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第一章總則
第一條為了建立和實施新型農村合作醫療制度,提高農民抵御重大疾病風險能力,保障農民醫療需求和健康利益,促進農村經濟發展和社會進步,實現人人享有初級衛生保健目標,根據國務院辦公廳《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》(辦發[]3號)及省委、省政府有關文件精神,結合我縣實際制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人,集體和政府多方籌資,以大病統籌為主,兼顧特殊病種門診費用,給予適當補償的農民醫療互助共濟制度。
第三條新型農村合作醫療實行“政府負責,縣辦縣管;自愿參加,多方籌資;以收定支,保障適度;科學管理;民主監督”的原則。
第四條從年起,新型農村合作醫療納入全縣經濟和社會發展總體規劃,列入縣政府年度目標管理。
第五條凡參加農村合作醫療的人員,(以下簡稱參合人員)、從事合作醫療管理及與合作醫療有關的單位和個人,都必須遵守本辦法。
第二章組織機構
第六條成立縣新型農村合作醫療協調領導小組,負責組織、協調、檢查、監督、管理和指導新型農村合作醫療工作。設立縣新型農村合作醫療管理局(簡稱合管局),承擔合作醫療的具體工作。
第七條鄉鎮人民政府均應成立新型農村合作醫療管理領導小組,負責轄區內新型農村合作醫療的宣傳發動、基金籌集、監督管理及日常事務工作。
第八條村(居)委會成立合作醫療管理小組,負責宣傳動員,組織農民參加合作醫療,協助做好農民參加合作醫療應繳納資金的收取、登記造冊、發證、定期公示合作醫療費用補償情況。
第九條成立縣新型農村合作醫療監督委員會(簡稱合監委),負責合作醫療基金監督審計、醫療服務督查、合作醫療工作中違紀違規行為的查處。
第十條縣衛生局是合作醫療的主管部門,負責指導和管理新型農村合作醫療工作。
第十一條定點醫療機構是合作醫療的服務機構,負責宣傳、執行合作醫療政策,為參合人員提供優質的醫療服務。
第三章參合對象與要求
第十二條凡戶籍在本縣的農業人口均可參加新型農村合作醫療。參加合作醫療必須以戶為單位,家庭成員(含外出務工人員)全部參加。
第十三條凡申請參加合作醫療的農戶,均由本村(居)委會辦理參合手續,同時填寫參合人員登記表,統一上報各鄉鎮,再由鄉鎮匯總后上報縣合管局,由縣合管局發給統一印制的《衡陽縣新型農村合作醫療證》,由農戶保管,憑證享受醫療費用補償待遇。
第十四條參合人員享有下列權利:
(一)享受規定的合作醫療待遇;
(二)監督合作醫療基金的使用;
(三)對合作醫療的管理提出意見與建議;
(四)檢舉合作醫療中的違規違紀行為。
第十五條參合人員必須履行下列義務:
(一)遵守和維護合作醫療制度并足額按時繳納基金;
(二)妥善保管好合作醫療證、冊;
(三)在定點醫療機構就診。
第四章資金籌集與管理
第十六條籌資渠道及標準:
(一)中央財政專項轉移支付參合人員每人每年元;
(二)省、市、縣三級財政配套參合人員每人每年元;
(三)參合人員每人每年繳納元,農村五保戶(以發證認可為準)的繳費可由縣民政局或其他途徑資助一部分或全部分;
(四)黨政機關、社會團體、企事業單位和鄉鎮集體經濟組織、民營企業對新型農村合作醫療的扶助資金。
第十七條農民繳費由戶籍所在地的村(居)委會以戶為單位收取,并開具專用收據。
第十八條合作醫療的運行年度是每年的1月1日至12月31日。繳費必須在上一年度月日前交清,啟動后中途不辦理參加和退出手續。
第十九條合作醫療基金實行“專款專用、專戶儲存、以收定支、收支平衡”的原則進行管理,在國有商業銀行設立合作醫療基金專用賬戶。
第二十條合作醫療基金由縣合管局負責管理、使用,縣財政局、審計局負責監管。合作醫療基金節余轉入下年度。
第二十一條從參合個人繳費中每人提取8元作為家庭賬戶,用于支付家庭成員住院費用的自費部分,家庭賬戶不提取現金,不抵繳下年度個人參合繳費,節余轉入下年度。
第二十二條縣合管局的人員經費和工作經費由縣財政列入預算,不得從合作醫療基金中列支。
第二十三條建立合作醫療風險儲備金制度,每年從合作醫療基金中提取3%作為風險基金,用于彌補合作醫療基金非正常超支。
第五章定點醫療機構管理及責任
第二十四條確認定點醫療機構由醫療機構提出書面申請,縣合管局進行審查,與合格者簽訂協議書并授牌。
第二十五條定點醫療機構應加強自身建設,完善服務設施,強化服務功能,規范服務行為,改進醫德醫風,為患者提供優質的醫療服務。
第二十六條定點醫療機構應建立合作醫療管理機構,明確專人負責,設立兌付窗口,做好審核兌付工作。嚴格執行合作醫療的有關規定,公布合作醫療的《基本用藥目錄》、《診療項目范圍》和收費標準及辦事制度。每月張榜公布合作醫療費用補償情況,接受群眾監督。
第二十七條實行定點醫療機構醫療服務質量保證金制度和考核制度,對合作醫療服務工作取得顯著成績的定點單位和有貢獻的工作人員給予表彰,對違反合作醫療有關規定的單位和個人進行處罰。
第六章補償范圍、標準及程序
第二十八條補償范圍:
(一)住院費用;
(二)特殊病種門診費用;
(三)符合計劃生育政策的住院分娩費用。
以上補償費用必須符合合作醫療規定的《基本用藥目錄》和《診療項目范圍》。
第二十九條補償標準:
(一)住院費用補償按照不同級別醫療機構分別制定不同的起付線、補償比例、全年補償限額;
(二)特殊病種門診費用補償按規定的補償比例、全年補償限額執行;
(三)符合計劃生育政策的平產住院分娩費用實行定額補償,難產、剖宮產按住院費用補償標準執行。
第三十條補償程序:
(一)縣內定點醫療機構住院費用補償,根據費用多少,分別到就診醫療機構或縣合管局兌付;
(二)縣外醫療機構住院費用補償,到縣合管局兌付;
(三)特殊病種門診費用補償到縣合管局兌付;
(四)定點醫療機構墊付的補償費用,每月按規定時間到縣合管局結算。
第七章除外責任
第三十一條應由責任方承擔的醫療費用,合作醫療不予補償。
第三十二條合作醫療對下列費用不予補償:
(一)不接受預防接種所致相應疾病的醫療服務費用;
(二)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒以及糾紛毀容所發生的醫療費用;
(三)醫療事故、交通事故以及因工傷、職業病、計劃生育手術等發生的醫療費用;
(四)未按就診規定在非定點醫療機構住院的醫療費用;
(五)冒名或掛名住院、換藥等欺騙行為所發生的醫療費用;
(六)自費診療項目、自費藥品和超范圍特殊病種的費用;
(七)超標準部分的床位費;
(八)其他不予補償項目的費用。