工傷事故調查報告書
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工傷事故調查報告書范文第1篇
為加強我市企業職工因工傷亡事故的報告、調查、處理、統計和作好事故檔案管理工作，現將規范填報《北京市企業職工因工傷亡事故調查報告書》（以下簡稱《報告書》）的要求通知如下：
一、企業發生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴格按照《北京市勞動保護監察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》的規定，及時報告勞動行政部門，同時，根據事故調查確認的事故嚴重級別，在規定的時限內認真填寫《報告書》。企業的主管部門應對其《報告書》進行審核，企業或企業主管部門應在規定時限內向勞動行政部門提交事故結案請示并附《報告書》3份（重大事故報10份）。
二、各地區、各單位要組織有關人員認真學習《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》及本通知附件的填報說明，按規范要求做好《報告書》的填報工作。
三、各區、縣勞動行政部門，要嚴格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進行批復結案，并將事故的結案批復文件下發到發生事故的企業。各區、縣勞動行政部門和企業均應對每起事故的有關材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復結案材料和事故報告書要及時上報市勞動局職業安全衛生監察處備案。
附件：
編 號：
企業職工因工傷亡事故調查報告書
事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填報單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 報 時 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、企業詳細名稱：
通訊地址：
企業法定代表人姓名、職務：
聯系電話：
二、企業經濟類型： 國民經濟行業：
隸屬關系： 直接主管部門：
三、事故發生時間： 年 月 日 時 分
四、事故地點：
五、事故類別：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故嚴重級別：
八、傷亡人員情況
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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九、本次事故損失工作日： 事故直接經濟損失：
十、事故經過：
十一、事故原因分析：
十二、預防事故重復發生的措施：
十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：
十四、調查組成員：
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｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務 ｜ 簽 字 ｜
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事故有關附件：
1.事故現場及死者照片；
2.事故現場示意圖；
填寫說明：
一、報告書紙張規格一律使用16開（B5復印紙），字體除封面使用3號黑體字外，其他項目均全部使用4號宋體字，打印時報告書左側預留裝訂線。
二、報告書封面上編號一欄，由各級勞動行政管理部門統一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。
（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）
三、企業經濟類型和國民經濟行業兩欄的填寫，要按照原勞動部《企業職工傷亡事故統計報告書的通知》的有關規定認真填寫。企業經濟類型分類是：1.全民所有制；2.城鎮集體所有制；3.鄉村集體所有制；4.其他各種所有制（含三資企業）；5.私營企業等五種類型。國民經濟行業主要包括有：1.農業；2.工業；3.建筑業；4.交通運輸、郵電通信業；5.商業、公共飲食、物資供銷和倉儲業；6.其他等六種。
四、隸屬關系一欄主要包括：1.中央在京企業；2.市屬企業；3.區、縣屬企業；4.鄉鎮集體企業；5.其他企業（外省在京企業、部隊企業、三資企業、私營企業、校辦企業等）。
五、事故類別一欄按照原勞動部規定的19種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。
六、事故原因一欄的填寫，要根據事故分析的結論將直接、主要和重要等項原因全部填寫在本欄內。其中直接原因一欄按照原勞動部規定的11種類型填寫。即：技術和設計上有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；安全設施缺少或有缺陷；生產場地環境不良；個人防護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規程或不健全；違反操作規程或勞動紀律；勞動組織不合理；對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤；教育培訓不夠缺乏安全操作知識；其它。
七、事故嚴重級別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》中所規定的6種級別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故損失工作日一欄請按照《企業職工傷亡事故分類標準》中規定的標準進行折算（死亡或永久性全失能傷害定為6000日）。
九、事故直接經濟損失一欄按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》中所規定的項目填寫。直接經濟損失的統計包括：人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用和財產損失價值三項費用的總和。
1.人身傷亡后所支出的費用：醫療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資。
2.善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用。
3.財產損失價值：固定資產和流動資產的損失價值。
十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個層次加以分析填報。
十一、預防事故重復發生的措施一欄要將針對事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項目包括：措施內容、落實時間、執行人員、檢查人員。
十二、事故責任分析和對責任者的處理意見一欄要根據事故原因分析確定有關人員應負的責任。
