合法性、相關性、實用性和清晰性原則，結合醫保基金業務收支項目，統一設定總賬會計科目，按照不同類別的醫保險種設置一級明細科目，并統一電算化編號和醫保數據統計口徑。
（二）合理調整部分基金會計核算原則，為有效推行支付方式改革提供制度保障
一是按照客觀性和配比性原則，將醫?；鹗罩Ш怂銖氖崭秾崿F制調整為采用權責發生制，通過大力推行聯網實時結算和提高經辦機構審核時效等做法，提高醫?；饒箐N和審核工作效率，原則上要做到基金當年收入和支出的配比，以利于經辦機構有效推行支付方式改革，提高定點醫療機構自主控費意識，控制醫藥費用過快增長的趨勢，切實減輕參保人員醫藥用負擔。
二是按照相關性原則，建議將實行支付方式改革后定點醫院自行承擔的醫保報銷支出金額，作為醫院對醫?；鸬馁Y助，列入當年的“基金收入”，建議在“統籌基金收入”總賬科目下設立“醫院資助收入”明細科目進行核算，或調整“其他收入”科目的核算范圍，保障參保人員醫藥費用和報銷支出數據的真實性和完整性，為相關部門科學決策打好基礎。
