醫(yī)學(xué)院整合課程臨床教學(xué)新模式探索

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［摘要］目的評估整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法將30名臨床醫(yī)學(xué)生隨機分為兩組，試驗組采用整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。通過調(diào)查問卷及期末考試成績對教學(xué)效果進行評估分析。結(jié)果醫(yī)學(xué)整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法在臨床見習(xí)教學(xué)中能夠提高學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，加強學(xué)生將理論與臨床相聯(lián)系及全面思考的能力。結(jié)論醫(yī)學(xué)整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法相較于傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)能更好地幫助學(xué)生整合各個系統(tǒng)的理論知識，加強臨床與理論的聯(lián)系，可以幫助學(xué)生更迅速地建立更全面的臨床思維。

［關(guān)鍵詞］整合教學(xué)；臨床見習(xí)；神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)方式

整合課程被定義為“以跨學(xué)科的方式重新組織的教學(xué)內(nèi)容，使課程之間形成有意義的關(guān)聯(lián)”［1］。在整合課程中，將同一學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)或不同學(xué)科領(lǐng)域之間的知識、技能有條理地結(jié)合在一起，有目的地重新編排，不僅為學(xué)生提供了更加清晰的知識視圖，還激發(fā)了學(xué)生理解新關(guān)系的能力，加深了對關(guān)鍵學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，從而建立新邏輯結(jié)構(gòu)［2］。整合課程可進一步細分為橫向和縱向的整合。橫向整合是各個學(xué)科之間的整合，其將不同的主題融合在一起，使各學(xué)科構(gòu)成新的學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)。縱向整合則匯集了基礎(chǔ)科學(xué)和臨床科學(xué)，從而打破了臨床前和臨床教學(xué)之間的傳統(tǒng)鴻溝。橫向整合課程在過去得到了廣泛的認可，已逐漸普及［3－5］。而本研究主要致力于縱向整合，即臨床實踐課程的整合，將臨床實踐學(xué)習(xí)作為“向?qū)А敝笇?dǎo)基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)，同時基礎(chǔ)科學(xué)也能夠明確地體現(xiàn)在臨床課程的培訓(xùn)中。整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法是一種多學(xué)科融合、擁有以SOAP原則為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程的教學(xué)方法。其特點是將基礎(chǔ)科學(xué)的學(xué)習(xí)置于臨床和專業(yè)實踐的背景下，打破各個學(xué)科之間的界限、圍繞疾病本身展開教學(xué)，從而優(yōu)化教學(xué)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)學(xué)生獲取知識及運用知識解決問題的能力［6－7］。臨床見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)在于在有效的引導(dǎo)下，讓學(xué)生自主搜集整合臨床資料、作出判斷，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，建立正確的臨床思維。其本質(zhì)就是對前期醫(yī)學(xué)教育的整合，是完成醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)最重要的組成部分［8－9］。本研究將整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法引入卒中后癲癇的臨床見習(xí)教學(xué)中，結(jié)果顯示整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力有明顯幫助。

1資料與方法

1．1一般資料。以重慶醫(yī)科大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生（30人）作為教學(xué)對象，將其隨機分為兩組，試驗組15人，對照組15人。兩組學(xué)生在理論課程成績、課程教學(xué)時間等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。選擇神經(jīng)內(nèi)科卒中后癲癇的患者作為教學(xué)病例，分別運用整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法和傳統(tǒng)臨床教學(xué)法進行教學(xué)。最終通過教學(xué)評價問卷、期末考試評估學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、臨床思維水平、實踐、溝通及合作能力。

1．2教學(xué)選材。選擇1例腦卒中后癲癇患者為教學(xué)對象。

1．3方法。1．3．1整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法教學(xué)過程首先需要教學(xué)組根據(jù)整合課程內(nèi)容按SOAP法設(shè)計問題式表格。SOAP法問題式表格需結(jié)合所選病例的實際情況，將多學(xué)科知識融匯其中，在課程中引導(dǎo)學(xué)生思考、在各個系統(tǒng)中穿針引線、輔助學(xué)生整合多學(xué)科臨床思維的作用［10－12］。在臨床教學(xué)中要求學(xué)生按照SOAP原則結(jié)合SOAP法問題式表格的內(nèi)容進行問診，同時完成SOAP法問題式表格的填寫，具體內(nèi)容如下。1．3．1．1主觀項目“S”癲癇往往有著不同的病因基礎(chǔ)、發(fā)作形式多樣，以反復(fù)刻板樣發(fā)作為共同特征。卒中后癲癇為卒中引起的腦組織損傷所致的癲癇發(fā)作，患者就診時常無發(fā)作，病史采集在建立診斷、鑒別診斷、明確病因中的作用非常重要。1．3．1．2客觀項目“O”卒中后癲癇患者就診時常無發(fā)作，故查體多無陽性發(fā)現(xiàn)，部分患者可見卒中后遺留肢體運動、感覺障礙及病理征陽性等，此時需注意區(qū)分卒中后遺癥和Todd麻痹所致的肢體運動障礙。腦電圖是明確是否癲癇發(fā)作、區(qū)分發(fā)作類型及癲癇綜合征、評估再發(fā)風(fēng)險的重要輔助檢查，癲癇發(fā)作時的異常腦電圖是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但即使是正常的腦電圖也難以排除癲癇的診斷，故輔助檢查結(jié)果仍必須緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能進行正確判斷。而神經(jīng)影像學(xué)檢測是尋求癲癇病因的重要手段，可分為結(jié)構(gòu)性及功能性成像技術(shù)。頭顱磁共振成像（MRI）可作為癲癇的首選成像手段。臨床工作中結(jié)合需要進行合理選擇。1．3．1．3評定“A”待前兩部分結(jié)束后需對患者病情進行評估，最終做出簡要的病史概括，從多學(xué)科的整合課程教學(xué)內(nèi)容出發(fā)對鑒別診斷和疾病的進展進行分析。1．3．1．4計劃“P”腦電圖和神經(jīng)影像學(xué)檢測在臨床工作中可結(jié)合需要進行合理選擇。癲癇治療的最終目標(biāo)是控制發(fā)作和提高患者的生活質(zhì)量，開始治療的原則如下：（1）第2次癲癇發(fā)作后；（2）已有2次發(fā)作，發(fā)作間隔期1年以上，可暫時推遲藥物治療；（3）有下述情況者，首次發(fā)作后即需開始治療：腦功能缺陷、腦電圖明確癇樣放電、不能承受再次發(fā)作風(fēng)險、頭顱影像檢查顯示腦結(jié)構(gòu)損害。抗癲癇藥物需要依據(jù)癲癇發(fā)作分類、癲癇綜合征進行選擇，而卒中患者常合并心血管疾病、糖尿病等其他系統(tǒng)性疾病，在藥物的選擇上又需要考慮與治療其他系統(tǒng)疾病的藥物相互作用的問題。其余治療方案還包括癲癇外科治療、生酮飲食、神經(jīng)調(diào)控治療。可利用行為回放式教學(xué)法將臨床教學(xué)課程記錄下來，通過回放錄像，帶教教師可就問診的過程中學(xué)生和患者溝通的方式和內(nèi)容與學(xué)生展開討論，反思溝通過程中的不足；對于學(xué)生主觀資料收集不全、查體動作操作不到位等情況進行及時糾正及示范。學(xué)生需進行自我評判及互相點評。課后問診錄像將上傳至校園網(wǎng)絡(luò)平臺，供教師學(xué)生查閱、討論，也有利于整合課程中各學(xué)科之間的交叉查閱探討，方便學(xué)科交流整合。最后利用SOAP法問題式表格和問診錄像進行教學(xué)評價（總分100分）。具體內(nèi)容如下：（1）SOAP法問題式表格成績（40分）：即主觀項目和客觀項目的問題式表格各20分，考察表格內(nèi)容的完成情況及正確率；如對能否根據(jù)鑒別診斷等選擇合理的問診內(nèi)容，問診過程是否連貫邏輯清晰，問診查體操作是否規(guī)范或者能夠及時指出其他學(xué)生操作中的不足等。（2）臨床評定成績（25分）：此成績應(yīng)根據(jù)教學(xué)錄像綜合考慮學(xué)生的表現(xiàn)，包括病史概括情況（10分），臨床鑒別診斷是否全面（10分），疾病的進展情況（5分）。這一部分成績的評定需多學(xué)科教師參與，教學(xué)錄像上傳至教學(xué)平臺后，由多學(xué)科教師結(jié)合自身學(xué)科經(jīng)驗評分。（3）臨床計劃成績（25分）：治療處理措施（5分），進一步實驗室檢查是否全面（10分），鑒別診斷的可能處理措施（10分）。（4）人文素養(yǎng)成績（10分）：學(xué)生教學(xué)中的學(xué)習(xí)態(tài)度（5分）、向患者問診查體過程中操作是否規(guī)范，有無違反醫(yī)療常規(guī)（5分）計算。1．3．2傳統(tǒng)臨床教學(xué)法教學(xué)過程由神經(jīng)內(nèi)科帶教教師對卒中后癲癇患者就診斷、鑒別診斷及治療等方面進行臨床見習(xí)問診、授課。1．3．3比較方法待教學(xué)過程結(jié)束后，對全部學(xué)生進行問卷評分。問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)主觀能動性、臨床思維、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力5個方面，由學(xué)生自我打分，每個問題10分，最終比較兩組各項的平均得分情況。同時在期末對兩組學(xué)生使用相同試卷進行期末考試，題型包括單選題、填空題、簡答題、病例分析，共19分。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，以x±s表示。組間比較采用獨立t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究共納入2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生30人，試驗組和對照組各15人。問卷評分顯示，試驗組學(xué)生各項指標(biāo)得分均顯著高于對照組。兩組在期末考試中得分情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．52）。見表1、2。

3討論

從表2中可以看出，采用整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法的試驗組期末考試成績相對于對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。分析其原因可能是本教學(xué)方法著重于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，其目的是提高學(xué)將理論結(jié)合實際去分析臨床場景解決臨床問題的能力，而傳統(tǒng)的書面考試并不能體現(xiàn)學(xué)生這方面能力。并且本教學(xué)方法的重點在于將整合課程的理念融入臨床見習(xí)教學(xué)中，整合課程的核心在于多系統(tǒng)、多學(xué)科整合，本次教學(xué)方法僅用于神經(jīng)內(nèi)科卒中后癲癇病例的見習(xí)教學(xué)中，而其他系統(tǒng)的教學(xué)仍然使用傳統(tǒng)教學(xué)，不能達到點連成線、線譜成面、整合各學(xué)科使之相互強化、相互鞏固的效果，這些可能是導(dǎo)致考試成績沒有差異的原因。由此可見，如果以后要在臨床見習(xí)中大范圍應(yīng)用整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法，需要同時改革傳統(tǒng)的書面考核方式，才能真正評估教學(xué)效果。而根據(jù)表1結(jié)果，整合課程聯(lián)合SOAP教學(xué)法相對于傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)能更有效地激發(fā)學(xué)生對臨床見習(xí)教學(xué)的興趣和積極性，幫助學(xué)生整合各個系統(tǒng)的理論知識，加強臨床與理論的聯(lián)系，幫助學(xué)生更迅速地建立更全面的臨床思維，提高了學(xué)生的表達能力及與患者、合作者的交流效率，能得到絕大多數(shù)學(xué)生的認可。綜上所述，醫(yī)學(xué)整合課程改革作為一種新的理論教學(xué)模式，其明顯優(yōu)勢已經(jīng)得到了許多人的肯定，并已在各大醫(yī)學(xué)院相繼開展。目前，如何將這種新的教學(xué)理念廣泛融入臨床見習(xí)教學(xué)，仍然是一個有待進一步研究的問題。

作者:魏有東 賈詩雨 朱丹 張玉平 王恬竹 秦新月 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科