醫(yī)學(xué)急性彌漫性血管內(nèi)凝血救治

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      醫(yī)學(xué)急性彌漫性血管內(nèi)凝血救治

      【摘要】目的分析急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期臨床診斷和處理方法,降低DIC的死亡率。方法對(duì)我院20年間收治的10例產(chǎn)科急性DIC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。寫(xiě)作醫(yī)學(xué)論文結(jié)果本組10例均應(yīng)用肝素給予抗凝治療。剖宮產(chǎn)4例,子宮切除4例;治愈9例,死亡1例。結(jié)論產(chǎn)科出現(xiàn)血管內(nèi)凝血,應(yīng)在10min內(nèi)使用足量肝素,防止DIC進(jìn)一步發(fā)展致產(chǎn)婦死亡。

      【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科急診;彌漫性血管內(nèi)凝血;早期確診與救治

      產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)(多種凝血因子及纖維蛋白原明顯增加),羊水中含大量促凝血物可激活外源性凝血系統(tǒng),在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓,消耗大量凝血因子及纖維蛋白原,致使DIC發(fā)生。發(fā)病急,病情兇險(xiǎn),死亡率高,及早診斷可提高治愈率[1]。本文對(duì)我院收治的10例產(chǎn)科DIC病例進(jìn)行回顧性分析,并就其診斷與治療進(jìn)行討論。

      1臨床資料

      1.1一般資料我院1988年12月~2007年10月共收治10例產(chǎn)科DIC患者。年齡在22~35歲,經(jīng)產(chǎn)婦2例,孕齡37~42周,2例在院外生產(chǎn),產(chǎn)后大出血,4例發(fā)生在產(chǎn)前。

      1.2誘發(fā)因素羊水栓塞2例,妊高征合并胎盤(pán)早剝3例,單純胎盤(pán)早剝1例,妊娠合并肝病2例。

      1.3臨床表現(xiàn)10例中均有不同程度的多器官的出血,并且有陰道持續(xù)出血不止,5例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不凝,出血量最多達(dá)4000ml,平均出血量2000ml。表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道出血2例,合并血尿手術(shù)切口出血1例,表現(xiàn)為單純切口出血1例,出血性休克4例中,其程度與出血量不成比例,腎衰竭1例。2例在院外生產(chǎn)的,產(chǎn)后大出血就診過(guò)晚,因多器官功能衰竭死亡1例。

      1.4實(shí)驗(yàn)室檢查9例凝血酶原時(shí)間均異常,見(jiàn)表1。

      1.5治療措施除按一般抗休克,吸氧、補(bǔ)液及靜脈滴注右旋糖酐、輸血等,去除病因,切斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)的來(lái)源,及早應(yīng)用肝素,在肝素化的基礎(chǔ)上大量輸新鮮血,補(bǔ)充凝血因子,補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,纖溶亢進(jìn)期用纖溶抑制劑等治療,對(duì)治療出血表1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(略)不止無(wú)效者,及時(shí)果斷切除子宮。

      1.6療效本組10例病例均使用肝素抗凝治療,切除子宮4例,治愈9例,治愈率90%,死亡1例。

      2討論

      2.1DIC的臨床特點(diǎn)視DIC的臨床表現(xiàn)和易誘發(fā)DIC疾病,如羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、重度妊高征、產(chǎn)后出血、死胎、重癥肝炎合并妊娠等,在分娩過(guò)程中出現(xiàn)大出血、出血不凝、休克、栓塞等四種臨床表現(xiàn)符合一種以上者就可診斷,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,可明確診斷。中華血液學(xué)會(huì)提出DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(修正案的實(shí)驗(yàn)室檢查),有下列3項(xiàng):(1)血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降;(2)纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降,或>4.0/L;(3)凝血酶原時(shí)間(PL)縮短或延長(zhǎng)3s以上,或動(dòng)態(tài)變化,或激活的部分凝血活酶時(shí)間縮短,或纖溶酶原減低[2]。

      2.2終止妊娠及時(shí)去除誘因,切斷除凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán),阻止DIC的發(fā)展,要盡快采取措施終止妊娠。本組10例中有5例在抗休克、輸血等綜合治療同時(shí)切除子宮,搶救成功。

      2.3肝素的使用合理使用肝素防止血小板和各種凝血因子的繼續(xù)消耗,使血小板和凝血因子的含量恢復(fù)正常。從而改善微循環(huán)功能,使凝血機(jī)制恢復(fù)正常的止血功能。產(chǎn)科DIC是否使用肝素原則上應(yīng)根據(jù)誘發(fā)疾病和DIC的發(fā)展階段來(lái)決定,但在臨床中很難見(jiàn)到典型的高凝期。發(fā)生DIC病情變化極快,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,在癥狀出現(xiàn)后10min內(nèi)盡快使用足量肝素,療效最好,這是搶救DIC和羊水栓塞的成功經(jīng)驗(yàn)[3]。羊水栓塞一旦確診,應(yīng)盡快使用足量肝素,妊高征用肝素要慎重,特別平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)最好不用。肝素在DIC早期使用為宜,若DIC已進(jìn)入晚期,以繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要表現(xiàn)時(shí),則不宜單用肝素治療,應(yīng)與抗纖溶藥物同用,才能阻止DIC的發(fā)展。

      2.4凝血因子的補(bǔ)充患者在發(fā)生DIC時(shí)。凝血因子大量消耗,及時(shí)補(bǔ)充凝血因子是不可缺少的環(huán)節(jié)。在使用肝素的同時(shí),輸入新鮮血、纖維蛋白原,血小板懸液能夠取得滿意的療效,本組9例全部輸新鮮血,其中6例輸新血漿、纖維蛋白,3例輸血小板懸液。改善微循環(huán),降低血小板黏附和凝集,阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展。

      2.5纖溶抑制劑的應(yīng)用目的是防止和去除微循環(huán)的纖微蛋白栓塞,改善微循環(huán),保護(hù)臟器功能。但纖維亢進(jìn),可使血漿因子進(jìn)一步減少,加重出血。

      3預(yù)防

      建立高危門(mén)診,對(duì)妊高征在產(chǎn)前做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。重視羊水栓塞的預(yù)防,及時(shí)治療產(chǎn)科各種并發(fā)癥或及時(shí)終止妊娠。

      【參考文獻(xiàn)】

      1梁寶琳,洪淡華.產(chǎn)科急性DIC診斷與處理.中華婦產(chǎn)科雜志,1992,29(3):147.

      2首屆中華血液學(xué)會(huì).全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)凝血疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志,1987,8(3):183.

      3曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,815.

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