醫學生臨床循證思維構建

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1臨床問題的類型

1．1一般性問題主要由EBM初學實踐者提出，除了具備基礎醫學知識外，往往需要有關人文科學、社會、心理學等學科的知識。

1．1．1涉及患者的一般知識性問題如性別、年齡、職業、收入、教育程度等等。

1.1.2涉及到所患疾病的基本問題如患者發病的誘因，發病的時間，發病的地點，存在的臨床癥狀，疾病發作時的表現，主要的臨床表現，做過何種治療，治療的程度，當前的用藥等等。

1．2特殊的臨床問題這是臨床醫生對患者的診治過程中，在充分掌握了患者病史、臨床體征、有關檢查資料后，通過臨床綜合分析，從專業的角度出發所找到的問題。

1.2．1患者存在的特殊問題這些問題不解決勢必會影響到對病人的正確臨床處理。如乳腺癌患者，對側乳房也檢測到有結節，那么，對于這個患者，提出”結節是良性還是惡性”就是一個十分重要的臨床問題，不能確定其性質，就不能做出對對側乳房進行保留或者切除的治療方案。

1.2．2干預如何進行相應干預，往往涉及到病因、誘因、危險因素的暴露干預、診治、預后、病人的依從和理解等等。

1．2．3干預措施的選擇干預措施也有很多種，每一種措施都有其利弊，這就存在比較抉擇的問題了。例如對于乳腺癌患者，手術方式采取根治術、改良根治術還是保乳術，化療的次數和藥物，靶向治療和內分泌治療用藥，放療的量和照射范圍等等。根據病情具體分析，將各種治療措施利弊詳細羅列比較+達到解決關鍵問題的目的，同時還要考慮到患者的經濟能力，與患者以及家屬充分溝通后進行決策。

1．2．4干預后的結局問題應該是EBM實踐者追求最佳結局所感興趣的問題。結局可以是癥狀改善、病情得到控制、徹底治愈，或者是生存率、死亡率的比例。以上四個環節是一個有機體，作為EBM實踐者在發現臨床問題的時候，一定要牢牢掌握住。

1．3患者所關心的問題應該結合患者的具體情況提出問題。例如同一疾病不同年齡段的患者所關心的問題是不同的。以乳腺癌為例，不同年齡段患者關心的治療結局不一樣。70歲以上的患者最關心癌癥治愈和轉移的可能性，50歲以下的關心治療對形體的影響和對其性功能的影響，有陽性家族史的最關心的是該病是否有遺傳性。所以，我們要針對不要患者的不同情況提出臨床需要解決的問題。

2提出臨床問題的形式和方法

2.1提出臨床問題的形式

2．1．1一般性臨床問題

與患者或者患者疾病有關的問題，通常由詢問病史和體格檢查就可以得到。應該包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。起病的情況及患病的時間，主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。本次發病的有關病因(如感染)或誘因(如氣候變化、環境改變等)，患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現新的癥狀或其他癥狀。本次就診前作過什么檢查?結果如何?診斷什么病?作何治療?療效如何?就診前或人院前的一般精神狀況，既往的健康狀況和曾經患過的疾病，尤其與現病史有密切關系的疾病。有無遺傳性疾病?

2．1．2特殊性的臨床問題

在臨床實踐中，患者與醫生均會在診斷、病因、治療、預后、預防等各個方而提出許多需要解決的臨床問題。本次求診需要解決的問題以及隨著病情變化產生的新問題。醫生或者醫學生可以對患者的每一項體征或者癥狀提}H問題。診斷方面的問題。對于初學者，在診斷方面常常提的問題是某個體征、癥狀或某項實驗室和輔助檢查對于該疾病的診斷效率，即是提m有關診斷試驗的敏感度、特異度等等問題，而對于有多年臨床工作經驗的醫生常常提出的問題是某項檢查對于鑒別診斷方面的意義，并考慮其正確性、可靠性、可接受性、費用、安全性等，進一步找出最適合患者的檢查方法。治療方面。如何選擇利大于弊的治療方案?目前的常規療法及其對該患者有效性?有何不良反應?有無替代療法?何種療法更適合患者?對患者的生存質量、預后影響?效果與成本的性價比如何?患者的接受性?醫生應結合患者病情提出建議，并在征求患者及家屬的意見基礎上做出治療決策。病因方面。如何識別疾病的原因、誘因和危險因素?發病機制?遺傳因素?預后方面。病情病程的發展，可能的并發癥，癥狀改善、病情控制、治愈等等。

2.2提出臨床問題的方法

在臨床實踐中遇到難題并解決能力不足時，就要先抓好關鍵問題，針對問題去查閱文獻，進行文獻評價，選擇最佳證據，解決患者的問題。在查找臨床問題的方法卜，要注意涉及到的問題：①一定是與患者的診治最相關的。②一定對患者康復、提高生存質量最有密切關系的。③一定與實踐EBM提高醫療水平最相關。④一定是臨床上最感興趣最有用的實踐⑤EBM中最為常見。

2．3針對病人實際情況提出問題

上述兩種類型的問題，對于學生來說前一類一般性問題可能會多一些，對于有經驗的臨床醫生則側重于后一類問題。有些問題不需要查驗資料就可以解答，但就教學而言，有必要提出．讓學生了解如何針對病人實際情況提出可回答問題。教育處方(educationalprescription)141，也就是提出患者急需解決的臨床問題，以便進一步尋找答案。書寫教育處方，提出的問題必須是可回答的，而且是十分具體的落實到某一項治療措施，必須包含對象(某種疾病、癥狀、患者)、需要比較的治療手段，這樣檢索出來的結果，才能對臨床決策有所幫助。如，針對一個III期乳腺癌患者，就手術方案，提出的問題”采取完全根治術還是改良根治術，對于減少并發癥、縮短住院時間、降低死亡率、減少對側乳房患病率等方面哪一種方法更勝一籌”，以”完全根治術”、”改良根治術”分別作為關鍵詞，制定檢索策略檢索文獻，尋找答案。

3嚴格評價文獻

將收集到的文獻，從證據的真實性、重要性、實用性做出具體的評價，得出確切的結論。采用Harden等[51的方法，從以下6個方面評價醫學教育證據：①質量(Quality)：證據好不好?②實用性(Utility)：教學方法或干預措施移植到其他情景時是否仍然實用?③范圍(Extent)：證據所涉及的范圍，來自某個或某幾個研究，還是大量的研究?⑧強度(Strength)：證據是否有力?⑤指標(Target)：結局指標是什么?測量的是什么?⑥情景(Setting)：證據來自什么階段的教育，什么專業，性別和年齡分布怎樣，地域和文化背景如何?對文獻評價后，將會產生不同結果：①對患者有害的干預證據，堅決不用②質量不高的文獻，棄之③質量可靠但對于患者無益的，也棄之④研究的結果尚難定論，當為參考或者有待進一步研究和探討⑤屬于最佳證據的，結合患者的具體臨床問題，指導臨床決策，解決患者的問題。收集到的文獻，還可以做系統評價(svstematicreview，SR)和meta分析(meta—analysis)，評價結論更為可靠。

4應用最佳證據指導臨床決策

在這個階段中，臨床教師是EBM實施的主體，醫學生作為見習者全程參與臨床實踐過程。同時還可以結合臨床治療結果，理論聯系實際，加深對疾病發生、發展、轉歸的理解。注意將最佳證據用于對患者做相關決策的時候，一定遵循個體化原則，還有涉及到病患接受診治決策的價值取向和具體的醫療環境和條件，三者統一，才可能使得最佳決策得以實施。在具體的臨床教學中，臨床教師在學生收集資料和方式方法等方面提供更多的幫助與指導，扮演”導航員”的角色，通過設計有針對性的病案資料，科學引導學生討論、分析、思考，自己形成診斷，綜合檢索到的各方面的文獻，嘗試建立起最佳治療方案。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治的一門學問，采用科學的標準，進行嚴格的分析評價，是實用于具體臨床實踐的當代科學證據，其重要性還在于隨著科學證據的進步和完善而不斷更新，它還充分體現以人為本的原則，患者在接受臨床診治的過程中，可以參與決策，充分體現自己的價值取向和愿望，有助于構建良好的醫患和諧互相依從關系。傳統的臨床醫學，強調個人臨床經驗，因此，傳統的臨床教學認為學生學到的技能加上臨床經驗的積累就是臨床實踐的基礎，循證醫學則認為學習知識同然重要，但掌握科學的方法更為關鍵。現代醫學要求臨床醫生不僅要具有扎實的基本功，善于總結和不斷豐富自己的f臨床經驗，而且還應該不斷學習和掌握循證醫學及其進展，掌握快速高效攝取醫學信息和正確評價證據的方法和手段。因此，在臨床教學中，要注意培養醫學生的循證醫學意識，提高使用醫學文獻、解決I臨床問題的能力，將醫學研究結果用于臨床，為病人提供最佳醫療服務，同時也為日后的臨床科研工作積累選題，力爭使得自己的研究結果，能為臨床實踐提供貨真價實的證據。