工傷保險基金先行支付制度存在的問題
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摘要：2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》第四十一條、第四十二條確立了工傷保險基金先行支付制度，旨在使工傷勞動者的工傷保險待遇及醫療費用得到及時、有效的支付。《社會保險基金先行支付暫行辦法》，對工傷保險基金先行支付制度進行了細化和完善，但由于《暫行辦法》條文本身存在缺陷，包括社會保險經辦機構的法律地位定位不清、救濟途徑仍顯不足、申請主體代表對象存疑、工傷“事故”定位存疑等多方面的問題，導致施行先行支付制度面臨工傷救助難及時、基金安全存隱患等諸多現實挑戰。正所謂“參天之木，必有其根。懷山之水，必有其源”，本文通過分析工傷保險基金先行支付制度所存問題，以期促進該制度完善，從而更好保障工傷勞動者的合法權益。
關鍵詞：工傷保險基金；先行支付；問題
一、工傷保險基金先行支付制度的內涵及所含要素
工傷保險基金先行支付制度這一概念首次出現于2010年10月28日通過的《中華人民共和國社會保險法》（以下稱《社會保險法》），其直接淵源為《社會保險法》第四十一條和第四十二條。為了規范社會保險基金先行支付管理，人力資源和社會保障部于2011年6月29日通過了《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下稱《暫行辦法》），對工傷保險基金先行支付制度進行了細化和完善。然而，無論是《社會保險法》還是《暫行辦法》均未對先行支付這一概念做出具體解釋和說明，不利于對工傷保險基金先行支付制度進行充分探析。
因此，筆者認為有必要厘清工傷保險基金先行支付制度的內涵及其所含要素。根據《社會保險法》和《暫行辦法》的規定可知，工傷保險基金先行支付制度的出臺，其目的是為了更好的保障工傷職工的合法權益。一旦出現職工身負工傷而用人單位或第三人（或無法確定第三人）應付且未付工傷保險待遇時，通過工傷職工及其近親屬的申請，社會保險經辦機構即應從工傷保險基金中對其先行支付，且《社會保險法》和《暫行辦法》規定了社會保險經辦機構對應支付而未支付者擁有追償權。顯然，社會保險經辦機構為工傷保險基金先行支付的支付方和追索方，工傷職工或其近親屬為工傷保險基金先行支付的申請方，未依法繳納工傷保險費的用人單位或對職工造成工傷的第三人為支付工傷保險待遇的主要義務方和被追索方。因此，工傷保險基金先行支付實屬于墊付性支付，且包含相應的追償關系。根據筆者上文針對該制度的內涵分析可知，其基本要素主要包含以下幾項：
1.先行支付的申請主體為工傷職工或其近親屬；
2.先行支付的支付主體為社會保險經辦機構；
3.先行支付的支付前提為未依法繳納保險費的用人單位或對職工造成工傷的第三人應支付而未支付；
4.申請先行支付的職工已被認定為工傷；
5.社會保險經辦機構在先行支付后有權向應支付而未支付者追償。
距《暫行辦法》出臺已4年有余，本被社會各界寄予厚望，應充分發揮其保障工傷職工合法權益的工傷保險基金先行支付制度卻在實施過程中遭遇“落地不暢”的窘境，甚至被稱作“僵尸條文”。2012年的“袁群彥訴烏魯木齊市社保局案”和2013年的“王棟梁訴忠縣醫保局案”無疑是近年各地“工傷先行支付第一案”的縮影，反映了該制度“落地難”的困境。筆者認為，該困境的出現乃多方緣由共同造成：《暫行辦法》條文本身存在缺陷以及因條文不完備而導致制度的實務操作面臨諸多挑戰，為工傷保險基金先行支付制度存在問題的主要原因。
（一）《暫行辦法》條文本身存在缺陷
1.社會保險經辦機構的法律地位定位不清《暫行辦法》第十二條、第十三條規定了社會保險經辦機構在按規定先行支付了工傷醫療費用后，社會保險經辦機構有權向第三人或用人單位追償。第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產，以拍賣所得償還所欠數額[社會保險基金先行支付暫行辦法[J].中華人民共和國國務院公報2012年07期.]。由條文內容可知，這兩項條款實則體現了社會保險經辦機構的民事主體地位。然而，根據《暫行辦法》第十七條的規定，社會保險經辦機構作為被申請行政復議或被提起行政訴訟的對象卻顯示出其行政主體地位。如此轉變法律地位，對于工傷保險基金先行支付制度的順利實施實為不利。
2.救濟途徑仍顯不足《暫行辦法》在保障了社會保險經辦機構追償制度的同時，通過第十七條針對用人單位對社會保險經辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服，以及個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服等情況給予了救濟途徑，即規定其可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。然而，對于因第三人侵權造成的職工工傷，社會保險經辦機構按規定先行支付繼而追償時，《暫行辦法》并未針對第三人不服社會保險經辦機構作出的先行支付追償決定設置相應的救濟途徑。且對于用人單位不服社會保險經辦機構作出先行支付的決定這類情況，《暫行辦法》也并未作出相應救濟規定。
3.申請主體代表對象存疑由《暫行辦法》第六條可知，工傷保險基金先行支付的申請人為職工或者其近親屬。《社會保險法》規定的“參保”對象和《工傷保險條例》第一條所規定的保障對象也均為“職工”。然而我國《勞動法》、《勞動合同法》的第一條均指出立法目的是為保護勞動者的合法權益，有關工傷保險規定中所指向的也為“勞動者”。筆者認為，“職工”與“勞動者”所代表的對象是否屬于同一范圍這一問題若不解決勢必將給工傷保險基金先行支付的實務操作帶來困擾，也不利于維護法律的權威性、嚴肅性。
4.工傷“事故”定位存疑《社會保險法》第四十一條指出，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。由此條款可知，職工發生工傷事故是用人單位支付工傷保險待遇的前提。眾所周知，事故多指無法預估、出乎人們意料的事件，強調其突發性。然而對于職業病這種非突發性的慢性病而言[廖晨歌.關于我國農民工職業病維權困境的思考——從“開胸驗肺”事件談起[J].南京醫科大學學報,2009.]，能否歸于《暫行辦法》中的“事故”范圍則有待討論。根據《工傷保險條例》第一條可知，其將遭受事故傷害或患職業病的職工均納入法律保障范圍，這是否表明職業病與工傷事故在法律概念上乃并列關系？倘若工傷事故與職業病并非包含關系，那么職業病患者一旦病發，其合法權益該如何保障？與受工傷事故傷害的職工相比又是否顯失公平？
（二）實務操作面臨諸多挑戰
1.工傷救助難及時根據筆者上文對先行支付制度所含要素分析可知，職工被認定為工傷乃申請工傷保險基金先行支付的前置條件。而《工傷保險條例》第十八條第二款指出，提出工傷認定申請應當提交與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料[牛春霞.我國失地農民社會保障問題研究[D].北京:首都經濟貿易大學,2009.]。可見，確認受傷勞動者與用人單位之間的勞動關系乃認定工傷的前提。可現實生活中存在大量非法用工的情形，用人單位根本不會與勞動者明確其勞動關系，一旦出事，為得到工傷保險待遇，勞動者只能走法律救濟途徑以確認其勞動關系。而勞動爭議處理通常要經過“一調、一裁、兩審”，倘若對裁判結果不服還需進行行政訴訟或行政復議。且不論工傷認定程序的冗長與復雜，單就勞動關系確認這一項而言，一套程序走下來，就需耗費勞動者大量的時間、精力，更何況工傷醫療費用的支出具有緊迫性，程序耗時將很可能貽誤受傷職工的最佳治療時間，那么又何談實現及時有效保障工傷職工合法權益這一立法目的？
2.基金安全存隱患當前，我國工傷保險基金運營遵循“以支定收，收支平衡”的原則，實行現收現付制[楊程.工傷保險基金先行支付法律制度研究[D].遼寧:遼寧大學,2014.]。此種運營模式下，基金收入主要來源于根據往年數據估算出的工傷保險基金未來年度繳費率所征的費用，主要包括用人單位繳納的工傷保險費、利息收入、滯納金、罰款等[徐智華、鄧娜.論工傷保險基金先行支付制度的缺陷與完善[J].湖北社會科學,2015.]。根據以支定收的原則，工傷保險基金年末基本收支相抵，“一般不預留大量資金。”[張榮芳.社會保險法學[M].武漢:武漢大學出版社,2012.]《中國人力資源和社會保障事業統計公報》的統計數據顯示，我國2011年至2014年工傷保險基金收入分別為466億元、527億元、615億元和695億元，支出分別為286億元、406億元、482億元和560億元。
由數據可知，雖工傷保險基金收入呈穩步上升趨勢，收支大約相抵且略有結余，但收入與支出比卻幾近逐年下降。這說明自2011年實行工傷保險基金先行支付制度后，基金收入與支出已逐漸呈平衡之態，但未依法繳納工傷保險費的用人單位仍大量存在，這就極易使工傷保險基金支出大于收入，使工傷保險基金面臨安全隱患。另一方面，雖《社會保險法》和《暫行辦法》均規定了社會保險經辦機構對應支付而未支付者擁有追償權，但《社會保險法》對此僅進行了概括性規定，且從《暫行辦法》第十二條、第十三條來看，《暫行辦法》對社會保險經辦機構的追償也僅規定了向第三人提起訴訟、責令用人單位償還等缺乏切實強制力的方式，顯然不利于工傷保險基金利益的返還。而在實際案例中，無論是2012年的“袁群彥訴烏魯木齊市社保局案”還是2013年的“王棟梁訴忠縣醫保局案”，兩地社會保險經辦機構拒絕予以先行支付的抗辯理由均包括原告所屬公司已無財產可執行，若工傷保險基金先行支付，社會保險經辦機構必將面臨無法追償的困境。由于追償成功率低、難度大、風險高，經辦機構一旦開了先行支付的先河，長此以往，工傷保險基金收不抵支將是必然，這確實也給經辦人員出了一道難題。
綜上，在工傷保險基金追償機制不健全，基金利益索回難度大，同時基金支出費用逐年增加的情況下，兩者共同造成了工傷保險基金安全隱患問題。倘若不對此加以解決，勢必影響工傷保險基金先行支付制度的正常運行，不利于保障工傷職工的合法權益。
三、結語
工傷保險基金先行支付制度自《社會保險法》出臺便備受矚目，《社會保險基金先行支付暫行辦法》的細化和完善更是讓社會各界對該制度寄予厚望。筆者認為，一是該制度在邏輯上包含支付和追償兩部分，這“一去一回”體現了社會保險基金制度上的突破；二是工傷勞動者是社會中的弱勢群體，工傷保險基金先行支付制度的確立無疑將為其及時得到醫療救助帶來福音。然而，先行支付乃初次立法，法律條文本身仍存在諸多缺陷，導致該制度面臨推行緩慢，實施遭遇“落地難”等困境。筆者通過查閱相關資料、數據、案例以對工傷保險基金先行支付制度所存問題進行分析，希望能有助于該制度的進一步完善，真正實現《社會保險法》對工傷勞動者傾斜保護的初衷。
注釋
①社會保險基金先行支付暫行辦法[J].中華人民共和國國務院公報2012年07期.
②廖晨歌.關于我國農民工職業病維權困境的思考——從“開胸驗肺”事件談起[J].南京醫科大學學報,2009.
③牛春霞.我國失地農民社會保障問題研究[D].北京:首都經濟貿易大學,2009.
④楊程.工傷保險基金先行支付法律制度研究[D].遼寧:遼寧大學,2014.
⑤徐智華、鄧娜.論工傷保險基金先行支付制度的缺陷與完善[J].湖北社會科學,2015.
⑥張榮芳.社會保險法學[M].武漢:武漢大學出版社,2012.(作者單位：中南大學
作者：吳青
