闌尾炎術后怎樣護理

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闌尾炎術后怎樣護理范文第1篇

中成藥使用中的常見缺陷分析

氣虛血瘀治驗

心血管疾病的心理特點及護理

社區壓瘡發生的原因分析及護理對策

小兒急性腎功能衰竭的護理

急性胃穿孔手術前后的護理體會

前列腺電切術后膀胱痙攣的護理研究

應用護理程序預防壓瘡的護理體會

急救洗胃一次置胃管成功的技巧

淺談輸卵管結扎的心理護理

護士對出院患者實施電話隨訪的實踐與體會

長期留置胃管患者護理方法的探討

新生兒先天性食管閉鎖的早期識別和護理

某鄉鎮衛生院感染性腹瀉暴發的調查

膠南市不同人群血壓變化現狀調查心衰的發病機制及治療進展

囊性腎透明細胞癌的CT診斷（附4例臨床報告）

子宮內膜異位癥致病因素的探討

不同部位子宮內膜異位癥的手術治療

頭孢拉定致血尿12例臨床分析

心臟惡病質綜合征16例臨床分析

利多卡因治療眩暈癥100例臨床療效觀察

胸腺肽聯合黃芪注射液治療惡性腫瘤26例的療效觀察

投稿要求

5例晚期肝癌病人姑息治療的臨床應用體會

小兒腹股溝斜疝外科治療

高熱驚厥216例臨床分析

特約通訊員招聘啟事（第四屆）

小兒急性闌尾炎100例治療體會

654—2佐治妊娠期子宮肌瘤紅色變性療效觀察

中西藥結合治療慢性輸卵管炎的體會

膠南市12至18歲少女功血臨床分析

縣醫院內科門診腹痛診斷的幾點體會

癲癇持續狀態的搶救

肝硬化患者出院后的自我管理

即時痰、夜間痰和晨痰分支桿菌檢查分析

微創切口腋臭剝離術根治腋臭305例體會

膠南市某行業婦女乳腺增生現狀分析

乳腺癌根治術后常見并發癥的防治

放環后出現并發癥的思考

東陽市白云街道婦女病普查結果與分析

怎樣合理使用X線檢查

一次上門隨訪的特殊經過

某市8例異位妊娠誤診為宮內孕的原因分析

右化膿性輸卵管炎誤診為急性闌尾炎2例報告

中醫驗方治療強直性脊柱炎1例體會

中西醫結合治療小兒春秋季干咳120例療效觀察

應用“小處方”臨癥治驗四則

護患糾紛雛議

分娩期心理護理初探

急性呋喃丹中毒搶救護理體會

淺談社區護理體會

心肌梗塞誤診急性胃炎報告1例

淺析疾控機構實驗室內質量控制的具體實踐

闌尾炎術后怎樣護理范文第2篇

關鍵詞:解剖學 外科護理學 教學方法 知識模塊  

 

隨著醫學模式和護理模式的轉變,護理專業的新知識、新技術、新方法不斷涌現,對護理人員的整體素質提出了更高的要求,也是對高校護理教育提出了挑戰。在有限的學習階段怎樣培養出適應時代需求的高素質護理人才?為此,筆者在近5年的《外科護理學》教學中,將外科護理學知識與解剖學知識整合成知識模塊進行講授,現將自己的教學體會淺析如下: 

 

1.相關解剖學知識模塊的強化 

 

《人體正常解剖學》是在第一學期講授,而《外科護理學》是在第七學期講授,有相當一部分同學對解剖學知識已經生疏。根據學生已有的、教學內容所涉及解剖學知識的多少設計一個教學框架,即“已知的基礎解剖學知識(學生復習)-疾病相關的解剖學知識(整合后交學生預習)-解剖學知識的應用(課堂教授)”。同時也對每節課的時間進行合理分配,即解剖學知識的應用只講授3～5分鐘,剩余的時間講授《外科護理學》的基礎知識。 

 

2.將外科護理學知識和解剖學知識整合成知識模塊 

 

2.1 臨床表現與解剖學結構、功能特征整合成的知識模塊。巧妙地設計解剖學知識與外科疾病臨床表現的轉化點,提高知識的轉化率,即知識-能力,以癥狀推導病機來培養學生逆向思維。例如講門靜脈高壓癥護理一章,運用解剖知識分析“嘔血”“便血”“腹水”“臍周靜脈曲張”“脾腫大”等癥狀產生機理,鞏固和加深了門靜脈的組成及與腔靜脈交通的知識。 

2.2 護理體檢與腹部體表標志整合成的知識模塊。外科患者的一些陽性體征要靠體格檢查方能獲得,根據人體體表的標志,可以準確地描述患者癥狀和體征的部位。例如:闌尾點(麥氏點)位于臍至右髂前上棘的連線中外1/3交界處,麥氏點壓痛是急性闌尾炎的重要體征,亦可隨闌尾位置變異而改變,但始終表現為一個固定位置的壓痛[1]。再如:膽囊的觸診部位在右腹直肌外緣與肋弓交界處(即膽囊點),將拇指置于此點,囑患者緩慢深吸氣,使肝臟下移,若患者因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣,稱為Murphy征陽性[2],是膽囊病變的典型體征。

2.3 護理診斷、護理措施與解剖學組織結構特點整合成的知識模塊。護理程序是整體護理工作的核心構架,護理診斷是護理程序的重要組成部分,正確應用護理診斷是搞好整體護理、提高護理質量的基礎。將護理診斷和解剖學知識融為一體,既鎖定了護理診斷的分類又明確了相關因素,進而使護理措施的制定也更有針對性。例如:外科術后需長期臥床的患者,預防褥瘡的發生是一項重要的護理內容,把人體淺表組織的結構特點和護理診斷及皮膚護理整合成一個知識模塊,提出護理診斷為“皮膚完整性受損:與長期臥床,骶尾部供血不足,營養不良有關”,根據相關因素制定具體的護理措施:協助患者翻身,每2小時一次;指導病人正確的翻身方法;在骨突處置小墊,以防局部受壓;每天用紅花乙醇按摩骶尾部,預防褥瘡的發生;給予充足的營養。

2.4 手術前、后的護理措施與解剖學結構、功能改變整合成的知識模塊。外科患者手術后,局部的解剖學關系和生理功能發生了變化,術前、術后的護理診斷也會發生相應改變,而護理重點必須隨之轉移。例如:乳房癌患者,術前主要的護理措施是常規護理、皮膚準備、心理護理(目的是減輕或消除患者對癌癥恐懼的心理壓力)等;而術后主要的護理措施是疼痛護理、心理護理(目的是減輕或消除患者因軀體形象發生了變化而產生的心理壓力)、患側上肢的功能鍛煉(解剖學知識提供了科學的指導依據)等。 

2.5 外科護理技能操作與解剖學結構特征整合成的知識模塊。把常用的外科護理技術操作與解剖學知識整合成知識模塊,在講授外科護理技術的同時導入該知識點與解剖知識的聯系。例如:把從鼻腔到胃所經過各個器官的解剖學特征和鼻飼術整合成一個知識模塊等,以知識模塊為單位講授鼻飼術,不僅提高了學生的學習興趣,而且使學生真正做到清楚的、有目的操作,避免或減少因臨床護理技術操作不當所帶來的護患糾紛[3]。再如:將解剖學方位術語上下應用于外科護理實際操作,遵循從上到下的原則,就不會漏掉細節[4]。 

 

3.注重與護士職業資格考試相聯系的解剖學知識 

 

《外科護理學》是護士職業資格考試的必考科目,其中包括相當一部分解剖學知識。因此,在課堂教學中既要完成《外科護理學》教學大綱所規定的教學任務,又要與國家《護士資格考試大綱》中涉及的解剖學內容相聯,為學生能順利取得護士職業資格證書打好基礎,增強就業的競爭力。 

 

4.小結 

 

以知識模塊的形式講授《外科護理學》,首先激發了學生的學習興趣和動力,清晰地顯示了外科護理學與解剖學知識的密切聯系,增強了學生應用知識解決實際問題的能力,以造就適應2l世紀需要的合格的護理人才。其次,這種教學方法對教師提出了更高的要求,教師不僅要精通外科護理學的基礎知識和扎實的解剖學知識,還要有很強的組織能力和教學基本功,有利于督促教師付出更大的努力來提高自身的能力及知識水平,緊跟當今護理教育發展的要求。

參考文獻 

[1] 曹偉新.外科護理學.北京:人民衛生出版社,2006.251 

[2] 曹偉新.外科護理學.北京:人民衛生出版社,2006.310 

闌尾炎術后怎樣護理范文第3篇

北京協和醫院整形外科主任，主任醫師，教授，博士生導師，香港中文大學外科學系整形外科客座教授。1982年畢業于中國醫科大學醫療系，獲得醫學學士學位，1990年畢業于中國協和醫科大學研究生院，獲得醫學博士學位。兼任中華醫學會整形外科分會常委，北京整形外科分會主任委員，北京修復重建外科學會副主任委員，中華醫學會腫瘤分會乳腺癌學組全國委員等職。從事整形再造外科和美容外科工作近30年，醫術全面精湛，在整形和面部美容手術方面有較深的研究，在皮瓣移植和體表器官再造修復方面也有較深的造詣。

筆者在協和醫院特需門診室外，等候采訪喬群主任時，遇上一名來自山西的求美者，她不遠千里，慕喬群主任之名而來，只為圓自己一個美麗的心愿。像這樣的求美者不勝枚舉，了卻她們的心愿，讓她們滿意而歸，是喬群主任最快樂的工作。

筆者：喬群主任，4月26日，在中國?國際健康美容行業發展聯合會與《北京晨報》聯合主辦的《中國整形行業何去何從》的論壇上，我見識了您的風采，這里想再請您談一下，作為醫療美容業界的泰斗，您是怎樣看待這個行業的?

喬群：醫療美容行業的特點和醫療行業不一樣，和美容行業也不一樣，它兼具醫療和美容的特點：

1　既有醫療的性質也有市場的特點。醫療美容不是治病救人，而是錦上添花，需要醫生既有精湛的專業技術，又有良好的美學修養。

2　既有醫療美容的內容又有生活美容的項目。如果一個醫療美容機構，只有醫療美容項目，沒有生活美容的話，也不全面。只有醫療美容和生活美容的項目相結合，才能做好。術后如果護理跟不上，恢復跟不上，效果也不會完美。

3　既有風險很大的手術又有簡單易學的操作。醫療美容手術有時候很復雜、很精細，有時候只需注射一針即可完成。

4　既有時尚開放的需求又有保守傳統的觀念。比如做隆乳，求美者希望越大越好，可又希望沒有切口。

筆者：在您看來，醫療美容行業的現狀是怎樣的?

喬群：可以從以下幾點概括：

1　朝陽產業、雨后春筍。這個行業有廣闊的發展前景，像雨后春筍般蓬勃而起，遍地開花。

2　良莠不齊，濫芋充數。這個行業發展如此迅速，從業人員素質難免會良莠不齊，濫竽充數之人嚴重影響了行業的社會形象。

3　新技術、新項目層出不窮。很多新名詞，連我們專業人士也弄不懂。而有些醫療美容機構應用的新技術是不科學的，也造成了一些不良的后果。

4　廣告宣傳不科學，監管不規范。為了贏得顧客，很多醫療美容院都打出虛假廣告，同時行業缺乏監管力度，消費者的權益屢屢得不到保障。

確實，這個行業存在很多問題，而見諸媒體報紙的都是一些毀容、欺詐之類的案例，而美的效果往往被人忽視了。做醫療美容，得到滿意效果的肯定比遭到毀容的多得多。

另外，人們在認識上往往有一個誤區：需要做醫療美容時選擇美容院而不選擇正規醫院。拿隆乳和切闌尾作比較，前者創傷程度比后者要大很多，但是人們隆乳時一般會選擇去美容院，而得了闌尾炎卻毫不猶豫地選擇去正規醫院，這是一個重大誤區。

筆者：為改變這樣的現狀，您有什么建議?

喬群：開設一個好的醫療美容機構不難，做廣告也不難，而合格的醫療美容醫生的數量卻滿足不了人們的需求。如何解決這個問題，可以從以下三個方面入手：一是多地點執業，二是繼續教育，三是科學監管。但是，這幾個方面的可執行性、可操作性很差。

我們可以換一個思路，試想一下，駕駛員要想上路，需要有2個必要條件，一是駕駛證，二是第三者責任險(現在是交強險和第三者責任險結合)。同樣的道理，我們的醫生要想做醫療美容，既需要有醫師資格證書，保證其資質合法有效，又要有醫療責任險，來規范其醫療行為。政府只要就醫療責任險認真地設定條款，醫生就會避免使用不合格的材料，更認真地對待每一個手術，從而提高醫療水平，而求美者的權益也會得到保障。這種方式，可操作性應該會好一些。

筆者：有些人對醫療美容持懷疑和不理解的態度，比如有些父母相對傳統和保守，不能接受孩子做醫療美容，您對此怎么看?

喬群：我不同意你說的，其實近幾年，高考一結束，很多父母都會帶著孩子來做醫療美容，拉個雙眼皮，墊個鼻子，他們的觀念較前些年有了很大的改變，都希望孩子漂漂亮亮地進大學。

父母對孩子做醫療美容的不放心之處在于：醫生良莠不齊，術后的疤痕在短期內很難恢復。這就需要選擇好的醫院和好的醫生。現在出現很多“人造美女”，也讓家長們對醫療美容有一種恐懼感。所謂的“人造美女”就是面部和身體全方位的手術一次完成，完全變成另外一個人。多個部位做手術是可以，但應循序漸進，慢慢地由繭到蝶進行蛻變。 “人造美女”現象從心理上說是急于求成，從技術上說，剛做完一個部位的手術，還沒消腫就做另一個部位，很難判斷最終的手術效果。

筆者：怎樣才能讓求美者對手術結果感到滿意呢?

喬群：有些醫療美容醫生反對求美者拿偶像的照片來，說，“我就要這樣的眼睛”、 “我就要這樣的鼻子”等等，認為他們不切實際，心態不好。相反，我支持求美者拿偶像的照片過來。因為美是無法用語言精確表達的，卻能定格在照片上。求美者拿偶像的照片過來，我就能了解他的心態和審美觀，這樣更有助于和他的溝通，更有助于令他滿意的術后效果的實現。當然如果一個小眼睛的求美者拿著趙薇的照片，說：“我要這樣的眼睛。”那么我就會耐心地給她講明道理，讓她認識到自己的切身條件，告訴她小眼睛也可以整得很漂亮。

闌尾炎術后怎樣護理范文第4篇

[中圖分類號]R471 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）11（b）-050-02

心理因素對疾病的發生、發展與治療有著重要的影響。病人不良的情緒狀態，不僅會加重病情，甚至還危及生命。特別是對于將要實施手術的病人，無論何種手術，術前都有著不同程度的焦慮情緒，做好手術焦慮病人的心理護理，對提高病人對手術的耐受力，減少并發癥的發生有著重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組276例，男125例，女151例，年齡2~76歲。普通外科81例，骨外科25例，五官科16例，婦科42例，肛腸科112例。全麻41例，硬膜外麻醉89例，骶管麻醉123例，其他麻醉23例。

1.2 手術焦慮病人的生理反應

焦慮是預期要發生不良后果時的一種復雜情緒反應。其主要特征是恐懼和擔心。焦慮主要表現為交感神經系統功能亢進。急性焦慮的癥狀為變態反應、震顫、心悸、出汗、呼吸困難、厭食、惡心、腹部不適。體征為皮膚濕冷、蒼白，瞳孔擴大，心動過速，氣促、呼吸深大，血壓升高。進一步發展也可能使副交感神經系統的活動增強，出現胃腸蠕動過頻而腹瀉。一般來說，術前焦慮反應是正常現象，輕度焦慮反映了正常的心理素質，重度的恐懼、焦慮等情緒反應則可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸使內分泌系統受到抑制，從而降低機體免疫力，影響機體對手術的耐受性，同時增加了物毒性和術后并發癥發生的機會。

1.3 導致焦慮的心理因素

1.3.1 對醫院不熟悉病人住院不得不與他熟悉的環境和心愛的人分離，包括配偶、子女、朋友、同事、家庭和單位等，這些原來的心理生活的支柱一旦離去，便會產生分離感而伴隨情緒反應，并對陌生的環境較難適應而產生焦慮。

1.3.2 病人對自己的病情不了解病人往往對周圍事物特別敏感，對別人的好言相勸將信將疑，既想了解有關疾病的信息，又對聽到的一些解釋抱有懷疑，甚至曲解別人的意思，聽到別人低聲私語，總認為在議論自己的病情。疑心醫生的診斷、治療方案、病理報告是否弄錯了，病人還常常根據醫生或護士的細微表現來猜測自己的病情。有些病人甚至認為自己的病已經到了無可救藥的地步，因而產生極度焦慮的心情。

1.3.3 對麻醉的擔憂既擔心麻醉過淺而引起疼痛，又害怕麻醉過深而面臨死亡危險。

1.3.4 缺乏思想準備急性闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻、骨折等起病急驟，發展迅速，甚至有生命危險，導致病人痛苦不堪，嚴重焦慮、緊張、恐慌不安。病人求生欲望強烈，把希望寄托在醫護人員身上，所以迫切需要知道誰為自已做手術以及怎樣做手術。病人最擔心的是會不會讓實習醫生在自己身上“練刀子”，手術能否成功，會不會有并發癥、后遺癥，疼痛能否忍受，所有這些均能引起病人不同程度的焦慮。

1.3.5 性焦慮從自我的心理發展來說，軀體的完整性是自我完整的一個重要部分，而外科手術在一些情況下為了搶救病人的生命，不得不摘除某些器官、截肢或改變某些器官功能，這是一種自我完整性的破壞或威脅，所造成的心理反應是害怕喪失器官或造成功能殘缺，如截肢既造成形象改變又喪失了肢體功能，因此產生恐慌焦慮。

1.3.6 各種類型病人的心理反應不同類型的手術病人產生不同程度的心理反應，如子宮肌瘤手術的病人，擔心切除的腫物是良性還是惡性，如果是惡性還要再行盆腔清掃術，所以病人非常焦慮。剖宮產的產婦擔心對胎兒的健康有影響，表現出過度的焦慮。另外，不同年齡手術的病人有著不同的心理反應。小兒手術病人突出的特點是年齡小，對疾病缺乏深刻的認識，心理活動多隨環境改變而迅速變化。在我國，當前現實生活中兒童大多是獨生子女，一旦手術，出于對孩子的疼愛，擔心孩子受罪和安全，家屬表現出的格外緊張和焦慮、傷心等情緒對孩子也有很大的影響。青年手術病人，他們朝氣蓬勃、富于理想、感情豐富、獨立性強，主觀感覺異常敏銳，他們擔心手術會耽誤自己的學習和工作，擔心對自己的戀愛、婚姻、生活和前途有不利的影響而焦慮不安。中年手術病人，他們正是出成果的時期，患病后將停止一切工作，認為這是巨大損失，是不堪忍受的痛苦，擔心給家庭帶來許多困難，擔心病后造成家庭經濟窘迫，對老人和孩子惦念，體力及心理穩態趨向紊亂使病人產生焦慮。老年手術病人由于生理功能衰退，體弱多病，社會和家庭角色以及經濟狀況的改變，老年人適應能力差，易受各種因素干擾，對多種檢查顧慮重重，擔心自己年齡大，身體差，對手術的耐受力差，常受到死亡威脅，故產生恐懼心理。

3 手術焦慮病人的心理護理

3.1 建立良好的醫患關系

良好的醫患關系本身就是一種治療手段，它不僅可以促進病人的康復，而且對保持醫生的心理健康也是必需的。在交往中，醫生或護士作為一名救死扶傷的工作人員，對于病人所表達的痛苦和不幸不會完全無動于衷。為了利用醫患之間的正常交往建立有益的醫患關系，醫務人員要用認真、負責、嚴肅、細致的工作作風和熱情、和藹、關心、同情的態度，獲得病人的信任，贏得病人的合作，不僅可以消除疾病所造成的心理應激，而且可以從良好的情緒反應所獲得的軀體效應中獲益，增加戰勝疾病的決心和信心。

3.2 詳細介紹手術知識

護士要鼓勵病人說出焦慮的原因，以便采取有針對性的措施。要闡明手術的重要性和必要性，尤其要使病人完全放松，認為手術并不可怕且是治療的唯一手段。突出強調其本人在手術中的有利條件等。提供評價期望說出的信息資料，如誰是主刀者，有第一助手、第二助手、手術護士等，用什么樣的麻醉方法、誰是麻醉師，并簡要地介紹有關麻醉知識。描述手術室環境，并向病人保證手術時護士會在手術室內陪伴。從而消除病人過多的顧慮，以最佳情緒接受治療。

3.3 不同年齡病人的心理護理

小兒手術的患兒，由于他們年幼不愿表達或表達不清自己的思想感情與心理反應，因此家長往往成為孩子不恰當的代言人，他們大都夸大病情，對醫務人員提出過高的要求，所以兒童的心理護理實際很大程度上是對家長的心理支持。青年手術者情緒強烈而不穩定，有時歡快，有時不愉快或憤怒，容易從一個極端走向另一個極端，所以護理人員必須密切注視，預防可能發生的后果，要注意多給予心理支持，循循善誘，耐心疏導。對于老年手術者，他們一般都希望自己健康長壽，護理人員要根據老年人的心理變化，精神上給予同情、安慰，解除其孤獨感，樹立戰勝疾病的信心，保證手術的順利進行。

3.4 不同類型的手術病人的心理護理

如甲狀腺切除術的病人，應鼓勵病人表達其內心的感受，給予必要的安慰，解釋手術的有關問題，消除病人的疑慮和緊張心理，解釋保持情緒穩定的重要性，避免各種不良刺激以緩解病人激動易怒的精神狀態。對精神過度緊張或失眠者給予口服鎮靜劑或安眠藥，使病人消除恐懼、焦慮情緒。乳腺癌根治切除術對婦女而言具有雙重威脅性。除癌癥帶來的恐懼外，切除不僅給病人帶來痛苦，而且意味著失去部分女性特征。所以應多關心病人，多給予心理支持，讓病人相信切除一側不會影響操持家務及工作，而且切除的可以重建，并請其他的病友現身說法，促進病人適應性反應，以良好的心態接受手術。

3.5 做好家屬的思想工作

病人家屬是病人的精神支柱與依靠，也是病人心理焦慮時傾訴的對象，做好病人家屬的思想工作也是減輕病人焦慮的一個重要環節。要通過與病人家屬交談等方法，對病人的心理狀態、社會及家庭支持等情況進行全面了解，并進行針對性的疏導及幫助，讓家屬也了解手術情況，建立安全感。有條件時可以讓病人家屬通過可視錄像觀察手術全過程，這樣不僅讓病人有一種安全感，同時也解除了病人家屬的焦慮情緒，間接減輕了病人對手術的焦慮反應，使其積極配合治療，促進早日康復。

[參考文獻]

[1]李夢櫻.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2001.

[2]任巧玲.神經病現代護理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1997.

闌尾炎術后怎樣護理范文第5篇

一、醫療事故法律改革的現狀

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫療事故的法律處理是由國務院頒布的《醫療事故處理辦法》（簡稱《辦法》）和民法調整的。《辦法》由于存在許多缺點，一直受到批評。王利明和楊立新把《辦法》的缺點規為如下幾點。[3]第一，醫療事故的定義過窄。《辦法》規定醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導致功能障礙的事故。他們認為醫療事故還應該包括醫療差錯。醫療差錯是指因診療護理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責條款完全排除了醫生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責任。他們認為如果病員的不良后果部分是由醫生的故錯造成的，醫生也應該分擔責任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產生了法院適用法律的因難。

《規定》和《條例》在許多方面對原有的醫療事故的法律處理進行了改革。這些改革無論對醫生和醫院在醫療事故的侵權責任確定方面還是在對病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責任規則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規定病人對病歷和各種原始資料的取證權。北京市的（《醫療事故處理辦法》實施細則）甚至排除了病人對自己病案的查閱權。《條例》第10條明確規定了患者有權復印或者復制其門診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發達國家的法律發展相一致的。盡管在英國普通法上醫生對病人有信任的義務而使得病人有權限制醫生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認為病人在普通法上有權取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對抗制的訴訟形式也被認為雙方可以向對方隠瞞自己的案子。[5]但民訴法的現代趨向是雙方可以向對方取得必要的證據。在英國的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關文件數據。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規定雙方當事人有權從對方取得在對方有權占有，控制或權力所及下的跟訴訟有關的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據1984年的《數據保護法》，1988年的《取得醫療報告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認為病人取得自己的病歷等資料是源于醫生對病人的信托義務。[6]屬于隠私和個人的病歷記載信息是病人的自治權的一部分。醫生對病人的保障病人利益的信任規則要求病人有權取得及醫生有義務提供病歷記載給病人。由于病人對自己病歷資料的取得權起源于衡平法，法院有時有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權。這種裁量權通常是為保護病人的利益而行使的，而且法院通常要醫生舉證說明不提供病歷數據是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對患者取證權的規定將在很大程度上提高病人勝訴的機率。

《規定》要求醫療機構承擔不存在過錯及過錯和損害結果之間不存在因果關系的舉證責任。最高人民法院這一舉證倒置的規定是和英美國家的舉證責任有區別的。在英美法系國家，證明醫生有過失及故失與損害結果之間有因果關系的舉證之責在病人。[7]當然，病人并不需要證明醫生絕對有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據提供的證據，醫生更有可能有過失及醫生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實中作出的沒有被相反證據否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫生有故失。這被稱之為事實說明了自己規則（resipsaloquitur）。

事實說明了自己規則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經過一條公共道路時被經營面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認為證據和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應該以猜測來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實說明了自己規則適用于某些案子，此案正是其中之一。”這樣，原告在該案中從被捅打傷的事實推定出被告有過失而贏了該案。事實說明了自己規則認可了在某些情況下原告可以從某事實推定被告有過失。

事實說明了自己規則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：

一定要有合理的過失證據；但是當某個事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹慎從事的話，事故通常是不會發生的，那么在被告不能解釋的情況下事實提供了合理的表明被告有過失的證據。

從這段話中可以發現兩個重要的限制事實說明了自己規則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個事物或某個場合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會發生。這些限制條件后來也被美國的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫療事故案件中使用事實說明了自己的規則并不是很理想的。病人在手術臺上死亡的原因可能跟手術無任何關系。有些風險是現有醫療技術所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫生的故失所造成而適用事實說明了自己規則的話，過失責任原則將被嚴格責任所取代。盡管在醫療事故案件中使用事實說明了自己規則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規則在某些案件中的適用。美國和英國早在20世紀40年代及50年代就將這一規則適用在特定的醫療案件中。

美國的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要動手術切除闌尾。當原告手術后從麻醉中醒來時，他發覺自己的右肩受到了嚴重的損傷。這一損傷是和手術沒有任何關系的。它可能是在手術過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術過程中因身置不當受到壓力而損傷的。法院認為要一個處于麻醉昏迷狀態的人去證明在手術過程中的某個特定護士或麻醉醫生或外科醫生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實說明了自己規則而得以勝訴。該規則在這一案件中起了二個作用。第一，它起了間接證據的作用。第二，它克服了跟手術相關的人員間相互串通沉默的作用。

英國的卡雪地一案也顯示了事實說明了自己規則在醫療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫院動了手術。手術后，原告的手和臂被一個很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個經手術處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫院對負責手術的所有成員承擔責任的事實基礎上認為事實說明了自己規則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過失推定的情況下被判承擔了過失法律責任。法院也裁定原告不必證明某個特定的醫生有過失。

在英美兩國，事實說明了自己規則也適用在其它的一些醫療事故案件中。如該規則適用在醫生把消毒棉球，沙布和器具在手術后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國還是在美國，事實說明了自己規則并不適用于所有的醫療事故案件。

根據《規定》第9條第3款，當事人無需舉證證明根據已知事實和日常生活經驗法則能推定的另一事實。顯然，《規定》已把事實說明了自己規則引入到醫療事故的訴訟中。由于《規定》采用了舉證責任的倒置，所以把事實說明了自己規則限制在某些醫療事故案件的適用中已無可能。所以我國在醫療事故的處理中，事實說明了自己規則的適用是和英國和美國不相同的。

我們再來看事實說明了自己規則適用的后果。在英國，盡管有相反的案例，[15]該規則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時事故也可能發生。如果被告不能用證據來自己過失的推論，被告就要承擔責任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會發生時，被告過失的推定就要被。[16]如果被告過失和無過失的機率相等的話，原告就會敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責任在原告。事實說明了自己規則并不使舉證責任轉移到被告。[18]

在美國，事實說明了自己規則的程序效力更低一些。在大多數州，該規則的適用可以使陪審團推定被告有過失，但是卻不能強制陪審團得出被告有過失的結論。[19]舉證的責任并沒有轉移到被告。在一小部分州，該規則的適用將會導致可的過失法定推論。[20]這意味著陪審團不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據的情況下將被要求推定被告有過失。事實說明了自己規則在這些州的法律效力類似于英國的規則。

在我國，事實說明了自己規則適用的法律后果跟英國是相同的。遺憾的是在《規定》明確采用舉證倒置的情況下，事實說明了自己規則在醫療事故案件中用處不大。《規定》第4條第8款規定因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。可以肯定，我國舉證倒置的法律要求將增加醫生敗訴的機率。

醫療事故鑒定機構的組成從由衛生行政部門負責轉為由醫學會負責增加了鑒定的中性成份。衛生行政部門負責對醫療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評的。中消協會長曾指出，醫療鑒定一直是醫院和醫療部門組成的醫療事故委員會鑒定的，結果往往有利于醫院一方，這顯然對消費者不公正。[21]很多患者也認為，鑒定機構與醫院當事人關系密切，又缺少客觀監督，若當地有地方保護主義或部門保護主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統計數據也顯示了這一點。在1998年，消費者直接寄給中國消費者協會的醫患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項共計63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認定為醫療事故的僅5例。[23]1998年，中消協根據衛生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉給當地衛生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]

即使我國現在由醫學會負責對醫療事故鑒定的規定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國家，醫生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權在法院。澳大利亞的一個案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：

專家意見會幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對原告承擔謹慎的義務以及是否違反了該義務。法院會得到專家證據的引導和幇助。可是法院不會在專家的支配下作出決定。法院會非常重視專家的意見。有時法院的判決是和接受專家支配而得出的結論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認真考慮和平衡所有的合法證據。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據，法院則拋棄了自己根據證據確定被告是否對原告擁有義務以及是否違反義務的責任。

另一方面，法院具有最終決定權也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認專家的看法是否代表了在醫學領域有經驗的職業團體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業團體中的任何一種專家意見。當然在二種醫生職業團體的意見在能力上和負責程度上有很大區別時，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]

英美法系在處理醫療事故時法院對專家意見的處理給我國提供了一些借鑒。從有利競爭和選擇的角度來看，我國法律應該接受醫生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據《條例》第40條，當事人既向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛生行政部門不予受理；衛生行政部門已經受理的，應當終止處理。該《條例》第46條也規定：“發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”在法院受理案件的情況下，對醫療事故責任的處理不必以醫學會鑒定組出具的醫療事故技術鑒定書為前提條件。在這點上，最高人民法院應該改變自已過去的立場。

法院接受醫生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當事人提供了選擇而且有利于法院和行政機構之間在處理醫療事故方面的機構競爭。當然，病人或醫生自己選擇專家也有缺點。第一，當事人的律師只會選擇有利于自己當事人的專家提供的專家意見。這種現象有時會造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫療事故的訴訟對抗性加劇的情況下，訴訟成本會明顯增加。在存在社會成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會也不一定總是有利于當事人。第三，病人和醫生分別尋找不同的專家會造醫務專家資源的浪費。沒有理由表明法院比醫學會組成的鑒定能更好地確定醫療事故的民事責任。

如果醫學會能保證在醫生和病人之間保持中立的話，由醫學會作為醫療事故的惟一鑒定者也無尚不可。《條例》首先對組成專家的任職資格進行了規定。鑒定人員不僅必須要有良好的業務素質和執業品德，而且必須受聘于醫療衛生機構或者醫學教學及科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上。[30]其次，參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家是由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其它醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]

從由衛生行政部門負責鑒定委員會人員組成到由醫學會負責鑒定委員會的人員組成增加了鑒定機構的中性成份。雙方當事人隨機抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫學會建立的專家庫中隨機抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區某類專業人員缺乏的現象而且也可以避免醫療機構和本地鑒定人員關系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當事人申請特定鑒定人員回避的權利。[32]最后，當事人訴諸法院的選擇給醫療事故的行政處理增加了必要的競爭。

《條例》對爭議投訴期限作出了明確規定。原《辦法》沒有規定當事人在什么期限內可申請衛生行政部門處理醫療事故。可是，北京市的《醫療事故處理辦法實施細則》第25條規定：“從醫療事故發生時超過兩年申請鑒定的，不予受理。”按照《條例》第37條第2款，當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規定短于北京市《實施細則》兩年的期限。但是，事實卻往往不盡如此。北京市《實施細則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫療事故發生時起兩年。超過兩年的醫事故將不予受理。《條例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當事人知道醫療事故造成健康損害之日起算，也可以從當事人應當知道自己身體健康受到損害之日起算。當然，起算點必須是兩者中早的一個。由于許多醫療事故的損害后果可能在醫療事故后好長一段時間后才反映出來，《條例》對某些醫療事故的投訴期限比北京市的《實施細則》規定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權的規定。根據《條例》第11條，在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情，醫療措施，醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應當避免對患者產生不利后果。未如實告知患者病情，醫療措施和醫療風險的醫生將受到行政處分或者紀律處分。[34]相對不太清楚的是違反病人知情權是表明醫生有過錯或是過錯的一個證據還是給病人以提起違反法律的侵權救濟。比較可取的是把違反病人知情權作為醫生過失的一個證明。[35]當然，違反病人知情權只是在某些醫療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36]病人知情權的規定將增加病人勝訴的機率。這將會進一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規定》不僅對醫療事故的處理擴展了醫生和醫療機構的侵權責任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫療事故賠償的數額標準由省級人民政府制定。在《辦法》實施的最初幾年，各地制定的最高補償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數額的方式是統一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當然，具體的賠償數額在許多方面決定于受損害病人當地的生活水平。對精神損害撫慰金的明確規定將明顯增加賠償金額。根據《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費被限制在醫療事故發生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補助費不僅被限制在30年而且只按醫療事故發生地居民年平均生活費計算。[40]另外，被扶養人生活費只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算，而且對有勞動能力的人只扶養到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對醫療事故賠償額的限制是和民法中的實際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會導致法院適用法律的困難。最高人民法院《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案如何適用法律的復函》體現了法律適用的矛盾性。用行政法規來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當的。比較可取的辦法是由人大常委會來對救濟方法的取舍，訴訟時效的變更和賠償數額的增減作出規定。

二、對保險市場的影響

從社會福利角度考慮，好的法律規則是為醫生和病人提供激勵因素使得他們對醫療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點的邊際投資是浪費資源的。這樣對社會而言，適量的醫療事故總是存在的。這正如現代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現代交通工具一樣。對無可避免的醫療事故，醫生的醫療責任保險和社會醫療保險成了不可缺少的分散風險的工具。當然現實中絕大部份醫療事故都可以通過第一者或第三者保險來分散風險。

阿羅認為在人們厭惡風險的假定下，如果保險公司不承擔社會損失，大數法則將通過保險分享風險來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數法則（theLawoflargenumbers）表示當保險集合中擁有獨立或非相互關聯風險的人數增加時，對每一個人的期待損失預測的精度也隨之提高。風險的獨立性或非相互關聯性是指一個風險的發生不會改變另一個風險發生的機率。只有獨立的或非相互關聯的事件才能通過保險來分散風險。而當期待損失的預測精度提高時，風險的不定性就會減小。[44]風險不定性的減小會提高保險的可得性。顯然，保險公司的作用是確認獨立或非相互關聯的風險并把他們聚集在一起以降低總的風險。但是保險并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會影響保險的可能性。[45]逆向選擇和道德危機問題也會增加提供保險的難度。

阿克勞夫對逆向選擇的討論完全適用于保險市場。[46]如果保險公司不能區別好的和壞的受保人，保險公司的保費必須反映受保人集合的平均風險。要是受保人之間的風險差別很大，低風險者會覺得保費遠大于他們期待的損失。這樣他們會放棄保險。低風險受保人的離開將增加保險公司的風險。為了避免無損，保險公司必須增加保費。保費的增加將進一步失去相對低風險的受保者。如果這一過程繼續下去的話，某些保險將不復存在。

為了改善逆向選擇問題，保險公司都想法通過保費或其它合同條款來分離不同風險的受保人。如果保險公司不能把保險集合中的風險歸類縮小的話，該類險別保險提供的困難性非常大。風險分類改善了保險公司預測期待損失的能力；這使得保險集合中在受保人較少的情況下的預測精確度提高。風險分類不僅降低了保險集合的風險度而且減少了保險成本。風險分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險對風險集合中的低風險受保人的吸引力增加。[47]所以保險業務的很大部分是對個別受保者評估和對風險的定價。汽車保險中對汽車所有者年齡的區分和對醫療責任險中醫生經驗的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風險受保者加入保險集合。還有一個風險區分的標準是看受保人需要的保險額。對受保人保險額不加區別將導致不同風險受保人之間財富的不合理再分配。[48]

波力道德危機理論可以解釋為甚么有的保險不容易提供。［49］道德危機指一旦受保后投保人會降低避免風險的努力。這會增加保險公司的風險。保險公司增加的風險又會以更高的保費來反映。道德危機的另一個意思是事故發生后受保人會增加賠償請求額。波力認為在如下的三個條件滿足時，對某些事件的保險更有可能：（1）在零價格時的需求不會大大超過正價格時的需求，（2）事件的隨機性很大使得通過分散風險而降低風險極大地增加；和（3）人們對事件的風險厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機問題，保險公司常常采用免賠額和共同保險。免賠額規定當承保的事故發生后，保險公司只賠償一定數額以上的損失。共同保險規定如果承保的事故發生，受保人自己必須承擔損失的一個百分比。[51]但是免賠額和共同保險在第三者保險中比在第一者保險中更難采用。由于醫療責任侵權法里的保險是第三者保險，所以在醫療責任保險中適用免賠額和共同保險的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會打折扣。

通過第一節對醫療事故法律改革侵權責任擴展和賠償金額增加的討論和本節對保險功能的簡單描述可以看出我國醫療事故的法律改革對醫療責任保險將產生重大的影響。如前所述，病人知情權的規定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權的規定和醫療事故鑒定方法的更改都會增加病人勝訴的機率。另外，舉證責任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機率。而病人勝訴機率的提高又會使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識的提高，病人訴訟的頻率也會進一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數額的提高有時并不能靠提高保費來轉嫁成本。醫療事故的侵權責任是通過第三者保險來實現的。第三者保險將更難區分風險大小而產生逆向選擇問題。例如，醫療事故對高收入者的賠償額要比對低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對不同病人的損害程度是不同的。這會導致保險公司確定保費的困難性。保險公司究竟是按醫生的經驗和技術來確定保費還是按照醫生所看病人的收入來確定保費。在醫療事故在不同病人身上產生不同程度的損害情況下又如何確定保費。如果保險公司對保額進行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫療責任險的初始目標背道而馳的。

醫療事故的第三者保險也會加重道德危機問題。如受害者有增加醫療費，誤工費和陪護費的傾向。很明顯，醫療事故受害病人在零價格時對醫療的需求遠大于正價格時的需求。《條例》對這一道德危機問題的處理方法是結案后確需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。但對結案前的人身傷害治療費用則憑據支付。在這一方面道德危機問題依然存在。另外，《條例》規定患者住院的陪護費按照醫療事故發生地上一年度職工平均工資計算。跟其它賠償費用相比，《條例》對陪護費的規定偏松。這也會導致受害人有擴大陪護費求償的傾向。在誤工費問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫療事故發生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長誤工期間的動機。

精神損害險也只有在第三者保險中才有。精神損害賠償會加劇逆向選擇和道德危機現象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫生投保時的風險差異而可能產生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動機。當然《條例》對精神損害撫慰金作了上限規定。

對精神損害撫慰金賠償上限的規定雖然有時不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險市場上，人們是不購買精神損害險的。同時《條例》對誤工費、殘疾生活補助費和被扶養人生活費的限制雖然不符合實際賠償原則，但卻會迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險。第一者保險由于更能減輕逆向選擇和道德危機問題而使保險市場更有效。

需要指出的是《條例》對受損害病人賠償費用的限制規定并不是最佳的公共政策。許多醫療事故的受害病人的實際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險公司對醫療事故責任險的承保額上限進行限制而達到減輕逆向選擇問題。對受害病人在承保額上限以上的損失由醫生或醫療機構承擔。但是，醫生或醫療機構在對受損害的病人在承保額上限以上的損失進行賠償時，法律應允許醫生或醫療機構從本應該承擔賠償責任的數額中扣除病人因為購買第一者保險而得到的補償的數額。

這樣的規定有利于醫生或醫療機構減少通過努力能避免的醫療事故的數量。跟病人相比，醫生和醫療機構更可能作出努力而避免醫療事故。對于醫療事故的避免成本大于期待損失的醫療事故，醫生和醫療機構也是風險的更佳承受者。在保險公司對賠償上限作出限制而迫使中產階層以上人員購買第一者保險的情況下，不能完全承擔保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫生和醫療機構更能承受這樣的損失。醫生和醫療機構也能通過收費把受到的損失從其它病人收取費用的利潤中得到補償。對于購買了第一者人壽和傷殘保險的高收入者，法律應允許醫生和醫療機構在對他們的損失進行賠償時扣除這些人從保險公司得到的在醫生和醫療機構第三者醫療責任險承保上限以上的第一者保險金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財產從低收入者轉向高收入者的現象。希望我國將來在制定醫療事故處理法時嚴肅考慮這一建議。

保險公司經營成平的很大一部分是推銷保險業務。對醫療責任險而言，是否有強制醫療責任險將直接影響保險公司的經營成平。強制醫療責任險將會大大降低保險公司的經營成本。但是除深圳外，我國大部分地區還未對醫生和醫務人員實行強制執業風險保險。高的經營成本必須通過醫療責任險保費來反映。如果高的保費大大超出低風險醫生的期待損失時，低風險醫生會不愿購買醫療責任險。這將會導致逆向選擇問題的出現。再加上高風險醫生或醫療機構更愿意購買醫療責任險，這將進一步加劇逆向選擇問題。據何雪峰和沈保報道，廣州不會對醫院作出硬性購買醫療責任險的規定。南京的大多數醫院也不愿購買醫療責任險。［53］顯然，從社會角度考慮，實行強制醫療責任保險將增大社會福利。

2000年初，中國人民保險公司率先在全國范圍內推出醫療責任保險。跟著，平安保險公司和太平洋保險公司也陸續推出了此險種。在《條例》和《規定》出臺后，人民保險公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫療責任險的實行仍然舉步維艱。本文的分析認為醫療事故糾紛的增加必然使大數法則產生作用從而有可能降低醫療責任險保費和增加保險公司利潤的看法是過于簡單化的。現實要求我們使醫療事故的法律，行政法規和規章的責任規則和賠償規則更有利于限制逆向選擇和道德危機現象。也只有這樣，我們才能建立一個有效的醫療責任保險市場。

如果我們不分析醫療事故法律處理的財富分配影響，那么對醫療事故法律改革對保險市場的討論將是不完全的。擴展醫療事故的侵權責任和增加對受害病人的賠償額原本是為了保護病人的權利。可是法律和法規的不完善及保費的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫療服務。還有，醫療事故對高收入者的賠償遠高于對低收入者的賠償，但是醫生對各種病人的反映了保費的收費是一樣的。這就會出現財富從低收人者轉向高收入者的不符合分配正義的現象。[54]顯然，我國醫療事故的法律和法規還有待進一步的完善。法學者再也不能不重視法律對社會資源的配置性影響和對社會財富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會功能更大一些。

三、結尾

本文從我國醫療事故的法律處理的改革討論了侵權法的發展趨向。文章也在適當的地方比較分析了我國醫療事故處理的法律和英美法系國家法律相同和不一致的地方。在詳細地討論了我國醫療事故法律改革對侵權責任的擴展及對醫療事故受害者增加賠償額后，文章進一步分析了在醫療事故中侵權責任的擴展和賠償金額的增加通過對逆向選擇和道德危機問題的作用而對醫療責任保險市場產生的影響。作者認為，只有醫療事故處理的行政法規和法律的責任規則和賠償規則更有利于限制逆向選擇和道德危機現象，我們才能建立一個有效的醫療責任保險市場。文章也對醫療事故法律處理的進一步完善提出了適當的建議。

注釋：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日報》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見注7，第183頁。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國醫療事故引發法律大戰》，《長江日報》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛國，《中華工商時報》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見注44，第1543頁。

［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁。

［51］有關免賠額和共同保險，請參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。

［52］Priest，見注44，1546-48頁。