醫學教育學制改革初探

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1高等醫學教育學制改革的必要性

1•1社會、經濟、科技的發展,對醫學人才培養的質量提出了更高的要求

1•1•1經濟迅速發展,人民生活水平提高改革開放以來,我國的經濟發展速度較快,近10年的經濟增長率持續保持在7%以上,1998年我國的GDP為76483億元,人均GDP為6392元,2001年GDP達到95933億元,人均GDP已達到7911元,分別增長了25•43%和23•76%,部分地區人均GDP為3000美元~4000美元,已經達到中等發達國家水平。1985年城鎮居民人均可支配收入為748•92元,1999年達到5888•77元,增長了7•86倍。2001年,城市人均收入6860元,農村人均純收入2366元,我國正由溫飽型社會轉向小康型社會,人們更加關注生活質量和健康。同時,人們的生命權與健康權作為一項基本人權受到了越來越多的重視。

1•1•2衛生總費用增長,個人衛生消費水平不斷提高1985年人均醫療保健支出為16•71元,1999年達到245•59元,增長14•70倍。人均衛生總費用也呈明顯增長趨勢,1990年為64•98元,1999年達331•88元,增長5倍多,反映出衛生消費水平的提高。據研究,人均GDP每增加1%,衛生服務消費就增長1•04%。研究還表明,我國人均GDP與衛生保健費用之間存在著高度相關性,回歸系數為1•2094。這表明,人均GDP增加1元,人均衛生保健費用則相應增加1•2094元,高于人均GDP增長。我國衛生總費用和人均衛生費用的增長明顯高于國內GDP的增長速度,表明我國衛生消費能力、衛生消費水平與衛生需求正在加速增長。

1•1•3年均遞增約1•20%。據預測,到2015年,人口將增加21•56%,眾多的人口數量將會形成巨大的衛生服務市場。其次,人口的結構也發生了變化,有著較高衛生消費能力的城鎮人口比例持續增加,1988年為26•21%,1998年為32.00%,預計到2015年將達到42•41%。再次,有著較強衛生服務需要的老年人口比例持續增加。1988年我國65歲以上老年人口比例為5•53%,1988年達到6•98%,已接近世界老齡化社會標準。未來25年,我國65歲以上老年人口的比例將由7.0%上升至13•5%,60歲以上的老年人口總數將由1•29億增加到2•88億,比目前增加1•24倍,這些變化都對衛生服務提出了新的要求。

1•1•4科學技術發展21世紀是信息化、網絡化時代,科學技術加速發展,知識量呈幾何級數增長,知識更新周期縮短,而生命科學知識更新的周期更快。同時,知識的內涵擴大,深度增加,學科出現交叉、融合與綜合化的趨勢;進入21世紀以后,醫學生命科學作為領頭學科將對人類社會的發展產生重要影響,醫學高科技手段將廣泛應用,遠程醫療、遠程醫學教育將進一步發展,這對醫學教育的人才培養質量和培養模式提出了新的更高的要求。

1•1•5加入WTO面臨的挑戰加入WTO對我國政治、經濟、文化、教育、生活等方方面面產生了重要影響,不僅使我國的高等教育面臨著國際競爭帶來的挑戰,而且對我國醫療衛生事業和醫學人才的質量和發展提出了更高的要求,突出表現在,高等醫學教育的國際化進程加快,要求醫學人才具有很高的綜合素質,能達到醫學教育的國際標準,這對我國醫學人才培養提出了新的要求。總之,由于我國社會穩定,經濟增長,人民生活水平提高,人口持續增長,城鎮化和老齡化進程加快,衛生消費能力和衛生保健需求將不斷提高;這就要求醫學教育培養高質量的醫學人才,以提供高水平的衛生服務。

1•2衛生服務需求變化和衛生改革對醫學人才培養將產生積極的影響

1•2•1疾病譜變化和醫學教育模式轉變帶來的影響隨著經濟發展和社會進步,疾病譜發生了很大變化。20世紀70年代末,我國死因譜中前3位疾病是呼吸系統疾病、寄生蟲病和傳染病、意外傷害;到2000年,前3位疾病變為惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病。這些慢性非傳染性疾病的發病率、患病率迅速上升,已成為常見病、多發病,與發達國家相似。我國引起疾病的心理、社會、行為因素占60%,已大大超過生物因素,與美國等發達國家基本一致。因此,我國的衛生服務不僅要繼續解決傳染性疾病的危害,而且還要解決慢性非傳染性疾病的威脅,承擔著兩次衛生革命的雙重任務,加之醫學模式轉變,對醫生的知識結構提出了新的要求,要求醫生具備廣泛的人文社會科學知識和較高的綜合素質。

1•2•2衛生服務需求變化的影響衛生服務數量需求增加。從1978年至2015年,我國門診服務將凈增加33•25億人次,人均年接受衛生服務數將由2•21人次增加到3•67人次,增加1•67倍;同期,住院服務也將增加3•5億個床日,上升1•66倍(見表2)。分析數據說明,衛生服務數量上升的原因除人口增長因素外,人均衛生服務需求強度在增加,衛生服務的上升速度大于同期人口增長幅度(1•56倍)。與20年前相比,衛生服務的質量明顯提高,人民群眾對高質量衛生服務的需求顯著增長。尤其是,近年來人們健康意識提高,越來越多的患者要求心理治療、心理護理及人性關愛。為此。社會要求醫學教育培養知識、能力、素質綜合發展的高質量的醫生,以提供高水平的醫療、保健服務,滿足人們日益增長的衛生服務需求。

1•2•3國家衛生改革的實施對醫生培養提出了新的要求國家一系列衛生改革措施和相關政策法規的出臺和實施,對培養醫生的醫學教育提出了新的要求。盡管目前26個已實施區域衛生規劃的省市(自治區)的千人口醫生數、床位數已接近發達國家水平,但醫生的素質、衛生服務質量仍有較大差距。區域衛生規劃的實施將限制醫生數量,要求提高醫生素質。另外,主要集中在城市地區的衛生服務高層次需求增加,城市將需要高層次、高素質的醫學精英人才。醫療保障體系改革與過去公費醫療體制相比,個人的支付比例加大,患者對衛生服務的質量要求比以往更高。因此,對高層次、高素質醫生的需求成為必然。加入WTO后,醫療行業將進一步開放,激烈的競爭將促進醫療機構的改組與改制,提高醫療服務質量。為此,各醫療用人單位將更加注重畢業生的層次和質量;為了強化每個醫生在醫療服務過程中的社會責任和經濟責任,醫療行業必然要求醫生具備較強的服務能力和較高的職業素養。社區衛生服務的開展,一方面,將引導衛生資源從上層向基層流動,緩解大醫院的壓力,使大醫院的功能主要集中在急危和疑難病癥的診治上,以提高服務質量和服務效率為工作核心;另一方面,要求醫生具備老年醫學、康復醫學和心理行為醫學的知識和技能。《執業醫師法》的實施,通過建立醫師職業資格制度,對醫師實行“準入控制”,并建立職業醫師資格考試制度,從法律的角度對醫師的資格和素質做出了規定,這對于醫學人才培養模式是一個新的要求。

1•3我國醫生隊伍數量增長明顯,質量差距較大,要求醫生的培養應從注重數量增長轉變為注重質量提高

1•3•1醫生數量增加明顯,但分布不平衡,質量不高新中國建立以來,我國的醫生數量增加明顯,到2001年,總數已達209•3萬人,每千人口擁有醫生1•68人,高于全世界1•38人的平均水平,世界排名第71位,基本同我國目前的人均GDP水平相適應。醫生的地區分布不平衡,東部、中部和西部的醫生總數分別為77•86萬、84•56萬和46•93萬;按每千人口擁有的醫生數來看,東部、中部和西部地區分別為1•71人、1•60人和1•68人。雖然西部地區每千人口醫生數為1•68人,但考慮到西部地區地廣人稀、服務半徑大的特點,同東部地區比差別更大些。1998年第二次全國衛生服務總調查資料顯示:全國平均每一個綜合醫院正、副主任醫師中具有本科及以上學歷的百分比為68•53%,大專、中專和無專業學歷的比例分別為24•79%、5•86%和0•82%;主治醫師和住院醫師中,均有1/4多的人只有中專及以下學歷。城市綜合醫院中的正、副主任醫師中有近30%是大專及以下學歷,主治醫師中近50%是大專及以下學歷(見表4),城市如此,農村的情況更差。

1•3•2醫學教育的層次結構與提升醫生隊伍學歷層次需要不相適應從1995年~2001年醫藥衛生類專業幾個層次的招生數均呈增長趨勢,在歷年的招生數中,中專生的比例均高于本專科生,遠遠高于碩士生和博士生。2000年招生總數為34•2萬人,其中中專生占52•4%,本科生占26•8%,專科生占17•1%,研究生占3•7%;到2001年時,招生總數為38•2萬人,其中中專生占50•0%,本科生占25•5%,專科生占20•1%,研究生占4•4%。盡管1988年起開始試辦7年制臨床醫學專業,培養高層次醫生,但辦學規模小。2001年,全國年招生規模達到5000名左右,累計畢業生約4000名左右,僅占全國醫生的0•19%。7年制的規模對提升醫生學歷層次的比例影響不夠明顯。我國醫生隊伍的現狀,要求醫生培養應盡快從注重數量增長轉變為注重質量和層次提高。

1•3•3與發達國家相比,我國醫生培養學制偏短,質量較低世界各國對醫師學歷和資格的要求非常嚴格,行醫至少需要具備大學本科畢業學歷。因此,醫生培養的年限普遍較其他科類長,屬精英教育。目前,全世界154個國家共設立1700余所醫學院校,大多數實行長學制。據92個國家資料統計,實行6年以上長學制的國家占73•9%。其中美國、加拿大和菲律賓等國的170余所醫學院校實行4年+4年的8年長學制。這為人文社會科學和自然科學基礎教育和充分的臨床實踐提供了基本保證。我國的醫科本科學制雖為5年制和7年制,但有1年的“兩課”、體育、外語、軍訓和1年的畢業實習,實際上只相當于歐美發達國家的3年和5年。在有限的學制里只有1個學期的時間可以安排文理基礎課程。作為我國醫學教育主體學制的5年制,曾經為我國的醫療衛生行業培養過大量人才,但隨著經濟的增長和人民生活水平的不斷提高,5年制所培養的醫生的人文與自然科學基礎薄弱,知識、能力結構不合理的問題越來越突出,難以滿足不斷增長的衛生服務需求,也不能適應醫學現代化和醫學人才的國際競爭。同時,我國醫生隊伍多重標準和不同學制畢業的醫生服務于不同人群的衛生人力政策也不應長期存在下去。現行的7年制醫學教育在專業學位規定范圍內,難以實現其加強人文社會科學基礎和自然科學基礎、發展臨床能力的辦學宗旨;研究生教育旨在培養學生專門領域的科研能力,知識面較窄,生源素質又參差不齊,文理科學基礎較弱,臨床發展后勁不足。因此,發展長學制醫學教育是適應今后醫學與衛生服務發展的必然趨勢。授予醫學博士學位的8年制醫學教育應逐步成為我國醫學教育的基本學制。其優勢在于:8年制可為本科醫學教育強化社會人文與自然科學基礎提供時間保證,可解決現行7年制和研究生教育中存在的問題;有利于吸引一流的生源,提高學生的整體素質;可將我國醫學教育質量提高到國際水準,有利于我國在醫學領域進行國際交流、合作與競爭;可以為我國醫學與生命科學發展提供人才支持和知識貢獻。綜上所述,無論從社會、經濟、科技發展對醫學人才培養質量提出的更高要求,還是從衛生服務需求變化和衛生改革實施對醫學人才培養的影響,以及我國醫生隊伍的現狀要求注重醫生質量的提高,都要求醫學教育必須改革,教育質量必須提高,以發展長學制為主要內容的高等醫學教育學制改革勢在必行。

2關于我國高等醫學教育學制改革的設想

2•1調整我國高等醫學教育學制結構根據衛生服務目標和衛生人力現狀,有必要將醫生培養的重點從數量增長型轉為質量提高型。為此,應將醫學教育的學制調整為:①修業3年,不授予學位的醫學專科教育;②修業5年,授予醫學學士學位的醫學本科教育;③修業8年,授予醫學博士學位的高等醫學教育。目前,應該以8年制為發展重點,5年制為主體,3年制為補充。隨著)經濟水平的提高和城鎮化發展趨勢,將逐步取消醫學專科教育。發展8年制醫學教育應分階段實施。目前,在保留3年制和5年制醫學教育的同時,應增加8年制醫學教育學校布點,擴大8年制醫學教育辦學規模。經過一個時期的準備與過渡,到2010年左右,人均GDP達到1500美元時,取消3年制醫學專科教育;到2020年左右,人均GDP達到4000美元時,取消5年制醫學本科教育,完全實行8年制醫學教育,最后在我國實行統一標準的醫學學制。

2•28年制醫學教育培養方案

2•2•18年制醫學教育培養目標定位培養適應21世紀社會需要的、達到國際醫學教育高標準的醫學專門人才,成為提供高質量、高水平醫療服務,發展醫學事業的中堅。培養目標的具體內涵為:①基礎實。有寬厚的自然科學基礎和廣泛的人文社會科學知識。②能力強。有較強的臨床能力以及自學、交流及科研能力。③素養高。具有較高的人文素養、科學素養和醫學職業素養,較強的創新意識和創新精神。④潛力大。具備參與國際醫學合作與競爭的較大潛力。

2•2•2學位授予8年制學生修業期滿,考核及格,授予醫學博士學位(MD)。2•2•3培養方案8年制醫學教育的培養方案應當多樣化,但根據7年制辦學經驗,“8年一貫制”培養方案更有利于充分利用教育資源、整體優化課程體系和培養模式,實現培養目標。

2•3發展8年制醫學教育需要解決的幾個問題

2•3•18年制醫學教育的發展應堅持“態度積極,步子穩妥,大膽創新,辦出特色”的原則,嚴格申報條件和審批程序,申辦院校要達到相應的辦學標準,經教育部批準后方可招生。在此基礎上,逐步建立我國醫學教育辦學的認證制度。

2•3•2根據我國醫學教育的現狀和今后發展的需要,8年制醫學教育首先應在具有7年制醫學教育多年辦學基礎和辦學經驗的院校舉辦。建議首批舉辦8年制醫學教育的院校為20余所,校年均招生規模為150~200人;同時,舉辦8年制醫學教育的院校不再招收7年制醫學生和臨床型研究生。

2•3•3加強8年制教學基本建設。醫學院校的附屬醫院是臨床教學的重要基地,是醫學教育整體不可分割的組成部分。因此,舉辦8年制醫學教育的院校必須要有達到三甲水平的附屬醫院,并應根據教學需要,采取得力措施,加強建設。同時,必須加強師資隊伍的建設。鑒于8年制醫學教育屬于精英教育,建議8年制醫學教育的師生比為1比6。

2•3•48年制醫學生修業期滿,考試合格,即授予臨床博士(MD)學位。具體授予標準既不宜實行通過學位課程和學位論文的研究課題型學位標準,也不宜套用住院醫生規范化培訓的學位授予標準。而應按照培養目標的特點,采用國際長學制學位授予的慣例,結合國情制定。

2•3•5在8年制醫學教育開辦之初,7年制將與8年制并存一段時間,有關學校對已招收的7年制學生應采取穩妥負責的態度,認真完成培養計劃,保證教學質量,直到完成順利過渡。

2•3•6根據《執業醫師法》的要求,建議8年制醫學生畢業當年即可參加執業醫師資格考試。為了保證8年制醫學生的臨床實踐訓練,更好地培養醫學生的專業技能,建議教育部報請全國人大常委會,就醫學生畢業實習期間實施醫療操作的問題,制定《執業醫師法》補充規定或實施細則。

2•3•78年制醫學教育實行“以強化普通高等教育為基礎、集中指導下的核心課程為主干的自由選課”制度,學生的學籍管理和教學管理應由教務部門負責。各院校可以采取不同的8年制醫學教育辦學模式,但教學計劃要考慮到多種入口、多種出口以及實行淘汰制的需要。

2•3•8鑒于8年制醫學教育辦學成本較高,建議國家對8年制醫學生年生均撥款額度在現有5年制醫學生撥款標準的基礎上增加5000元。