醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素

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摘要：隨著預(yù)期壽命延長(zhǎng)、人口結(jié)構(gòu)改變以及生活方式的轉(zhuǎn)變，骨質(zhì)疏松已成為世界范圍不斷增長(zhǎng)的公共健康問(wèn)題。早期診斷是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。骨密度測(cè)量能發(fā)現(xiàn)很早階段的骨質(zhì)丟失，但考慮到它的普及性及成本-經(jīng)濟(jì)效益，尚不推崇無(wú)選擇地進(jìn)行大規(guī)模的人群篩查。國(guó)外采用骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估以提高骨密度檢測(cè)的效率。筆者綜述了骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究情況、臨床意義及其應(yīng)用，并提出進(jìn)一步研究的設(shè)想。

1骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素

1.1一般因素(1)年齡。年齡是骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，增齡引起骨質(zhì)丟失可能與下列因素有關(guān)[1]:①增齡引起的性激素分泌減少;②老年期鈣調(diào)節(jié)激素分泌障礙引起的骨代謝紊亂;③牙齒脫落和消化吸收功能低下引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏;④戶(hù)外運(yùn)動(dòng)的減少。(2)性別。由于生理因素的影響，女性的骨峰值明顯低于男性，同時(shí)隨增齡出現(xiàn)的骨質(zhì)丟失速度及骨質(zhì)疏松癥的易感性均明顯高于男性。因此，同種族、同年齡女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于男性。(3)遺傳與種族。黑種人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的易感性明顯低于白種人和黃種人，而我國(guó)多民族骨密度調(diào)查也證實(shí)了不同民族間確實(shí)存在骨密度的差異。骨質(zhì)疏松發(fā)病率有明顯的種族差異，提示遺傳因素在骨質(zhì)疏松發(fā)病中起著相當(dāng)重要的作用。近年來(lái)的研究證實(shí)了骨質(zhì)疏松是一種多基因調(diào)控的、強(qiáng)遺傳性的疾病[2]。(4)體質(zhì)量與體重指數(shù)。體質(zhì)量對(duì)骨密度的影響與骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷有關(guān)。高體質(zhì)量或體重指數(shù)使骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷相應(yīng)增高，從而減少了骨吸收并刺激骨形成，有利于提高骨強(qiáng)度和骨礦化量，可以延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生及降低骨質(zhì)疏松的程度。高體質(zhì)量或體重指數(shù)對(duì)骨密度的保護(hù)作用還與脂肪組織能衍生雌激素、使性激素結(jié)合球蛋白降低從而提高游離性激素水平有關(guān)[3]。

1.2營(yíng)養(yǎng)因素與生活方式(1)鈣攝入不足。足夠的鈣攝入有助于獲得最佳骨峰值，維持成年期的骨量，減緩生命后期的骨鈣丟失。當(dāng)鈣攝入不足時(shí)，機(jī)體為了維持血鈣的水平，將骨中的鈣釋放入血，導(dǎo)致骨中鈣量逐漸減少，容易引起骨質(zhì)疏松。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人鈣供給量不低于800mg/d，孕婦鈣攝入量1000mg/d，妊娠末期及哺乳期1200mg/d[4]。我國(guó)居民膳食鈣的攝入量與推薦量存在較大差距，補(bǔ)鈣將成為影響這些人群骨質(zhì)狀態(tài)的重要因素。(2)蛋白質(zhì)攝入。蛋白質(zhì)是骨的重要結(jié)構(gòu)成分，長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)將引起骨折危險(xiǎn)增高，而攝入過(guò)多則會(huì)促進(jìn)尿鈣排泄，加速骨質(zhì)的丟失，尤其以動(dòng)物蛋白更明顯。(3)低維生素?cái)z入。維生素D(VitD)作為機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)成分在維持鈣磷代謝平衡中起重要的作用。VitD缺乏可導(dǎo)致鈣吸收減少，從而一方面使骨礦化受阻，骨密度減低，出現(xiàn)亞臨床骨軟化;另一方面，通過(guò)誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加速骨轉(zhuǎn)換和骨丟失，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。維生素K(VitK)是骨鈣素(BGP)中谷氨酸羧化的重要輔酶。BGP是骨內(nèi)非膠原蛋白，起著促進(jìn)骨礦化的作用。低VitK攝入導(dǎo)致了谷氨酸蛋白羧化不全，引起骨組織代謝紊亂，增加了骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。(4)吸煙與飲酒。吸煙危害骨健康的機(jī)制可能與煙草中的煙堿能增加骨吸收、抑制骨形成有關(guān)。若每天吸20支煙，25～30年后骨量就會(huì)下降8%～10%[5]。酒精引起骨質(zhì)疏松的原因是多方面的，主要與抑制成骨細(xì)胞功能、影響性激素分泌、干擾VitD代謝及甲狀旁腺激素分泌等有關(guān)。適量的飲酒可減少骨量的丟失，而過(guò)量飲酒則會(huì)增加骨量的丟失。在各類(lèi)酒中，啤酒和蒸餾酒致骨質(zhì)疏松的作用最明顯，葡萄酒作用不明顯[5]。(5)咖啡、茶與碳酸飲料。咖啡對(duì)骨量的影響與鈣攝取量呈依賴(lài)關(guān)系。每日鈣攝取量800mg以下，而咖啡攝取量450mg以上(相當(dāng)于150mL杯子3杯)者骨量減少速度快，如鈣攝取充分，則不受咖啡影響[6]。因此，易有鈣代謝負(fù)平衡及鈣攝取量少的人，過(guò)度飲咖啡為危險(xiǎn)因素。大量喝茶或喝濃茶，會(huì)使尿鈣排泄增加，還可引起消化道中的鈣、蛋白質(zhì)和其它營(yíng)養(yǎng)成分難以吸收，如長(zhǎng)期飲用則會(huì)影響骨代謝。過(guò)多飲用碳酸飲料會(huì)增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，可能與碳酸飲料中添加了含磷的食品添加劑有關(guān)。高磷攝入可導(dǎo)致中等程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣調(diào)節(jié)激素的持續(xù)性紊亂，可能影響最佳骨峰值的獲得或加速骨質(zhì)的丟失。(6)高鹽飲食。Jones等報(bào)道了高鹽飲食是骨質(zhì)疏松的高危膳食因素[7]。高鹽飲食可促進(jìn)尿鈣的排泄，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。每天食鹽超過(guò)1500mg以及口味較重的人應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)。(7)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)是預(yù)防骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要手段，適量的運(yùn)動(dòng)在有效提高骨峰值的同時(shí)還可減少隨年齡增長(zhǎng)而引起的骨質(zhì)丟失。缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)使骨骼和成骨細(xì)胞受到的機(jī)械刺激減弱，造成肌肉萎縮、骨質(zhì)吸收增加、骨形成減少。而過(guò)量運(yùn)動(dòng)(即運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超過(guò)了運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的最大有效刺激)所造成的骨組織所受應(yīng)力過(guò)度，不僅使骨量不再增加，反而會(huì)阻礙骨的生長(zhǎng)。

1.3女性相關(guān)的危險(xiǎn)因素(1)首次妊娠年齡。25歲后的成熟婦女骨密度已達(dá)峰值，妊娠對(duì)骨量的影響并不明顯。但對(duì)于尚未達(dá)峰值骨量的婦女而言，由于妊娠期母嬰同時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育，母體的骨密度將會(huì)受到影響。研究顯示:20歲前妊娠的婦女，在圍絕經(jīng)期脛骨骨密度明顯低于成熟期妊娠的婦女，相當(dāng)于絕經(jīng)5年以上的骨丟失量[8]。(2)孕、產(chǎn)次。妊娠期婦女體內(nèi)甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶升高、降鈣素水平降低導(dǎo)致骨吸收增加，由于此時(shí)雌激素、孕激素、胎盆催乳素水平也同時(shí)升高，增加了鈣吸收及骨鹽的形成和沉積，短期內(nèi)不會(huì)造成明顯的骨質(zhì)丟失。但妊娠晚期，母體和胎兒都需要大量的鈣，如果母親攝入不足，則會(huì)動(dòng)員母體的鈣以供胎兒所需。因此孕、產(chǎn)次越多，母體骨量丟失越多，骨密度下降的可能性也越大。(3)哺乳。哺乳對(duì)骨密度的影響除了母乳中失鈣外，還與哺乳期催乳素水平較高，雌激素水平較低，也可能引起骨質(zhì)丟失有關(guān)。國(guó)外研究報(bào)道女性泌乳>6月，可導(dǎo)致股骨頸骨密度平均降低4.8%[9]。(4)雌激素水平。雌激素水平的降低是引起女性骨質(zhì)疏松的主要原因。雌激素能拮抗甲狀旁腺素(PTH)對(duì)骨組織的作用，雌激素減少，則PTH對(duì)骨組織的作用增強(qiáng)，骨吸收增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增高。絕經(jīng)是引起雌激素水平降低的主要原因。骨密度隨絕經(jīng)年限延長(zhǎng)而不斷下降。絕經(jīng)5年以上的婦女骨密度每年大約減少1%～2%，約為同齡男性的2倍。雌激素替代治療6年以上者比不治療者骨密度大約高l0%，髖和其它骨折的發(fā)生率減少50%[10]。雌激素水平還與行經(jīng)年限、絕經(jīng)年齡等有關(guān)。行經(jīng)年限短、絕經(jīng)年齡早提示卵巢功能維持年限較短，雌激素水平較早衰減，從而引起骨質(zhì)丟失加速的時(shí)間提前。

1.4疾病及藥物因素某些疾病如胃切除、(男女)性腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肝病和鈣代謝紊亂、骨軟化癥、某些腫瘤和腎病也會(huì)促進(jìn)骨丟失或干擾骨代謝，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期使用某些使骨吸收增加，骨生成減少的藥物，可使骨中有機(jī)物和無(wú)機(jī)物比例減少，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松，如糖皮質(zhì)激素、肝素、化療藥物、甲狀腺素、抗癲和含鋁酸性藥物等[11]。

2骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究

骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究主要用來(lái)評(píng)估研究對(duì)象骨密度減少(比成年人的平均值低2.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)的可能性，少數(shù)用于評(píng)估骨折的危險(xiǎn)性。評(píng)估內(nèi)容主要涉及骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，大多包含以下幾個(gè)項(xiàng)目如:年齡、性別、體質(zhì)量、雌激素使用情況、微創(chuàng)傷性骨折史等。簡(jiǎn)易骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估(SCORE)問(wèn)卷是最早研究用于預(yù)測(cè)低骨密度的工具之一，可用于篩查需接受骨質(zhì)疏松預(yù)防性治療的人群，尤其適用于年齡在50～59歲的婦女[12]。

SCORE已廣泛應(yīng)用于歐美國(guó)家絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期婦女低骨密度的篩查研究。它包括6個(gè)條目，篩查骨密度減少的靈敏度為89%，特異度為50%。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估工具(ORAI)包含3個(gè)條目[13]，其篩選骨量減少的靈敏度為93.3%，特異度為46.4%;篩選骨質(zhì)疏松的靈敏度為94.4%。ORAI不適用于識(shí)別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性。骨質(zhì)疏松自評(píng)工具(OST)是眾多評(píng)估工具中最簡(jiǎn)易的且同時(shí)適用于評(píng)估男性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性[14]。發(fā)展適用于亞洲人的骨質(zhì)疏松自評(píng)工具(OSTA)[15]已廣泛應(yīng)用于日本、韓國(guó)、香港等亞洲國(guó)家地區(qū)，用以幫助識(shí)別骨密度減少的高危人群。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素指南(OSIRIS)包括4個(gè)條目，兩個(gè)分界值。使用OSIRIS識(shí)別需接受骨密度測(cè)量的危險(xiǎn)人群比起無(wú)選擇地大規(guī)模篩查可降低約55%的費(fèi)用。SOF-SURF指南包括4個(gè)條目，主要用于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松(骨密度比成年人的平均值低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)的危險(xiǎn)度[17]。上述評(píng)估工具大都比較簡(jiǎn)單易行且具有相似的靈敏度及特異度來(lái)識(shí)別低骨密度的高危人群，普遍靈敏度較高，特異度較低。有些學(xué)者認(rèn)為其有效性較低[18-20]，最終仍需要測(cè)量骨密度。但多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究表明，上述工具可以有效的識(shí)別大部分骨質(zhì)疏松的高危人群，從而減少不必要的骨密度測(cè)量。應(yīng)用兩個(gè)分界值將研究對(duì)象分為“高危、中危、低危”三類(lèi)人群比分為“高、低”兩類(lèi)具有更大的適應(yīng)性，可信度也更高。對(duì)于低危人群骨密度測(cè)量可以暫緩進(jìn)行;對(duì)于中危人群，建議接受骨密度測(cè)量以明確是否骨量減少;對(duì)于高危人群接受骨密度測(cè)量來(lái)證實(shí)是否患有骨質(zhì)疏松還有爭(zhēng)議[12-15]。

3骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估的臨床意義和應(yīng)用

骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估不是用來(lái)診斷骨質(zhì)疏松或低骨密度的，而是用來(lái)識(shí)別可能具有低骨密度的人群，可作為識(shí)別骨質(zhì)疏松高危人群的一種有效途徑，尤其對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，它的應(yīng)用具有更重要的意義。危險(xiǎn)因素評(píng)估雖然不能識(shí)別所有患有骨質(zhì)疏松的個(gè)體，但卻有助于提高骨密度檢測(cè)的效率，尤其是那些無(wú)臨床征兆者，還可以提高人群尤其是高危人群對(duì)骨質(zhì)疏松的防范意識(shí)，從另一個(gè)方面達(dá)到健康教育的效果，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的二級(jí)預(yù)防。這些工具使用方便，患者可以在家中進(jìn)行自評(píng)，有利于維持和促進(jìn)社區(qū)人群的骨健康，達(dá)到健康促進(jìn)的作用。

目前多數(shù)研究都未考慮到改變被調(diào)查者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知態(tài)度或?qū)で筮M(jìn)一步醫(yī)療幫助等心理因素的影響;且多數(shù)研究都只以絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期的婦女為研究對(duì)象，對(duì)于應(yīng)測(cè)量骨密度的年齡都只有下限。今后研究可適當(dāng)考慮將心理因素做為一個(gè)獨(dú)立的變量;進(jìn)一步研究年齡的上限，可直接采取干預(yù)措施而無(wú)須測(cè)量骨密度，將有助于進(jìn)一步節(jié)約骨密度測(cè)量的費(fèi)用。男性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估也是今后研究的一個(gè)方向。骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素評(píng)估在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，進(jìn)一步的研究還應(yīng)包括成本-效益分析。

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