醫學鞍區顆粒細胞瘤

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摘要：鞍區顆粒細胞瘤非常罕見，至今報道有癥狀的顆粒細胞瘤還不足50例。文

章回顧自1893年發現鞍區顆粒細胞瘤以來對顆粒細胞瘤的結構特點、組織起源的研

究，以及臨床表現、診斷及鞍區顆粒細胞瘤的治療。

0引言

鞍區顆粒細胞瘤非常罕見，它位于垂體后葉或垂體柄中。自從1893年Boyce和

Beadles［1］首次描述1例于尸檢時發現的鞍區顆粒細胞瘤至今，位于蝶鞍區有癥

狀的顆粒細胞瘤(GCT)還不足50例［2］。Luse和Kernogan［3］共進行了1364例尸

檢，發現鞍區有91例GCT,該瘤在垂體后葉和垂體柄中的發生率相近，為42∶49。1

951年，Luthy和Klinger［4］報告了首例有癥狀并部分切除鞍區GCT。

1顆粒細胞瘤的結構特點

鞍區GCT在手術或尸檢中發現，為白色［5］、紅色［6］或粉紅色［7］、黃白

色［8］的圓形腫瘤，中等硬度或較堅韌，血管較豐富，很少發生壞死，沒有鈣化

［7，9］。大多數作者報告光鏡下所見基本相同［5，6～18］，瘤細胞體積大，呈

圓形、卵圓形或多角形，排列緊密；被結締組織分隔成大小不一的巢狀、索狀；瘤

細胞境界清楚或不清楚，胞質呈特征性嗜伊紅細顆粒，PAS染色見瘤細胞質內充滿

紅染細顆粒，并抗淀粉酶的消化，有時胞質內含有空泡，但脂肪染色陰性；胞核小

，呈圓形或卵圓形，居中或偏位，深染或淡染，常見單個或兩個核仁，核分裂相極

其罕見，比較特別的是［18］多數病例(74％)可見瘤細胞與外周有髓神經密切相關

，瘤細胞常圍繞著神經鞘或在神經鞘內生長。

1.1電鏡下特征［2，5，8～10,18,19］胞質內有大量圓形或卵圓形溶酶體

顆粒，細胞有基板樣結構、高密度小體和細胞器、空泡，有的瘤細胞含有介質絲。

Lafitte等根據電鏡研究結果將瘤細胞分為兩種類型細胞。一種胞質內含有梭形中

間體細絲，在細絲表面有少量顆粒；另一種胞質內含有的顆粒［10］，乃胞膜內褶

而被溶酶體吞噬后形成的，其過程類似于神經軸突周圍髓鞘的形成［22］。

1.2免疫組化顆粒細胞內含有嗜酸性PAS陽性顆粒，Lafitte認為GCT細胞中

的顆粒為自噬空泡［10］；但Sakurama［8］認為，它們相當于電鏡下的高密度小

體，而不是相應的空泡。根據Pearse對含碳水化合物材料的鑒別，這些物質為糖蛋

白。

大多數作者報告顆粒細胞瘤的瘤細胞有S-100陽性或弱陽性［5，10，14，20～

23］，有關神經膠質酸性蛋白(GFAP)早先的報告為陰性［5，22］，而近期文章研

究發現GFAP經常陽性，甚至有強陽性現象［2，10，14］。之所以出現上述情況，

是因為在一些細胞中仍然殘留有細絲樣物質［10］。

2顆粒細胞瘤的組織起源

自從1893年發現第1例鞍區GCT以來，盡管一個多世紀過去了，但有關它的組織

起源問題卻至今未明［9，19，24］，先后提出了肌源性、組織細胞源性、膠質源

性和神經源性。自從1926年Abrikossoff首次描述了1例舌部GCT，提出GCT起源于肌

細胞的學說并命名為“顆粒細胞成肌纖維瘤”［25］。從此以后在很長一段時間里

，由于受到了組織學及組織培養研究的支持和廣泛認同，后來超微結構和免疫組化

研究發現，顆粒細胞存在波形蛋白，同時缺乏角蛋白、結合蛋白，并且肌動蛋白含

量低，加上在大腦半球中發現有GCT，且顆粒細胞中含有神經微絲，并有GAFP陽性

現象，否認了肌源性學說［19］。

盡管顆粒細胞的超微結構中含有豐富的溶酶體，但它缺乏溶菌酶，不支持腫瘤

的組織源性，另一種組織細胞標志物——α1抗胰蛋白酶的缺乏，也不支持GCT的組

織源性［19］。

近年來，由于電鏡的發展和免疫組化研究的進步，有關GCT起源的問題也逐漸

變得明朗起來，基本上是圍繞神經膜細胞起源［5，20～23］和星形細胞起源［2，

8，10，14］進行爭論。支持神經膜細胞起源的依據有:①S-100蛋白染色陽性；②

肌源的標志陰性反應［9］；③Leu［7］糖蛋白染色陽性［9］；④電鏡發現有一個

連續的基板環繞腫瘤細胞［9，19］。支持星形細胞起源的根據有:①越來越多的作

者發現在電鏡下可同時觀察到膠質細絲和大圓形星形細胞，共同存在于GCT的瘤細

胞中［29］；②一些病例中沒有出現S-100蛋白陽性染色，并發現S-100蛋白也可以

對諸如黑色素細胞、上皮細胞和軟骨細胞呈陽性染色，因而S-100蛋白對膠質細胞

和神經膜細胞沒有特異性，而且不能被認為是腦所特有的［9］；③大腦半球中存

在GCT；④瘤細胞GFAP染色陽性［2，10，14］；⑤腫瘤細胞的胞質突觸可以被PTA

H染成藍色［28］。

顆粒細胞瘤還有一個特別之處，就是它也能在預先已存在的腫瘤基礎上生長，

Geddes等人［2］報告了5例星形細胞瘤均不同程度地由顆粒細胞組成，Ricker等人

［14］也報告了1例中樞神經系統GCT生長于腦膜瘤內。

幾乎所有的GCT都是良性的［5,7,9,10,20,21］，在所有的GCT中只有2％是惡

性的［9］，但鞍區GCT卻從不轉移，也無惡化癥狀［9,26］。顆粒細胞瘤生長緩慢

，臨床癥狀平靜，大多數在尸檢中偶然發現［9］,且大多發生于女性，男女之比約

1∶2［9,10,24］；一般發生于30歲后［9］，平均年齡50歲［24］，未曾見于20歲

以下者［24,26］。WHO最新分類屬囊腫和瘤樣病變類，其主要臨床表現有眼科癥狀

，包括視力下降、視野缺損、視神經萎縮，這些癥狀最頻繁，結果導致視路受壓［

10,16］，在所有文獻中約2/3病例報告有此癥狀，另有半數病例報告有內分泌癥狀

［10］，特征性的表現為輕度或中等程度的垂體功能低下，產生閉經、不育、泌乳

、陽痿，內分泌檢查結果很少異常，極少有體重的改變［10,16］，糖尿病很少見

到，記憶喪失和行為混亂及頭痛很少出現［6,10］

3鞍區顆粒細胞瘤的診斷與鑒別診斷

蝶鞍X線平片示有的正常，有的表現為鞍區球形擴大，或鞍背和后床突骨質缺

損［7,10］。鞍區GCT的CT掃描常常提示一個明確的鞍區類圓形擴張性病變，其密

度比正常腦實質高,靜脈給予對比劑后密度均勻增強［5,6,9～11,16,27］，無鈣化

［5,9］。MRI報告通常為一個圓形實質性腫塊，T1象為等信號或高信號，靜脈注射

GD-DTPA后均勻增強，T2象為低信號［9～11,27］。腦血管造影可無異常［5,6,9］

，也有作者報告腦血管造影提示一側或雙側大腦前動脈抬高或(和)腫瘤新生血管形

成［10］。另外Doron［12］報告1例腦血管造影出現異常腫瘤染色，經比較發現良

性垂體瘤無此現象，但惡性者有。因此，Doron提出這可作為鞍區GCT的鑒別診斷依

據之一。

鞍區GCT的鑒別診斷主要有鞍隔腦膜瘤、垂體瘤和顱咽管瘤等［7,10］。

4顆粒細胞瘤的治療

鞍區GCT最重要的治療手段為手術切除［9,10,20］。因該腫瘤大多數堅韌，不

易吸除，且容易出血，有的甚至與視神經及視交叉緊密粘連，因此，即使采用顯微

手術也常常無法做到全切除［5,7,9,10］；加上該瘤為良性腫瘤，病程緩慢,臨床

上尚未發現鞍區GCT有轉移或惡性化報告。為此，symon［7］提倡保守手術，主要

目的為視神經減壓，改善視力。

手術后視力的恢復程度主要依據術前視交叉及視神經受壓時間的長短，術后視

力可能僅部分恢復，甚至不能恢復，出現這種情況的重要原因有兩點:①分離腫瘤

時，對視路的直接損傷；②切除腫瘤時，需要電凝一些從腫瘤發出并與視路緊密粘

連，既供應腫瘤又供應視路的微血管網。第二點解釋與那些視交叉緊密聯系的垂體

瘤或向鞍上發展的鞍隔腦膜瘤切除手術后出現視力障礙的解釋相同；另外術后內分

泌出現紊亂或垂體功能低下癥狀未能得到改善的主要原因在于手術損傷或切除了垂

體［10,11,17］的結果。

如果鞍區GCT未能全切除，術后可能復發，但一般在幾年后，腫瘤復發可以再

次或者多次手術切除［10］。關于術后是否行輔助放療仍是一個有爭議的問題。

Albuqurque［9］報告10例腦GCT采用了放療，但毫無收益；Becker［6］和Harris

［19］也認為放療既不能延長生存也不能改變預后。Glazer［13］1例術后放療，

8個月后檢查發現放療對局部病灶不起作用；Liss［15］報告1例術后輔助放療后視

力繼續惡化。相反另一些作者提倡術后繼續放療，認為對于那些病理確診并伴有

高度復發危險的，特別是那些無法完全切除的鞍區GCT，術后放療是有益的［5,9］

作者簡介：祝斐(1967-),男,江西南昌人,主治醫師,醫學學士,從事神經外科專業

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