醫學生外科見習帶教思路

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1端正教師態度，以飽滿的熱情投到見習帶教中去

見習帶教是一項單調、枯燥的工作，相同的內容、相同的病例甚至相同的笑話要重復很多遍，且見習課沒有具體的考核制度，老師的帶教成績難以得到量化的評估，部分老師對見習帶教缺乏熱情，甚至有厭倦情緒。老師上課時的精神面貌將直接影響到課堂上的學習氣氛，只有當老師以最佳的精神面貌、最大的熱情全身心投入到教學中時，才可能取得良好的效果。為此，教研室做了大量的工作：首先，專門針對八年制帶教老師進行培訓，使他們對見習課有足夠的重視，并對見習帶教內容預講，逐一過關；其次，要求帶教老師在見習帶教期間必須脫產，以確保有足夠的時間和精力進行教學工作；再次，對見習課示教病例嚴格把關，避免病例和示教內容流于形式；最后，建立了一套行之有效的教學評估體系和獎懲制度，除教學督導組抽查聽課外，還要求學生對每節見習課的帶教情況作出反饋，對帶教老師的教學工作和相關工作進行科學的管理和監督。

2激發學生的學習興趣，提高教學質量

“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”。教育心理學家認為興趣是人們力求認識、探究某種物或從事某種活動的心理傾向。培養濃厚的興趣可以讓學生在輕松自由的氛圍中學習、求知，這樣學生們才能有較大的收獲【2】【。在帶教過程中，我們采用了相應的措施：(1)以學生為教學的主體，充分發揮其主觀能動性。在見習課開課前，我們召開八年制外科師生座談會，以“假如我是老師”為主題讓同學們暢所欲言，充分了解了八年制學生對外科見習課內容及授課方式的意見，如見習課上理論講解時間過長，且大部分內容與理論課重復；深入病房、接觸病人機會少，自己參與的操作機會少；有代表意義的、有趣的臨床病例講解機會少等。我們根據這些意見對外科學總論見習課的內容作出了相應的調整，要求學生課前預習，減少老師理論講解的時間，增加學生接觸病人及了解病房日常工作的機會；盡量準備充足的臨床病例，保證2．3名學生一個病人，使同學獲得更多實際動手操作的機會。(2)選用典型的、能充分吸引學生注意力的病例。在外科感染的見習中，我們選擇了內分泌科兩例糖尿病足并發感染的病例，兩例患者均有廣泛的前足潰爛、壞死，拇趾干性壞疽，足背皮膚缺損，肌腱及骨質外露，并伴有大量膿液集聚及惡臭。同學們在接近病人時就聞到了強烈的異味，打開傷口敷料后，不少同學不禁皺起眉頭，甚至轉過頭去。另一例外傷性骨髓炎患者同樣非常有視覺沖擊力，右小腿脛前lOx12cm皮膚及軟組織缺損，脛骨缺損8cm，雖然經過2次手術，但仍有軟組織及骨質感染。這幾例病人在帶來視覺震撼的同時也引起了同學們強烈的興趣，這么嚴重的潰爛、感染的發病機理是什么，下一步應該怎么治療才能控制感染、修復組織缺損?結合以上病例，我們再來總結外科感染的治療原則，給同學留下了非常深刻的印象。(3)警示病例的應用。警示病例是指應用于教學，并和外科基本知識和倫理有關的誤診、誤治病例，應用得當不但可起到加深印象、輔助記憶的作用，更可增強醫學生的責任意識，使他們體會到醫生這個職業給我們帶來的不僅僅是榮耀，更多的是責任【4】。在圍手術期處理及外科感染的見習課中，我們應用了這樣的警示病例：我院骨科于2003年5月收治一名右脛骨閉合性骨折患者，男性，36歲，既往體健，入院后急診行右脛骨骨折開放復位髓內釘內固定術，手術順利，術后5天自行要求出院。出院4天后因傷口有膿性滲出物再次入院，診斷為脛骨骨折術后感染，檢測血糖發現該患者合并糖尿病，并由此引發醫療糾紛?；颊呓邮茉俅问中g取出其內植物、清創、灌洗，住院時間長達兩個月，醫院也承擔賠償責任，造成經濟損失。通過這個病例，同學們不但對圍手術期合并糖尿病的診斷及處理有了非常深刻的印象，更重要的是，他們還意識到，作為一個醫生，要時刻保持高度的責任心，要像張孝騫校長所說的“行醫如臨深淵、如履薄冰”。

3注重培養學生的臨床思維能力及臨床技能

臨床見習階段的學習重點仍是對“三基”f基本理論、基礎知識和基本技能)的理解和實施，八年制學生的基本理論、基礎知識掌握較為牢固，但基本技能相對較為薄弱；同時其思維方式尚未完全適應臨床思維模式，但正確的臨床思維是一個合格醫生的必備素質，因此在醫學生走向臨床的第一步就要重視其臨床思維的培養【5】。在學習醫學基礎課及橋梁課時，學生的思維模式往往是跟著教材編寫順序走的，即由病因到病理生理變化，再到臨床表現、陽性體征，但在臨床工作中，我們首先接觸到的是患者的臨床表現及體征，并由此推斷出其病理生理變化，最后再得出診斷。很多同學在最初進入臨床時往往不能適應，為此，我們選取典型患者的病歷，將其復印后讓同學們分組討論，由病程記錄上描述的病情變化及檢查、檢驗結果推測其病理生理過程。得出診斷，并嘗試提出治療方案。如在外科感染見習時，我們選取了一例腰椎椎間融合手術后感染患者的病歷，該患者在術后經歷了傷口感染、深部感染、敗血癥、感染性休克、急性腎功能衰竭、肺部感染、呼吸功能衰竭、嚴重病毒感染及由于菌群失調誘發的全身真菌感染等復雜過程。在病情的發展中，幾乎包含了外科全身感染及并發癥的所有典型臨床表現。討論病歷時，我們讓同學們根據疾病不同階段的臨床表現及檢驗結果推斷其內環境的變化及病理生理過程。同學們討論非常熱烈，并感覺到通過這種方式不僅對外科全身感染、多器官功能衰竭、菌群失調的臨床表現有了更加直觀、深刻的印象，也仿佛身臨其境，親身經歷患者的搶救現場，當最終看到患者脫離危險，并通過最后一次清創灌洗手術痊愈時，大家都松了一口氣。而在見習圍手術期處理時，我們采用了另外一種方法，首先讓同學3人一組詢問手術前的病人，了解他們所做的檢查、手術前準備及簽署的醫療文件，再到病歷中去一項項對應落實，不清楚的地方由老師解釋，最后在老師的引導下在教材中尋找相應的內容，如哪些屬于心理準備，哪些屬于生理準備，哪些屬于特殊準備。這樣同學們對教材中所描述的各種手術前準備不再感到抽象，因為每一項都有了具體的實施措施，同時，也在潛移默化中適應了臨床工作的思維模式。在見習課結束時，我們進行了一個模擬場景測試，帶領同學們到急診科，選取一例單純下肢骨折患者，假設于當晚進行急診手術，讓他們進行術前準備，大多數同學都制定出比較完整的術前準備方案，同學們自己感覺到很有收獲，也很有成就感。由于當前醫患關系的普遍緊張和病人維權意識的增強，見習階段的學生獲得的實際操作機會較少，這也是導致八年制學生基本操作技能只能算是差強人意的原因。如換藥、拆線這一內容，見習生的操作往往受到住院病人的排斥，大多數同學只能在技能訓練中心的模型上操作。為了給同學們爭取更多的操作機會，我們到門診換藥室考察，發現換藥、拆線病人量非常之大，患者往往需等待一小時以上。我們征求了患者的意見，大多數患者為避免等待同意在主治醫生的指導下由見習生換藥，這樣就為八年制學生爭取了大量的換藥、甚至拆線實踐操作機會。

4培養學生的交流溝通能力

臨床醫學是一門以人為研究和服務對象的學科，良好的交流溝通能力在臨床工作中非常關鍵。八年制學生剛開始接觸臨床，對與患者的溝通有一種向往，但多少又有一些害怕，害怕與患者在一起的時候無話可說，我們分析這種情況的出現基于兩點原因：一是不知道如何以一個醫生的身份與患者交流；二是缺乏疾病相關的專業知識，害怕患者問問題。針對這種情況，我們選取了幾個性格外向，愿意溝通的患者，開展“愛心病房”活動，即由教研室出資購買水果、牛奶等物品，讓同學們分組，以看望病人的理由與患者交流，這樣，同學們就在一種輕松的、朋友式的氣氛中開始與患者的交流。通過這次“愛心病房”活動，很多同學都表示增強了與患者交流的信心。